Protocole - Resclin-Champagne-Ardenne

Champagne-Ardenne
ÉVALUATION DE L’INFORMATION
ET DE L'APPLICATION DES
PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES
POUR LES PATIENTS PORTEURS DE
BMR
Protocole
« EVALIT Resclin-2008 »
Mai – Juin 2008
Groupe de travail
S Boukhris
M Blassiau
V Bussy-Malgrange
C Lafaurie
JC Réveil
V Stoeckel
Informatique :
M Jebabli
Avril 2008

SOMMAIRE
PAGE
CONTEXTE 3
OBJECTIFS 3
MOYENS 4
PROTOCOLE D'EVALUATION 4
GUIDE DE L’ENQUETEUR 6
ANNEXES
ANNEXE 1 : REFERENTIEL :
SOMMAIRE 10
Mesures pour prévenir la transmission des bactéries multirésistantes 11
INFORMATION 13
INFORMATION AU PATIENT ET AUX VISITEURS 14
SIGNALISATION 15
EXEMPLES DE MESSAGES TYPE
Information au médecin traitant 17
Information au médecin du service ou de l’établissement receveur 18
Information pour les soignants à domicile ou sur les lieux de vie 19
Information à l’usage des ambulanciers et des brancardiers 20
Retro information 21
ANNEXE 2 : FICHE DE RECUEIL DE DONNEES 22
ANNEXE 3 : CODES DES DISCIPLINES ET DES SPECIALITES DES SERVICES 24
RESCLIN/BMR/Protocole évaluation/Isolement technique/Information – avril mai juin 2008 2

CONTEXTE
L’évaluation de l’information du patient et de l'application des précautions complémentaires
(isolement technique) concernant les patients porteurs de bactéries Multi-Résistantes (BMR)
aux Antibiotiques s’inscrit dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles et des
actions du Resclin-Champagne-Ardenne destinées à la maîtrise de la diffusion des BMR.
Le réservoir de BMR est le plus souvent le patient, mais également le personnel médical ou
paramédical, les visiteurs. L’environnement immédiat du patient a été également mis en
cause dans de nombreux travaux.
La transmission au patient est le plus souvent croisée par l’intermédiaire :
- du personnel (le plus fréquent). essentiellement par manuportage
- de l’environnement contaminé
- du matériel médico-chirurgical contaminé (plus rarement)
Elle peut être directe de patient à patient.
Le risque de diffusion auprès d’autres personnes ou de l’environnement existe dès
l’introduction du germe dans l’unité.
L’épidémie d’entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) qui sévit actuellement dans
quelques établissements de Champagne-Ardenne est une situation de crise à laquelle les
établissements peuvent être brutalement confrontés et à laquelle ils doivent se préparer en
amont afin d’assurer la sécurité des patients. Or, les rapports des observations sur sites
effectuées par les professionnels du Resclin, à l’appel des établissements confrontés à
l’épidémie, indiquent tous la nécessité pour les établissements de centrer les efforts sur la
mise en pratique effective des précautions standard et des précautions complémentaires
contact.
Les moyens de prévention de la diffusion des BMR ont été largement décrits et font l’objet de
recommandations nationales et internationales. Ils comprennent d’une part l’information du
patient ou de ses proches, dans le respect de la confidentialité, et d’autre part l’application
des précautions particulières permettant de compléter les précautions standard. Des actions
de communication sont également essentielles. Elles portent sur la signalétique et sur la
transmission d’information entre soignants au cours du ou des séjours hospitaliers mais
également après tout séjour hospitalier.
Le 26 février 2008, lors d’une réunion consacrée à la maîtrise de la diffusion des ERG, le
Resclin a fourni un guide aux EOHH et présidents de Clin de la région (plan Resclin ERG-
2008) pour les aider à planifier leurs actions de prévention et de gestion d’une éventuelle
crise.
Les difficultés pour obtenir les informations concernant la qualité de la transmission de
l’information entre soignants lors des transferts du patient ou lors de son retour sur son lieu
de vie nous ont poussé depuis 2007 à limiter l’évaluation à trois domaines :
- Domaine I : information du service au moment du diagnostic biologique
- Domaine II : information du patient et des visites, moyens utilisés par les professionnels
- Domaine III : application des mesures d’isolement et des précautions complémentaires.
L’analyse des questionnaires de l’enquête menée en 2007 nous a incité à apporter quelques
modifications mineures dans la présentation des items dans le protocole 2008, sans modifier
le fond.
OBJECTIFS
Evaluer les écarts entre le référentiel et la pratique pour les trois domaines évalués ainsi que
l’utilisation d’outils disponibles et proposer des actions d’amélioration (formations, outils).
RESCLIN/BMR/Protocole évaluation/Isolement technique/Information – avril mai juin 2008 3

MOYENS
Un questionnaire d’évaluation et son guide ont été établis sur la base des recommandations
en vigueur.
L’étude est coordonnée, au sein de chaque établissement, par un investigateur principal.
L’évaluation est réalisée par un évaluateur externe au service concerné (correspondant en
hygiène, infirmière en hygiène, praticien en hygiène ou autre…).
L’évaluateur externe est formé à l’audit. En cas de besoin il peut demander conseil auprès
de la coordination du Resclin-Champagne-Ardenne.
L’investigateur peut être aidé par un groupe de travail pluri-professionnel concerné par le
sujet qui interviendra notamment, à la réception des résultats donnés par le Resclin-
Champagne-Ardenne, dans la recherche des causes et des propositions d’amélioration.
Documents joints :
- Protocole d’évaluation
- Guide de l’enquêteur (outil d'aide au remplissage des fiches de recueil)
- Référentiel utilisé – exemples de lettres type
- Plan Resclin ERG-2008
Documents en annexe
- Fiche de recueil des données
- Codes disciplines – spécialités
PROTOCOLE D'ÉVALUATION
1- Champ d’application
L’évaluation comprend trois domaines (I à III) et six rubriques :
L’évaluation du domaine I est obligatoire, celle des domaines II et III est facultative, au choix
de l’investigateur.
Domaine I : évaluation obligatoire
- Rubrique A) Diagnostic, prescription médicale : Transmission de l’information au
moment du diagnostic par le laboratoire et prescription médicale d’isolement.
Domaine II :évaluation facultative
- Rubrique B) Information patient, famille, visites : modalités de l’information et moyens à
la disposition des équipes
Domaine III : évaluation facultative
- Rubrique C) Signalisation
- Rubrique D) Isolement géographique
- Rubrique E) Précautions particulières
- Rubrique F) Les sorties du patient
Les domaines évalués sont choisis une fois pour toute pour l’ensemble des inclusions d’un
même établissement.
Un établissement ayant plusieurs entités juridiques différentes peut individualiser chacune
de ces entités, sous réserve d’un nombre d’inclusions minimum de 20 (cf infra) par entité.
Dans ce cas, prévenir la coordination pour l’attribution d’un code spécifique pour chacune
de ces entités..
RESCLIN/BMR/Protocole évaluation/Isolement technique/Information – avril mai juin 2008 4

