Prévention des complications de la dysphagie du ... - CClin Sud-Est

Prévention des complications de la
dysphagie du sujet âgé
Christine FEUILLET, orthophoniste
Denise STRUBEL, gériatre
Service de Gérontologie
CHU Nîmes
HYGIENE
RISQUES ET QUALITE
CHEZ LA PERSONNE AGEE LYON 24 SEPTEMBRE 2009

Spécificités de la dysphagie chez
le sujet âgé
Grande fréquence des dysphagies du SA
Gravité des complications +++
Nombreuses pathologies en cause dont
certaines iatrogènes
Difficulté de diagnostic
méconnaissance fréquente
Prise en charge pluridisciplinaire

Données épidémiologiques
La prévalence de la dysphagie
augmente avec l’âge
Prévalence :
à domicile: 8-15% 8
en institution: 30-50%
en hospitalisation: 10-15%
15%
Intergroupe de Pneumo-Gériatrie
SPLF-SFGG
SFGG Rev
Gériatrie 2009; 34: 187-208

Complications chez le sujet âgé
inhalations
blocage
alimentaire
dysphagie
Atteinte
de la QDV
pneumopathies
de
déglutition
décès
retentissement
psychosocial
déshydratation
dénutrition
cachexie

Complications aigues
Syndrome de pénétration par inhalation d’un
corps étranger avec suffocation, toux,
dyspnée, désaturation → asphyxie
Syndrome de Mendelson par inhalation de
suc gastrique → pneumopathie chimique →
syndrome de détresse d
respiratoire
Pneumopathie d’inhalationd
avec toux, fièvre,
expectoration purulente, volontiers
récidivante
Déshydratation

Complications retardées
© Carences sélectives
© Dénutrition protéino-énergique
énergique → cachexie,
escarres
© Retentissement psychologique :
- anorexie,
- dépression,
Surmortalité
- repli,
- opposition à l’alimentation
- isolement social …

Etiologies
Affections neurologiques:
- pathologie vasculaire cérébrale
- syndromes parkinsoniens
- maladie de Charcot (SLA)
- maladie d’Alzheimer
- tumeurs
Maladies musculaires: : myasthénie,
dermatomyosite, dystrophie oro-pharyngée

Dysphagie dans la pathologie
vasculaire cérébrale
Prévalence de 35 à 45% à la phase aigue, , pour
les AVC ischémiques et hémorragiques,
corticaux ou sous-corticaux
Ils persistent chez 10 à 30% des malades au-
delà de 3 mois
La dysphagie existe souvent dans l’état lacunaire
et fait partie du tableau clinique du syndrome
bulbaire

Dysphagie dans la maladie de
Parkinson
Dysphagie fréquente, souvent fluctuente, , se
majorant avec l’évolution
Etude de 71 maladies de Parkinson idiopathiques
en exploration vidéo-radiographie
radiographie:
- 2 bilans normaux seulement
- anomalies: trouble de la mobilité laryngée,
stase des sinus piriformes, des vallécules,
aspiration supraglottique et glottique, anomalies
diverses de l’œsophage
Leopold et Kagel Dysphagia 1997

Dysphagie dans la maladie
d’Alzheimer
Troubles du comportement alimentaire :
boulimie, oubli de déglutir, succion…
Dysphagie haute : atteinte des phases
orale et pharyngée de la déglutition :
préhension, préparation, propulsion et
vidange
Apraxie de la déglutition

Etiologies
Etiologies iatrogènes :
- sonde trachéale, sonde naso-gastrique
- médicaments altérant la vigilance
- médicaments provoquant une xérostomie
(anticholinergiques)
- médicaments entraînant des dyskinésies
(neuroleptiques)
- médicaments perturbant la motricité
oesophagienne (antiCa(
antiCa, , nitrés, BDZ)
Affections générales : états de déshydratation, fins de
vie, cachexie extrême

