FICHE DE RENSEIGNEMENTS - entpe
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DIRECTION <strong>DE</strong>S ETU<strong>DE</strong>S Année 2008/2009<br />
<strong>FICHE</strong> <strong>DE</strong> <strong>RENSEIGNEMENTS</strong><br />
photographie<br />
ADMISSION SUR TITRE EN 2 ème ANNEE<br />
I<strong>DE</strong>NTITE<br />
M. Mme Melle ........................................................................................................(nom usuel)<br />
Nom patronymique : ...................................................................................................(nom de jeune fille)<br />
Prénoms : ..................................................................................................................................................<br />
Date de naissance : ...................................................................................................................................<br />
Lieu de naissance : .......................................... Dépt. :..........................Pays : ........................................<br />
Nationalité : ................................................................................................................................................<br />
DOMICILE<br />
N°, Rue ......................................................................................................................................................<br />
Commune ...................................................................................... Code postal...................... └┴┴┴┴┘<br />
Département de résidence : .......................................................... N° du département................ └┴┴┘<br />
Pays : ............................................. : ..............................................mail :...........………………….....<br />
RENSEIGNEMENT DIVERS<br />
Université : .................................................................................................................................................<br />
N°, Rue : ....................................................................................................................................................<br />
Commune : .......................................................................................Code postal.................... └┴┴┴┴┘<br />
DIPLOMES OBTENUS OU EN PREPARATION (1)<br />
N° INE ou BEA (2) :<br />
4.1 _______________________________ Mention ____________________ Année ______________<br />
4.2 _______________________________ Mention ____________________ Année ______________<br />
4.3 _______________________________ Mention ____________________ Année ______________<br />
4.4 _______________________________ Mention ____________________ Année ______________<br />
(1) depuis le baccalauréat<br />
(2) n° unique attribué par le rectorat sur votre fiche de notation<br />
SITUATION<br />
Situation familiale : Célibataire Marié (e) Concubin(e) Pacs Séparé(e) Divorcé(e) Veuf/ve<br />
Nbre d’enfants : .....................................................................................................<br />
16/01/2008 Admission/Fiched’inscription2008.doc
DIRECTION <strong>DE</strong>S ETU<strong>DE</strong>S Année 2008/2009<br />
ADRESSE <strong>DE</strong> CONVOCATION A L’AUDITION EN JUIN<br />
ou de transmission des résultats en Juin, Juillet (Si différente du domicile)<br />
1 - A partir du ......................................... Chez : M. Mme Melle .................................................<br />
N°, Rue ......................................................................................................................................................<br />
Commune : .......................................................................................Code postal.................... └┴┴┴┴┘<br />
Pays : .........................................................................................................................................................<br />
: ..............................................Portable :…………………………...mail :...........………………….....<br />
2 - A partir du ......................................... Chez : M. Mme Melle .................................................<br />
N° Rue ......................................................................................................................................................<br />
Commune : .........................................................................................Code postal.................. └┴┴┴┴┘<br />
Pays : .........................................................................................................................................................<br />
: ..............................................Portable :…………………………...mail :...........………………….....<br />
COMMENT AVEZ-VOUS EU CONNAISSANCE <strong>DE</strong>S ADMISSIONS PARALLELES<br />
Internet Publicité dans les universités <br />
Par connaissance Autres à préciser :…………………………..<br />
Nb : Avant envoi, vérifiez que la fiche est correctement renseignée, datée et signée.<br />
Joindre impérativement toutes les pièces réclamées sinon votre dossier sera incomplet<br />
et donc irrecevable.<br />
Je soussigné (e), certifie sur l’honneur l’exactitude<br />
des renseignements consignés dans ce dossier<br />
A ____________________ Le __________________<br />
Retourner cette fiche à la Direction des Etudes de l’E.N.T.P.E<br />
16/01/2008 Admission/Fiched’inscription2008.doc
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