2 - Critères d’inclusion
- Tout nouveau patient, porteur de BMR (colonisé ou infecté) pour lequel une BMR a été
isolée au cours de la période de surveillance.
- Tout nouveau patient porteur de BMR (colonisé ou infecté) transféré dans le service.
Les inclusions sont prospectives et continues
Pour les établissements ayant un nombre de cas de BMR supérieur à 20 durant la période
d’évaluation, l’évaluation porte au minimum sur 20 cas consécutifs.
3 - Critères d’exclusion
- Patient non porteur de BMR
4 – Communication aux services d’hospitalisation :
Avant le début de la période d’évaluation, l’investigateur principal ou le président de Clin
informe tous les services d’hospitalisation de la mise en place de l’évaluation et de
l’intervention dans le service et de préférence auprès du patient, d’un évaluateur externe en
cas de présence d’un patient porteur de BMR.
5 - Modalités d’évaluation
Le recueil des données est réalisé, dans l’idéal, 48 à 72 heures après l’identification du
germe par le laboratoire, par l’évaluateur externe, sans utiliser d’intermédiaire.
Dès son arrivée dans le service, l’évaluateur signale sa présence aux soignants médecins et
non médecins afin de s’enquérir en particulier de l'état psychologique du patient avant de
rencontrer ce dernier.
La présence de l’évaluateur auprès des soignants et les questions qu’il doit leur poser pour
compléter le questionnaire complètent ou facilitent le rappel des mesures à prendre et de
leur intérêt.
la fiche de recueil des données est renseignée par l’évaluateur après observation directe,
recherche dans les dossiers médical et infirmier, questions au patient ou aux visiteurs,
questions aux soignants, selon les précisions indiquées dans la fiche de recueil.
Les réponses "Non" ou "Non applicable" (NA) sont complétées par des questions fermées.
Les fiches de recueil sont numérotées par ordre chronologique de l’étude.
6 - Calendrier
L’évaluation aura lieu du 1 er mai au 30 juin 2008.
Durant cette période, l’investigateur principal disposera d’une aide méthodologique auprès
du coordinateur du Resclin-Champagne-Ardenne.
Les fiches anonymisées seront adressées au Resclin-Champagne-Ardenne au plus tard le
31 juillet 2008.
7 - Confidentialité
Aucune donnée permettant l’identification du patient n’est transmise. Les coordonnateurs
s’engagent à traiter de façon confidentielle toutes les données.
Un numéro de code confidentiel est donné au président de Clin de chaque établissement
participant (Idem Code surveillance BMR CClin Est-2008).
8 - Saisie et exploitation des données
La saisie des données est effectuée par la coordination du Resclin-Champagne-Ardenne.
Les résultats globaux seront communiqués aux investigateurs au plus tard le 30 septembre
2008.
RESCLIN/BMR/Protocole évaluation/Isolement technique/Information – avril mai juin 2008 5

GUIDE DE L’ENQUÊTEUR
(OUTIL D’AIDE AU REMPLISSAGE DES FICHES)
Rappel :
L’établissement peut choisir, en fonction de ses priorités, d’évaluer le domaine I seul,
ou les associations des domaines I et II ou I et III ou I, II et III.
Le choix d’un domaine implique la nécessité d’en compléter toutes les rubriques et
tous les items
- domaine I (obligatoire) : rubrique A unique, items 5 à 7
- domaine II : rubrique B unique, items 8 à 11
- domaine III : rubriques C à F, items 12 à 25
Signification des codes :
1 = OUI : critère appliqué,
2 = NON : critère non appliqué.
3 = Ne sais pas = information non disponible : lorsque la donnée a été recherchée mais n’a
pas été obtenue.
4 = Non applicable (NA) : le critère ne peut être appliqué pour une raison indépendante de
la volonté des soignants ou de l’organisation interne à un service, ou il n’est pas appliqué
parce qu’il est impossible que ce besoin existe.
Données confidentielles (Elles ne sont pas transmises).
Nom Prénom : nécessaires pour la gestion de l’enquête par l’investigateur.
Service : Intitulé propre à l’établissement.
Renseignements administratifs (items 1 à 4)
1) Code établissement: attribué au début de l’étude (code BMR CClin-Est-2008).
2) N° de fiche : donné par l'investigateur
3) Discipline et Spécialité : (Annexe 3)
4) Date de l'évaluation : date d’initialisation de la fiche par l’enquêteur.
Domaine I : obligatoire
Rubrique A – diagnostic, prescription médicale : (items 5 à 7)
5) Type de prélèvement
Faire un choix entre dépistage ou diagnostic : se référer aux définitions du protocole de
surveillance des BMR
6) Contact du laboratoire avec l’équipe soignante
Rechercher précisément la date de réception de l’information dans le service par question
aux soignants ou (dossier de soins, dossier médical).
En l’absence, indiquez les modalités d’information de l’équipe : 6a : résultats écrits ; 6b :
information lors du transfert (fiche de liaison ou orale) ; 6c : par l’EOHH ; 6d : autre ; 6e : ne
sait pas.
7) Prescription médicale d’isolement technique
« La mise en œuvre des mesures d’isolement et leur interruption sont des prescriptions
médicales » (Recommandations CTIN)
Rechercher précisément la date de prescription.
RESCLIN/BMR/Protocole évaluation/Isolement technique/Information – avril mai juin 2008 6