Etiologies
Affections stomatologiques:
- troubles odontologiques: édentation, , prothèse
- xérostomie (souvent iatrogène)
Affections ORL:
- tumeur ORL
- candidose oropharyngée
- ostéophyte cervical géant ? (mal Forestier)
- dysfonctionnement du SSO (achalasie ou
indentation du cricopharyngien)
- diverticule de Zencker ++
- troubles moteurs oesophagiens

S’alimenter
Fonction vitale
Nutrition
Équilibre
Santé
Fonction sociale
Relations
interpersonnelles
Affects
PLAISIR

Vieillissement normal et
déglutition
- ralentissement des mouvements
- réflexes moins vifs
- ↓ de la force musculaire linguale et
pharyngée
- ↓ des sécrs
crétions salivaires
- ↓ des perceptions sensitives et
sensorielles
hypophagie

Vieillissement pathologique et
– Troubles de la vigilance
déglutition
– Troubles de la posture (hémiplégie, position vicieuse…)
– Troubles du contrôle salivaire (stase, bavage)
– Troubles de la préhension labiale
– Troubles de la coordination linguo-masticatrice
– Troubles de la propulsion
– Troubles de la vidange buccale et/ou pharyngée
dysphagie

RISQUES
• Déshydratation
• Dénutrition
• Pneumopathies
• ↑ refus alimentaire
• Surprotection par
l’entourage avec
angoisse de la FR
• Comportement à
risque de l’entourage l
soignant et familial
OBJECTIFS
• Assurer la sécurité
respiratoire
• Maintenir l’hydratation
et une nutrition orale
quotidienne totale ou
partielle
• Maintenir
l’alimentation-plaisir

Reconnaître la dysphagie
REPERER
Equipe
Pluridisciplinaire
Famille
dysphagie
EVALUER
Orthophoniste

Repérage des troubles
dysphagiques
ATTENTION AU CARACTERE
VARIABLE DES TROUBLES
Troubles variables en intensité
Troubles fluctuants d’un jour à l’autre, d’un
moment à l’autre selon fatigue et vigilance
Troubles variables selon l’installation du
malade
Aggravation avec l’évolution de la maladie

Repérage des troubles
dysphagiques en dehors des repas
Encombrement bronchique fréquent
Pneumopathies inexpliquées à répétition
Pics fébriles à 37°8 – 38°
Perte de poids
Refus alimentaire

Repérage des troubles
dysphagiques aux repas
MAJEURS
DISCRETS
AUDIBLES
- Toux violente isolée
- Toux récidivante
- Râclements
pharyngés
Qqs sec après déglut :
-Toux discrète
- Hemmage
- Modif de la voix : voix
voilée, voix mouillée
VISIBLES
- Suffocation, apnée
prolongée
- Changement coloration
visage, doigts, lèvres
- Stagnation en bouche
- Résidus oraux après la
déglutitions
- Doubles déglutitions
- Larmoiement
- Rhinorhée

Evaluation de la déglutition
Bilan effectué par l’orthophoniste
Objectifs :
* déterminer le mécanisme et la
sévérité de la dysphagie
* élaborer la CAT
⇒ adaptation des textures et
postures
⇒ information et éducation de la
famille et des soignants

Evaluation de la déglutition
Conditions : environnement calme, position
assise
Examen : état buccal, praxies oro-faciales
Examen
Evaluation TCFD de Bordeaux (test de
capacité fonctionnelle de déglutition)
- déglutition de volumes croissants de liquides
puis de solides (1/2 càc 1 càs), 4 fois
- déterminer la frontière re entre déglutition d
fonctionnelle et FR

La fausse route (FR) et la toux
FR = passage d’un corps
étranger dans les voies
aériennes
Toux = mécanisme réflexe de
protection des voies aériennes
CAT devant une toux :
La toux est un bon indicateur de fausse route
- évaluer la qualité et la fréquence de la toux
- ne pas minimiser les petites FR récurrentes

