Formulaire de déclaration de situation dangereuse - FiQ

Formulaire de déclaration de situation dangereuse
Identification de la déclarante
Cette section est réservée à l’identification de la salariée déclarante afin de faciliter l’obtention d’un
complément d’information dans l’éventualité où cela s’avèrerait nécessaire. Cependant, puisque l’objectif
premier est de déclarer une situation dangereuse afin de prévenir un incident de violence, l’identification
de la déclarante n’est pas obligatoire.
Nom et Prénom : __________________________________________________
Titre d’emploi : ____________________________________________________
Département ou unité de travail habituel : _______________________________
Poste téléphonique : _______________________________________________
Signature de la déclarante
Date
Identification de la situation dangereuse ou à risque
Date de la déclaration : _____________________________________________
Description de la situation dangereuse ou à risque :_______________________
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Lieu où cette situation dangereuse ou à risque peut être observée : __________
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Depuis quand cette situation dangereuse ou à risque existe-t-elle? ___________
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Un évènement accidentel est-il à l’origine de cette déclaration? Dans l'affirmative,
veuillez indiquer la date de cet évènement : _____________________________
Suggestions quant aux mesures correctives à apporter : ___________________
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Signature de la représentante syndicale ayant reçu la déclaration
Date
Nom du représentant de l’employeur ayant reçu la déclaration
Date de remise
à l’employeur
Réponse de l’employeur
Constatations ou observations du représentant de l’employeur : _____________
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Suggestions émises par le comité paritaire SST de l’établissement pour corriger
la situation dangereuse déclarée :_____________________________________
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Mesures correctives appliquées, le cas échéant : _________________________
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Signature du représentant de l’employeur
Date
Suivi
Suivi effectué par l’employeur : _______________________________________
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