Domaine II : facultatif
Rubrique B – information patient, famille, visites (items 8 à 10) et rétro information
(item 11)
8) Réponses obtenues de préférence auprès du patient. A défaut, auprès de l’équipe
Il est recommandé que l’évaluateur interroge lui même le patient, avec accord de l’équipe.
Dès son arrivée dans le service, l’évaluateur signale sa présence aux soignants médecins
et non médecins afin de s’enquérir en particulier de l'état psychologique du patient avant de
rencontrer ce dernier.
9) Le patient a été informé
exemple de formulation que l’enquêteur peut utiliser pour introduire ses questions au
patient : “ Je suis membre de l’équipe d’hygiène de l’hôpital et j’effectue un passage à titre
systématique dans les services. Savez vous ce que signifie l’étiquette bleue collée sur la
porte de votre chambre ? ou savez vous ce qu’est une BMR ? ou….. ”
Si la conversation s’engage entre l’évaluateur et le patient ou ses proches sur le sujet,
l’évaluateur peut utiliser le message d’information type proposé dans le référentiel ou se
servir des documents réalisés par le Resclin.
Si le patient est désorienté ou dans le coma, répondre NA et cocher l’item adapté.
10) Visiteurs informés de la nécessité d’effectuer un lavage ou une désinfection des
mains (l’information peut être obtenue auprès des visiteurs)
Si possible poser la question aux visiteurs ou au patient ; sinon, aux soignants. On pourra
rechercher l’information dans le dossier du patient.
Si aucune visite ne lui a été rendue, répondre NA.
11) Rétro information
Sert à informer un service ou un autre établissement de soins qu’il a adressé un patient
porteur de BMR sans l’avoir signalé.
« Un portage de BMR (dépistage ou infection) a été découvert chez un patient qui vous a
été récemment transféré d’un autre service. L’antériorité du portage est compatible avec
une acquisition dans le service qui vous a adressé le patient. La rétro information consiste à
le signaler au médecin de ce service afin de lui permettre d’envisager les risques potentiels
pour les patients ayant été hospitalisés avec ce patient et de noter ce portage dans le
dossier du patient. »
OUI : le patient était porteur d’une BMR non signalée lors du transfert ; ceci a entraîné une
retro-information (téléphone, courrier, …)
NON : le patient était porteur d’une BMR non signalée ; ce qui n’a pas entraîné de rétroinformation
NA : dans tous les autres cas :
- patient venant de son domicile,
- BMR ayant pu être acquise dans le service
- si l’information de portage d’une BMR a été signalée par le service ou
établissement qui a adressé le patient.
RESCLIN/BMR/Protocole évaluation/Isolement technique/Information – avril mai juin 2008 7

Domaine III : facultatif
Les 4 rubriques C à F sont évaluées de façon indissociable
Rubrique C - Signalisation : observation directe (items 12 et 13) :
12) signalisation sur le résultat reçu dans le service :
- Mention type : « isolement technique nécessaire » ou « risque nosocomial »
- Pictogramme
Réponse obtenue par observation directe de la feuille de résultat bactériologique (Dossier
Patient).
Aucun des deux sous items ne peut être complété par NA.
Ils pourront exceptionnellement être complétés par « information non disponible » si le
dossier ou le résultat sont introuvables au moment de l’évaluation.
13) signalisation (pictogramme) :
Sur la porte de la chambre, côté couloir ou côté chambre
Exemples de réponses :
- NA : le critère n’a pu être appliqué car le patient était sorti au moment où le résultat a été
connu des soignants
- NON : le critère n’est pas appliqué car le chef de service impose qu’il ne le soit pas (car
applicable mais non appliqué)
- NON : patient en soins de longue durée, pas de pictogrammes sur la porte de la
chambre à 4 lits où est hospitalisé le patient
Sur le dossier médical ou infirmier
Les items doivent toujours être complétés par OUI ou par NON. Ils peuvent l’être
exceptionnellement par « information non disponible » si le dossier est introuvable au
moment de l’évaluation.
Rubrique D - Isolement géographique (items 14 et 15)
14) Plusieurs patients du service sont porteurs de la même BMR au moment de
l’évaluation
Si OUI, les chambres sont-elles regroupées dans le même secteur, Si NON, pourquoi.
Réponses obtenues par question aux soignants. Compléter par le code adapté.
15) Patient en chambre seule
Compléter par observation directe et d’après le tableau de la salle de soins.
Si OUI : Rechercher la date d’accueil en chambre à un lit dans le dossier de soins ou dans
la gestion des lits.
Si NON (chambre à lits multiples) : justifier la réponse en interrogeant les soignants pour en
connaître la raison, à l’aide des options proposées :
1 = Chambre seule indisponible, 2 = Chambre à plusieurs patients porteurs de la même
BMR, 3 = Absence d’information concernant la BMR/Absence de prescription, 9 = Autre
Rubrique E – Précautions particulières (items 16 à 21)
16) Equipement dans la chambre :
Compléter les items après observation directe.
17) Matériel de soins disponible spécifiquement pour le patient :
Compléter les items après observation directe et si nécessaire, après question posée
aux soignants.
Remarque : Les protections de la tenue pour la réfection des lits peuvent être
spécifiques (tabliers en plastique à usage unique par exemple) ou peuvent être les
surblouses de protection pour les soins
RESCLIN/BMR/Protocole évaluation/Isolement technique/Information – avril mai juin 2008 8

18) Matériel réutilisable laissé dans la chambre :
Compléter l’item après l’observation directe.
19) Désinfection du matériel réutilisable ci-dessus réalisable dans la chambre :
Compléter l’item après observation directe et question posée aux soignants.
20) Linge de toilette à usage unique ou changé après chaque usage
Compléter les items après question posée aux soignants.
21) Savon utilisé pour la toilette :
Il arrive fréquemment que le patient valide utilise un savon solide à la place ou en plus
du savon liquide mis à sa disposition par l’équipe. On peut donc parfois compléter par
Oui aux 2 items (solide et liquide).
22) Patient autorisé à quitter sa chambre (en dehors des rendez-vous médicaux)
Compléter l’item après questions posées si possible et de préférence au patient, à défaut aux
soignants.
Si Oui, y-a-t-il des conditions : compléter par le code adapté
Si Non (patient non autorisé à quitter sa chambre), compléter par le code adapté
23) en l’absence d’urgence, les soins sont planifiés en fin de programme
Compléter l’item après question posée aux soignants.
24) Le ménage de la chambre est réalisé en fin de programme
Compléter les items après question posée aux agents des services hospitaliers.
25) le bionettoyage de l’environnement du patient est réalisé /__/ fois par jour :
Compléter les items après question posée aux soignants ET aux agents des services
hospitaliers.
0 = moins de 1 fois par jour, 1 = 1 fois par jour, 2 = 2 fois par jour, 3 = > 2 fois par jour
Envoi des fiches de recueil avant le 31 Juillet 2008 par courrier ou par email ou par fax
après les avoir anonymisées en découpant la partie supérieure.
à : Resclin-Champagne-Ardenne
CHU-Clinique de Champagne
3 rue de l’Université
51100 Reims
email : resclin@chu-reims.fr
Fax : 03 26 78 35 60
Tél : 03 26 78 94 90
RESCLIN/BMR/Protocole évaluation/Isolement technique/Information – avril mai juin 2008 9