Les différents types de FR
FR avant
la
déglutition
FR pendant
la
déglutition
défaut de contrôle oral du bolus
avec fuite postérieure du bolus
dans le larynx ouvert
- trouble de l’attention
- ingestion goulue
- prise de parole
Épaissir les liquides
Guidance verbale
Environnement et
ton apaisants
FR après
la
déglutition
dysfonctionnement pharyngé
avec stases liquides ou solides
qui vont déborder dans le larynx
- espacer les bouchées
- alterner les textures
pour optimiser la
vidange

Autres troubles dysphagiques
Anomalie de la
phase
préparatoire
- incoordination linguo-
masticatoire
- éparpillement du bolus
dans la cavité buccale
- résidus oraux
Textures
homogènes
Apraxie de la
déglutition
- préhension et préparation
du bolus normales
- propulsion intermittente ou
impossible
- le malade garde en
bouche
- incitation verbale,
gestuelle, mimique
- participation de la
main dominante du
patient

Principes de prise en charge
Adaptation de l’environnement
Adaptation de la posture
Adaptation des textures
Aspects médicaux de prévention

Adaptation de l’environnement
Environnement calme, sans élément
distracteur
Encouragement verbal et/ou par la
mimique, aide si nécessaire
Adaptation des ustensiles (cuillère à café)

Adaptation des postures
Le soignant doit adapter sa position au
patient (même hauteur ou plus bas)
Alimentation en position assise
Anté-flexion
de la tête pour les liquides

Adaptation des textures
Choisir la texture la plus appropriée à la
personne à un moment donné
Epaissir les liquides pour les ralentir
Couper, lier et hacher les solides (sauce,
beurre) pour les faire glisser ou les mixer
Piler les médicaments

Aliments à risque
Aliments
à
grains
Aliments
qui
s’émiettent
Aliments
secs
Légumes
fibreux
Légumes
à
enveloppes
Fruits
à
jus, à peau
et à pépins
Riz
semoule
Biscottes
Biscuits durs
Sauf trempés
Croissants
Brioche
Pain
Sauf trempés
et croûtes
enlevés
Salade verte
Fenouil
Céleri
Épinards
branche
Petits pois
Pois chiche
Haricots secs
Maïs
Tomates avec
peau
Orange
Ananas
Raisin

Description des menus
Dysphagique strict
Aliments mous qui s’écrasent à la
fourchette
Courgettes
Carottes sautées
Chou fleur
Pomme de terre
Omelette nature
Poisson en sauce
Quenelles béchamel
Boudin sans peau
Pavé frais, demi sel, crème de gruyère
Laitages et compotes
Banane écrasée
Dysphagique large
Aliments souples à mastiquer
Petit pain au lait beurré
Betteraves écrasées très cuite
Maquereau mayonnaise
Légumes tendres cuits sans peau
Pizza à pâte molle
Raviolis
Pâté, mousse de foie
Jambon coupé à petits bouts
Œuf dur mayonnaise
Omelette moelleuse
Pâtes bien cuites
Camembert
Pomme cuite

Épaississement des liquides
Liquides
Épaississement 1
Consistance « nectar »
Épaississement 2
consistance « crème »
Épaississement 3
Consistance « gelée »
Boissons
chaudes à base
de lait
+ blédine
2 cuillères à soupe dans
1bol de 250 ml
+blédine
4 cuillères à soupe dans
1bol de 250ml
+blédine
6 cuillères à soupe dans
1bol de 250 ml
potage
Potage mixé
+ purée
3 c à s dans 1/3 de bol
+ purée
6 c à s dans 1/3 de bol
Eau
+ compote
1 c à s dans 1 verre de
100 ml
+ compote
2 c à s dans 1 verre de
100 ml
+ compote
3 c à s dans 1 verre de 100
ml
Boissons
fraîches
Amidon commercial
1 dose
Amidon commercial
2 doses
Amidon commercial
3 doses
Ou eau gélifiée