Annexe 1 2008
RÉFÉRENTIEL
Sommaire :
- MESURES POUR PREVENIR LA TRANSMISSION DES BACTERIES MULTIRESISTANTES
- INFORMATION
Information du patient et aux visiteurs
- SIGNALISATION
- DOCUMENTS TYPE
• Note d’information à l’usage des ambulanciers et des brancardiers
• Message ou lettre type d’information au médecin traitant
• Message ou lettre type d’information au médecin du service ou de l’établissement
receveur
• Lettre d’information pour les soins à domicile ou sur les lieux de vie
• Message type de rétro-information concernant un patient porteur d’une bactérie
multirésistante
- REFERENCES
RESCLIN/BMR/Protocole évaluation/Isolement technique/Information – avril mai juin 2008 10

Annexe 1 2008
MESURES POUR PRÉVENIR LA TRANSMISSION DES BACTÉRIES MULTIRESISTANTES
SITUATION GÉOGRAPHIQUE
Il est indispensable de respecter les recommandations ci-dessous :
- chambre seule.
- chambre double en regroupant deux patients infectés ou colonisés par le même germe.
- regroupement avec sectorisation quand plus de deux patients infectés ou colonisés.
PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES
Règles à respecter :
- Dans l'organisation des soins, les patients infectés seront traités en dernier.
- Les gants à usage unique non stériles, portés lors des soins et actes contaminants,
doivent être ôtés dans la chambre et ne dispensent pas de la désinfection des mains.
- La surblouse à usage unique, de préférence, doit être portée lors de contact direct ou large
avec le patient (ex : réfection de lits, toilette, change, radio au lit, kinésithérapie, etc... ) ou
du matériel et des surfaces contaminés.
- Le masque est porté par le personnel auprès de patient porteur d'une infection respiratoire
à bactéries multirésistantes (BMR), si le contact est de moins d'un mètre.
Les mains et les avant-bras des médecins et autres soignants lors du soin :
Le soin se pratique avant-bras nus. Les mains ne portent pas de bijoux (bagues, montre,
bracelets), les ongles n’ont pas de vernis.
Désinfection des mains :
La désinfection des mains est effectuée selon les recommandations de la Société Française
d’hygiène Hospitalière.
Matériels de soins
- Utiliser de préférence du matériel à usage unique et des antiseptiques en mono doses, à
défaut des conditionnements propres au patient.
- Individualiser le matériel réutilisable (stéthoscope, tensiomètre, thermomètre si réutilisable,
nécessaire de toilette, etc... ), le nettoyer et le désinfecter après chaque usage.
- Il sera nettoyé et désinfecté lors de la levée des précautions complémentaires ou la sortie
du patient.
Dossier :
- Le dossier médical et le dossier infirmier ne doivent pas être introduits dans la chambre.
Linge, savon pour la toilette :
- Gant et serviette à usage unique de préférence ; sinon, changement après chaque usage
en leur faisant suivre la filière du linge contaminé spécifique aux précautions
complémentaires (sortie de la chambre en sac hydrosoluble).
- Il sera demandé au patient d’utiliser un savon liquide ou il en sera mis à sa disposition. En
effet, le savon solide réutilisé est un réservoir des germes portés par le patient.
La vaisselle :
- Un traitement spécifique n'est pas nécessaire.
Les excrétas :
Ils sont à éliminer le plus rapidement possible en utilisant :
- soit les sanitaires du malade. Nettoyer et désinfecter le matériel entre chaque usage.
- soit le lave-bassin. Les urines infectées ne doivent être gardées qu'en cas d'absolue
nécessité.
Les déchets :
Les déchets doivent être évacués dans des emballages clos et imperméables.
Ils doivent suivre la filière des déchets à risque.
RESCLIN/BMR/Protocole évaluation/Isolement technique/Information – avril mai juin 2008 11

Annexe 1 2008
L'entretien des locaux :
Durant le séjour et après la sortie, la chambre est nettoyée selon le protocole en cours dans
l'établissement.
L’environnement immédiat du patient doit être nettoyé et désinfecté au moins une fois par
jour et chaque fois qu’il y a présence de souillures biologiques.
Lors de la sortie, l'entretien doit être rigoureux. En utilisant un produit détergent-désinfectant.
Les modalités d'application et tout particulièrement le mouillage et le temps d'application
seront scrupuleusement respectés.
Informations au patient, aux visiteurs et transporteurs :
Des informations simples et claires sont données au patient et à sa famille, sans dramatiser
en rappelant aux visiteurs que l'essentiel est de se laver les mains ou de se les frictionner
avec une SHA dans la chambre du patient à la fin de la visite. Un document peut avoir été
remis.
En pratique, Les visiteurs doivent désinfecter leurs mains en quittant la chambre du
patient (lavage ou désinfection à la SHA).
En cas d’infection fortement disséminante, une surblouse pour les visiteurs peut être
envisagée (après consultation de l’équipe opérationnelle en hygiène).
Transmission de l’information en cas de transfert vers un autre service ou vers le lieu
de vie :
En cas de transfert, avertir le service qui doit accueillir le patient ainsi que les transporteurs.
RESCLIN/BMR/Protocole évaluation/Isolement technique/Information – avril mai juin 2008 12

Annexe 1 2008
INFORMATION
L’information favorise l’acceptation et le respect des mesures de prévention.
Pourquoi transmettre l’information ?
La transmission de l’information prévient les ruptures dans la chaîne des soins et plus
particulièrement des mesures de prévention de la diffusion des BMR.
Elle assure la cohérence des mesures prises par chacun.
Comment transmettre l’information ?
- INFORMATION AUX PATIENTS ET AUX VISITEURS
Se référer aux documents spécifiques au patient, élaborés par un groupe de travail sous
l’égide du Resclin :
- « l’infection nosocomiale »
- « Vous êtes porteur d’une bactérie multirésistante aux antibiotiques »
- « vous êtes porteur (ou l’un de vos proches) d’un Entérocoque Résistant aux
Glycopeptides »
- INFORMATION AUX BRANCARDIERS OU AUX AMBULANCIERS
Les brancardiers sont informés par l’infirmière ou la secrétaire lors de la demande de
transport.
Avant d’entrer dans la chambre du patient, le pictogramme apposé sur la porte invite le
brancardier à rencontrer l’infirmière. Une information simple, claire et précise sur les
mesures essentielles lui est donnée.
- RETRO INFORMATION
Le message type de la lettre de rétro-information proposée page 21 peut être utilisé dans la
situation décrite ci-dessous :
« Un portage de BMR (dépistage ou infection) a été découvert chez un patient qui vous a
été récemment transféré d’un autre service. L’antériorité du portage est compatible avec
une acquisition dans le service qui vous a adressé le patient. La rétro information consiste à
le signaler au médecin de ce service afin de lui permettre d’envisager les risques potentiels
pour les patients ayant été hospitalisés avec ce patient et de noter ce portage dans le
dossier du patient. »
RESCLIN/BMR/Protocole évaluation/Isolement technique/Information – avril mai juin 2008 13

Annexe 1 2008
L’INFORMATION AU PATIENT ET AUX VISITEURS
Pourquoi informer le patient et ses visites?
Le patient est acteur de soins. Les informations délivrées l’aident à mieux comprendre et
donc à mieux accepter les contraintes liées aux précautions particulières mises en place en
raison du portage de la BMR.
Le patient est également un relais de l’information auprès des acteurs de soins à sa sortie du
service.
Les personnes qui rendent visite au patient porteurs de BMR sont des acteurs potentiels de
la diffusion de la bactérie présente dans l’environnement du patient. Toutefois, le risque de
transmission croisée à un autre patient est minime.
Elles doivent disposer d’informations leur permettant de comprendre et d’appliquer les
consignes relatives aux précautions complèmentaires. Elles peuvent ainsi aider la patient à
mieux accepter les mesures prises.
Quels supports d’information?
Deux documents spécifiques au patient, élaborés par un groupe de travail sous l’égide du
Resclin et disponibles auprès de la coordination du Resclin-Champagne-Ardenne sont des
outils d’aide également pour le soignant :
- « l’infection nosocomiale »
- « Vous êtes porteur d’une bactérie multirésistante aux antibiotiques »
Comme tous les documents papier remis au patient, ils ne se substituent en aucun cas à
l’information orale, ils la complètent ou permettent au patient de comprendre ou
d’intégrer l’information à son rythme ou quand il est prêt à le faire
Comment expliquer clairement et simplement?
L’information donnée au patient ainsi qu’à ses visites doit être claire, sans dramatiser
la situation.
Elle porte sur :
- ce qu’est une bactérie multi-résistante (BMR) : une bactérie comme les autres mais plus
difficile à traiter
- les précautions qui sont prises pour éviter de disséminer la BMR auprès des autres
personnes ou de l’environnement
- la signification du pictogramme apposé sur la porte et le dossier : il signifie qu’il ne faut
pas oublier certaines mesures élémentaires d’hygiène, en particulier le lavage des mains.
Le patient attend également des informations sur :
- POURQUOI MOI?
- COMBIEN DE TEMPS ?
La réponse sera adaptée à chaque cas.
RESCLIN/BMR/Protocole évaluation/Isolement technique/Information – avril mai juin 2008 14

Annexe 1 2008
SIGNALISATION
Pourquoi une signalisation ?
Au niveau du service, la signalisation permet d’attirer l’attention de tous les acteurs de soins
et de porter directement à leur connaissance une information leur demandant une vigilance
particulière.
La signalisation d’une infection ou d’un portage de BMR à partir du laboratoire ou du service
qui adresse un patient porteur de BMR induit, dans le service des comportements ou actions
spécifiques :
- la prescription médicale de l’isolement. La prescription est écrite par le médecin et
prévue dans le protocole de maîtrise de la diffusion des BMR.
- l’information du patient par son médecin référent relayé par l’infirmière
- l’apposition du pictogramme aux endroits définis dans le protocole
- la mise en place des matériels nécessaires au niveau de la chambre.
Comment réaliser la signalisation ?
1) INITIALEMENT
• PAR LE LABORATOIRE :
Afin d’éviter les délais de transmission, dès lecture de l'antibiogramme :
contact immédiat personnalisé avec les soignants ou l’équipe opérationnelle en hygiène,
selon l’organisation de l’établissement :
- SOIT directement dans le service:
avec le médecin en charge du patient (senior ou interne) ou l'infirmière en charge du patient
ou le cadre du service
- SOIT par l’intermédiaire du service d’hygiène:
avec l'infirmière et/ou le praticien hygiéniste qui prennent immédiatement contact avec le
médecin et l'infirmière en charge du patient.
En cas d'absence de l'équipe d'hygiène, quelle que soit l'organisation interne de
l'établissement, le laboratoire contacte lui même l'infirmière et le médecin.
Résultat adressé avec :
Commentaire type intégré :
"Bactérie multirésistante, précautions complémentaires nécessaires », « risque nosocomial »,
Application d’un pictogramme.
Planche de pictogrammes, le cas échéant.
• DANS LE SERVICE :
Apposition de pictogrammes de formats différents :
- à l’extérieur de la chambre : pictogramme grand format portant la mention “ s’adresser à
l’infirmière ”
- à l’intérieur de la porte de la chambre : pictogramme grand format sans mention (permet
de rappeler à toute personne, y compris le patient, la nécessité du lavage ou de la
désinfection avec une SHA des mains avant de quitter la chambre)
- sur le dossier médical, clinique et radiologique : pictogramme format moyen avec le nom
du germe et la date d’isolement
- sur le dossier infirmier : pictogramme format moyen avec le nom du germe et la date
d’isolement
- pictogramme petit format sur le planning mural
- pictogramme petit format sur les bons de demande d’examens, ordonnances pour la
sortie
En fonction du vécu du patient, la taille des pictogrammes peut varier. Des pictogrammes de
très petite taille sont disponibles, pour les ordonnances par exemple.
RESCLIN/BMR/Protocole évaluation/Isolement technique/Information – avril mai juin 2008 15

Annexe 1 2008
2) A LONG TERME
- SYSTEME D’INFORMATION RELATIVE AU PORTAGE DE BMR
Le portage de BMR est parfois prolongé et les patients porteurs d’affections chroniques sont
souvent conduits à des réadmissions multiples.
Un codage informatique de cette information permettrait d’identifier rapidement les patients
ayant des antécédents de portage de BMR.
La mise en œuvre sans délai des précautions complémentaires pourrait être favorisée.
Références
• Resclin-Champagne-Ardenne : informations destinées aux patient et à leur famille
Vous êtes porteur (ou l’un de vos proches) d’un Entérocoque Résistant aux
Glycopeptides ; 2008 ; 2 pages. D’après Mission ERG-ARH Lorraine 08-2007.
• Resclin-Champagne-Ardenne : informations destinées aux professionnels de
santé Précautions « contact » à appliquer dans les établissements de santé pour
tout patient porteur d’ERG ; 2008 ; 2 pages. D’après Mission ERG-ARH Lorraine
08-2007.
• Resclin-Champagne-Ardenne : l’infection nosocomiale ; 2005 ; 2 pages
• Resclin-Champagne-Ardenne : Vous êtes porteur d’une bactérie multirésistante
aux antibiotiques ; 2005 ; 2 pages
• Société Française d’hygiène Hospitalière, Recommandations pour la désinfection
des mains ; Collection HYGIENES ; 2002 ; 26 pages.
• Comité Technique National des Infections Nosocomiales, 100 recommandations
pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales deuxième
édition, 1999, 121 pages.
• Comité Technique National des Infections Nosocomiales, Maîtrise de la diffusion
des bactéries multirésistantes aux antibiotiques - Recommandations pour les
Établissements de Santé – 1999, 23 pages.
• Comité Technique National des Infections Nosocomiales – Société Française
d’hygiène Hospitalière, Isolement septique, 1998, 51 pages.
RESCLIN/BMR/Protocole évaluation/Isolement technique/Information – avril mai juin 2008 16

Annexe 1 2008
MESSAGE OU LETTRE TYPE D’INFORMATION
AU MÉDECIN TRAITANT
Ville, Date
Cher Confrère,
Dans le cadre du bilan dont votre malade (nom, prénom, âge) a bénéficié, nous avons
mis en évidence le portage, qui peut être chronique, d’une bactérie multirésistante
(nom de la bactérie).
La transmission de ce germe étant essentiellement manuportée, nous attirons votre
attention sur l’importance d’une désinfection très soigneuse des mains par lavage ou
friction avec une solution hydro-alcoolique et sur la nécessité de traiter tout matériel en
contact avec le malade comme votre stéthoscope.
Par ailleurs, en cas de nouvelle hospitalisation, quelle que soit la structure d’accueil,
nous vous demandons de signaler dans votre lettre d’admission, le portage ou
l’antécédent de portage de cette bactérie multirésistante.
Je vous prie d’agréer, Cher Confrère, mes salutations les meilleures.
Le praticien du Service
ou le médecin référent du patient
RESCLIN/BMR/Protocole évaluation/Isolement technique/Information – avril mai juin 2008 17

Annexe 1 2008
MESSAGE OU LETTRE TYPE D’INFORMATION
AU MÉDECIN DU SERVICE OU DE L’ÉTABLISSEMENT RECEVEUR
Ville, Date
Cher Confrère,
Vous allez recevoir dans votre service (Mme, M, nom, prénom, âge). Lors de son
hospitalisation dans notre établissement, nous avons mis en évidence le portage d’une
bactérie multirésistante (nom de la bactérie).
Nous nous sommes efforcés à vous donner cette information dans les délais les plus
brefs afin que vous puissiez mettre en œuvre le renforcement des précautions
standards dès son hospitalisation dans votre établissement.
Nous restons à votre disposition pour toute information complémentaire.
Je vous prie d’agréer, Cher Confrère, mes salutations les meilleures.
Le praticien du Service
ou le médecin référent du patient
RESCLIN/BMR/Protocole évaluation/Isolement technique/Information – avril mai juin 2008 18

Annexe 1 2008
LETTRE D’INFORMATION POUR LES SOIGNANTS A DOMICILE
OU SUR LES LIEUX DE VIE EN COMMUNAUTÉ
Ville, Date
Madame, Monsieur,
Dans le cadre du bilan dont M / Mme............................... a bénéficié, nous avons mis
en évidence le portage, qui peut être chronique, d’une bactérie multirésistante
(..................................).
La transmission de ce germe étant essentiellement manuportée, nous attirons votre
attention sur l’importance d’une désinfection très soigneuse des mains par lavage ou
friction avec une solution hydro-alcoolique et sur la nécessité de traiter tout matériel en
contact avec le patient.
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations les meilleures.
Le Praticien du Service
RESCLIN/BMR/Protocole évaluation/Isolement technique/Information – avril mai juin 2008 19

Annexe 1 2008
NOTE D’INFORMATION A L’USAGE
DES AMBULANCIERS ET DES BRANCARDIERS
• Une bactérie multirésistante est une bactérie comme les autres mais plus difficile à
traiter.
• Les précautions sont prises pour éviter de disséminer la bactérie multirésistante
auprès d’autres personnes ou de l’environnement.
• Le pictogramme apposé sur le dossier signifie qu’il ne faut pas oublier certaines
mesures élémentaires d’hygiène, en particulier, le lavage des mains ou la friction
désinfectante à l’aide d’une solution hydro-alcoolique.
• Référez-vous au protocole en cours dans le service ou dans votre entreprise.
EN PRATIQUE:
- changement de linge des brancards (drap, taie), après avoir déposé le patient.
- nettoyage - désinfection du brancard avec un produit détergent-désinfectant
- désinfection des mains par lavage avec un savon antiseptique ou par utilisation
d’une solution hydro-alcoolique
NB :
Le port de gants n’est pas nécessaire
RESCLIN/BMR/Protocole évaluation/Isolement technique/Information – avril mai juin 2008 20

Annexe 1 2008
MESSAGE TYPE DE RETRO INFORMATION CONCERNANT
UN PATIENT PORTEUR D’UNE BACTÉRIE MULTIRESISTANTE
Ville, Date,
Cher Confrère,
Nous avons reçu en hospitalisation Madame/Monsieur (Prénom) (NOM) (âge) le (date).
Dans le cadre du bilan microbiologique dont il/elle a bénéficié, nous avons mis en
évidence un portage/une infection à (nom de la bactérie multirésistante). Ce diagnostic
a été effectué dans des délais peu compatibles avec une acquisition dans notre
service. Aussi, nous nous permettons de vous en informer rapidement afin que vous
puissiez vérifier si cette acquisition a pu se faire lors de son hospitalisation dans votre
service et si d’autres patients traités dans la même unité ne sont pas porteurs de cette
bactérie multirésistante.
Le cas échéant, chaque fois que vous en avez connaissance, nous vous remercions
de bien vouloir nous informer du portage ou de l’infection à une bactérie multirésistante
d’un patient que vous nous adressez, de telle sorte que nous puissions prendre toutes
les mesures nécessaires dès son hospitalisation. Ceci permettra en outre d’éviter des
désagréments inutiles (changement de chambre...).
Je vous prie d’agréer, Cher Confrère, mes salutations les meilleures.
Le médecin du Service
ou le médecin référent du patient
RESCLIN/BMR/Protocole évaluation/Isolement technique/Information – avril mai juin 2008 21

Annexe 2 2008
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Service : _ _ _ _ _ _ _ _ _
Identifiant du patient Numéro de la fiche /__/__/__/__/ Intitulé propre à votre établissement
-------------------------------Pour tout envoi : découper après photocopie----------------------------------
ÉVALUATION DE L’INFORMATION ET DE L’ISOLEMENT DES PATIENTS PORTEURS DE BMR
Mai - Juin 2008 page 1/2
1) Code Etablissement /__/__/__/__/__/ 2) Numéro de la fiche /__/__/__/__/
3) Discipline et Spécialité /__/__/__/__/__/__/ 4) Date de l’évaluation /____/____/2008/
(Annexe 3 2008 )
DOMAINE I
* Répondre par 1 = Oui, 2 = Non, 3 = Info non disponible, 4 = Non applicable (NA)
A) DIAGNOSTIC, PRESCRIPTION MÉDICALE
DP 5) Type de prélèvement : dépistage /__/* visée diagnostique /__/* (l’un ou l’autre)
DP
QS
6) Contact du laboratoire avec l’équipe soignante /__/* Date /____/____/2008/
Si Non, modalité d’information de l’équipe ?
• 6a: sur les résultats /__/* 6b: lors du transfert (fiche, orale) /__/* 6c: par EOHH /__/*
• 6d: autre /__/* 6e: Ne sait pas /__/*
DP 7) Prescription médicale d’isolement technique : /__/* Date /____/____/2008/
DOMAINE II
QP
ou
QV
ou
QS
QV
DP
B) INFORMATION PATIENT, FAMILLES, VISITES – RETRO INFORMATION
8) Réponses obtenues auprès : du patient /__/* de l’équipe /__/*(l’un ou l’autre)
9) Le patient a été informé :
9 1 ) De son portage de la BMR /__/* Date : /____/____/2008/
• Si Oui, information donnée par : (possibilité de plusieurs réponses)
Infirmière du service /__/*, médecin du service /__/*, membres EOHH /__/*, Autre /__/*
• Si Oui, support(s) d’information utilisé(s) : (possibilité de plusieurs réponses)
Explication orale /__/*
Remise d’un document papier /__/*
Affiche dans la chambre /__/* Affiche dans le service /__/* Autre /__/*
• Si NA, pourquoi : Communication cohérente impossible /__/*
Autre /__/*
9 2 ) Des recommandations d’hygiène à respecter /__/* Date : /____/____/2008/
• Si Oui information donnée par :
Infirmière du service /__/*, médecin du service /__/*, membres EOHH /__/* Autre /__/*
• Si Oui, support(s) d’information utilisé(s) : (possibilité de plusieurs réponses)
Explication orale /__/*
Remise d’un document papier /__/*
Affiche dans la chambre /__/* Affiche dans le service /__/* Autre /__/*
• Si Non ou NA, pourquoi : Communication cohérente impossible /__/*
Autre /__/*
10) Visiteurs informés de la nécessité d’un lavage ou désinfection des mains en quittant la chambre
/__/*
11) Rétro information /__/* (à compléter dans les circonstances décrites ci-dessous)
Un portage de BMR (dépistage ou infection) a été découvert chez un patient qui vous a été
récemment transféré d’un autre service. L’antériorité du portage est compatible avec une acquisition
dans le service qui vous a adressé le patient. La rétro information consiste à le signaler au médecin
de ce service afin de lui permettre d’envisager les risques potentiels pour les patients ayant été
hospitalisés avec ce patient et de noter ce portage dans le dossier du patient.
DP = Dossier patient, OD = Observation directe,
QS = Question aux soignants (selon la question : médecin, infirmière, AS, ASH,)
QP = Question au patient, QV = Question aux visiteurs
RESCLIN/BMR/Protocole évaluation/Isolement technique/Information – avril mai juin 2008 22

Annexe 2 2008
ÉVALUATION DE L’INFORMATION ET DE L’ISOLEMENT DES PATIENTS PORTEURS DE BMR
Mai - Juin 2008 Numéro de la fiche /__/__/__/__/ page 2/2
* Répondre par 1 = Oui, 2 = Non, 3 = Info non disponible, 4 = Non applicable (NA)
DOMAINE III
C) SIGNALISATION
12) Signalisation sur le résultat reçu dans le service : (réponse NA [=4] impossible)
DP
Mention type “isolement technique nécessaire” “risque nosocomial“ /__/* Pictogramme : /__/*
13) Signalisation (pictogramme):
OD Sur la porte : côté couloir /__/* côté chambre /__/*
Sur le dossier : médical /__/* infirmier /__/*
QS
OD
QS
OD
OD
D) ISOLEMENT GEOGRAPHIQUE
14) Plusieurs patients du service sont porteurs de la même BMR lors de l’évaluation /__/*
Si Oui, les chambres sont regroupées dans le même secteur du service : /__/*
Si Non, pourquoi /__/*
1 = Changement de chambre impossible 2 = Conditions architecturales inadaptées
3 = Autre
15) Patient en chambre seule /__/* Si Oui, depuis le /____/____/2008/
Si Non : Pourquoi /__/*
1 = Chambre seule indisponible 2 = Chambre à plusieurs patients porteurs de la même BMR
3 = Absence d’information concernant la BMR ou absence de prescription 4 = Autre
E) PRECAUTIONS PARTICULIERES
16) Equipement dans la chambre :
Présence d’un lavabo /__/* Équipement spécifique pour le lavage hygiénique des mains : /__/*
Présence d’un flacon de SHA ou flacon de SHA dans la poche des soignants /__/*
17) Matériel de soins disponible spécifiquement pour le patient :
Surblouses de protection pour les soins /__/*
Boîte de gants jetables : /__/*
Protections de la tenue pour la réfection des lits /__/*
OD
OD
QS
OD
18) Matériel réutilisable laissé dans la chambre :
Brassard du tensiomètre : /__/*
Stéthoscope : /__/*
Matériel utilisé pour la toilette (cuvette, …) : /__/*
19) Désinfection du matériel réutilisable ci-dessus possible dans la chambre : /__/*
20) Linge de toilette à usage unique ou changé après chaque usage : /__/*
OD 21) Savon utilisé pour la toilette : solide : /__/* liquide : /__/* (possibilité des 2 à la fois)
QS
QS
F) LES SORTIES DU PATIENT
22) Patient autorisé à quitter sa chambre (en dehors des rendez-vous médicaux) /__/*
Si Oui, y a t’il des conditions : /__/*
Si Oui, lesquelles, préciser / __/
1 = Isolement du site anatomique concerné
2 = Lavage des mains ou désinfection SHA
3 = Autre
Si Non, pourquoi : /__/
1 = l’état général du patient ne le permet pas
2 = le protocole d’isolement en cours dans le service ne le permet pas
3 = Autre
23) En l’absence d’urgence, les soins sont planifiés en fin de programme : /__/*
QS
QS
24) L’entretien de la chambre est réalisé en fin de programme : /__/*
25) Le bionettoyage de l’environnement immédiat 1 du patient est réalisé /__/** fois par jour
1 = lit, téléphone, appel, chevet **[0 = < 1, 1 = 1, 2 = 2, 3 = > 2]
DP = Dossier patient, OD = Observation directe,
QS = Question aux soignants (selon la question : médecin, infirmière, AS, ASH,)
QP = Question au patient, QV = Question aux visiteurs
RESCLIN/BMR/Protocole évaluation/Isolement technique/Information – avril mai juin 2008 23

Codes des disciplines et des spécialités des services
Annexe 3 2008
Code de discipline et spécialité : code à 6 caractères
Pédiatrie – Les soins intensifs en Code
Chirurgie Les soins intensifs
pédiatrie sont classés en
Discipline chirurgicaux sont codés en
et
surveillance continue pédiatrique Spécialité surveillance continue chirurgicale
Néonatologie
PEDNEO Chir. Thoracique et thoraciquecardio-vasculaire
Hospitalisation de jour, pédiatrie PEDJOU
Surveillance continue pédiatrique,
Chir. Cardiaque
PEDSUR
soins intensifs pédiatriques
Chir. Vasculaire
Pédiatrie et spécialités
Chir. Cardio-vasculaire
PEDPED
pédiatriques
Neurochirurgie
Pédiatrie, autre
PEDAUT Chir. Digestive
Réanimation Hors soins intensifs
Réanimation néonatale
REANEO
Chir. Générale
Chir. Infantile
Réanimation pédiatrique
REAPED Orthopédie traumatologie
Réanimation médicale adultes REAMED Chir. Plastique et reconstructive
Réanimation polyvalente
REAPOL ORL
Réanimation chirurgicale adultes REACHI Ophtalmologie
Réanimation spécialisée
REASPE Chir. Thoracique et thoracique-
Réanimation autre
Médecine Les soins intensifs
spécialisés médicaux sont classés
avec les spécialités, sauf en
cardiologie – Les soins intensifs
polyvalents sont en surveillance
continue médicale
Médecine générale, polyvalente
Médecine interne
Surveillance continue médicale,
soins intensifs médicaux
Polyvalents
Pneumologie
Cardio-vasculaire, cardiologie,
Unité de soins intensifs
cardiologique
Néphrologie
Hépato-gastro-entérologie
Dermatologie, vénérologie
Endocrinologie, diabétologie,
nutrition, métabolisme
Rhumatologie
Neurologie
Médecine carcinologique,
Oncologie
Radiothérapie,curiethérapie,
médecine nucléaire
Hématologie
Médecine gériatrique
Maladies infectieuses, Médecine
tropicale
Hospitalisation de jour, médecine
adulte
Autres médecine
REAAUT
MEDGEN
MEDINT
MEDSUR
MEDPNE
MEDCAR
MEDUSI
MEDNEP
MEDHGE
MEDDER
MEDNUT
MEDRHU
MEDNEU
MEDCAN
MEDRAD
MEDHEM
MEDGER
MEDINF
MEDJOU
MEDAUT
cardio-vasculaire
Stomatologie, chir. Maxillo-faciale
Urologie
Chir. Carcinologique
Surveillance continue
chirurgicale, soins intensifs
chirurgicaux
Chirurgie ambulatoire
Chir. transplantation
Autres chirurgie
Gynécologie et obstétrique,
maternité
Gynécologie-obstétrique,
Obstétrique
Gynécologie chirurgicale
Gynécologie, suivi de grossesse
Autres, Gynécologie et
obstétrique
Soins de suite et de
réadaptation
Rééducation et réadaptation
fonctionnelle
Soins de suite et de
réadaptation,autres
Soins de Longue Durée
Psychiatrie
Urgences/porte
Autre
Dialyse (hors néphrologie, réa), y
compris ambulatoire
Hospitalisation à domicile
Autre non MCO
Code
Discipline
et
Spécialité
CHITHO
CHICAR
CHIVAS
CHICVA
CHINEU
CHIDIG
CHIGEN
CHIPED
CHIORT
CHIPLA
CHIORL
CHIOPH
CHITHO
CHISTO
CHIURO
CHICAN
CHISUR
CHIAMB
CHITRA
CHIAUT
OBSOBS
OBSCHI
OBSGYN
OBSAUT
SSRREE
SSRAUT
SLDSLD
PSYPSY
URGURG
AUTDIA
AUTHAD
AUTAUT
RESCLIN/BMR/Protocole évaluation/Isolement technique/Information – avril mai juin 2008 24