Aspects médicaux m
de prévention
Revoir liste médicaments
Soins dentaires ++
Vaccinations (pneumocoque)
Indications chirurgicales (rares)
Gastrostomie per-endoscopique
endoscopique (GPE)
indiquée si :
- pathologie vasculaire cérébrale
- maladie de Charcot
Pas indiquée dans la démence sévère

Conclusion
La dysphagie est grave par ses complications
Le repérage précoce des troubles permet de
limiter les complications
L’évaluation du mécanisme permet :
⇒ d’informer, éduquer et impliquer l’entourage
familial et soignant
⇒ d’adapter les textures
Objectifs : Maintien d’une fonction de déglutition
optimale
Maintien de la qualité de vie

Observations de cas de
dysphagie

Observation de Mme A…

Obs de Mme A.. 72 ans
AVC ischémique sylvien D en sept 2007
sur FA paroxystique → hémiplégie G
massive avec dysarthrie (droitière)
re)
Patiente célibataire, ancienne tabagique
Pathologie associée : maladie bipolaire
traitée par Modecate* * au long cours
Entrée en SLD en oct 2007 en raison
d’une absence de récupération
neurologique

Obs de Mme A.. 72 ans
Evolution en SLD :
Episodes de bradycardie sous Cordarone
→ ↓ Cordarone
Holter : épisodes de ACFA paroxystiques
→ maintien des AVK
Pemphigoide bulleuse en janvier 2009 →
traitement cortisone locale
Poids : 62 kg lors AVC, 53kg en avril
2009, 55,5 kg en sept 2009

Madame A.
1er bilan orthophonique
AVC ischémique massif , ½ plégie gauche
Paralysie faciale, dysarthrie
Bilan à J 3 : Patiente somnolente, réveillable
mais peu réactive.
Encombrée. Bouche sale.
Test de déglutition avec compote: garde en
bouche. Stop essai.

Madame A
2eme bilan orthophonique
Bilan à J 10 : Amélioration de l’état
général et de la vigilance.
Soins de bouche.
Test de déglutition avec compote: petit
retard au déclenchement du réflexe de
déglutition , fatigabilité, mais pas de
fausse route.

CAT après le 2eme bilan
Reprise alimentaire prudente à la c.à café
Eau gélifiée touillée, desserts puis mixé
progressivement
Médicaments pilés fin

Madame A
3eme bilan orthophonique
Bilan à J 20 : évaluation des liquides :
Fausses routes immédiates, même pour les
petits volumes.
évaluation des solides :
Difficulté à la manipulation du bolus, , recrache
les petits morceaux.

CAT après le 3eme bilan
Liquides épaissis E2 (jus de fruits,
soupe, café…) l’épaississement
correspond à celui d’un yaourt à boire.
Epaississement 1, 2 ou 3: faible,
moyen ou fort.
Poursuite alimentation mixée.

Madame A
4eme bilan orthophonique
La patiente est très demandeuse de boire. Elle a peu à
peu repris la déglutition des liquides. Mais, des fausses
routes intermittentes aux liquides persistent.
Toux grasse. Problème de posture du côté ½ plégique
Bilan à 6 mois : évaluation des liquides : toux
intermittente, après la déglutition, au bout de plusieurs
gorgées, en fin de verre. Voix voilée après la déglutition.
évaluation des textures avec
morceaux solides souples: préparation et propulsion du
bolus OK, mais résidus oraux joue gauche après la
déglutition.

CAT après le 4eme bilan
Liquides autorisés sous surveillance : pétillants,
glacés ou chauds et en salle à manger, sinon
liquides épaissis E1. Posture assise, tronc calé,
anté-flexion
de la tête.
Texture solide adaptée: mise en place d’un
menu dysphagique avec aliments souples
homogènes, écrasables à la fourchette.

Observation de Mme R…

Obs de Mme R. 72 ans
Consultation mémoire juin 2008 : déficit cognitif
progressif depuis 1 an → diagnostic de maladie
d’Alzheimer (MMS 14)
Installation assez rapide de troubles du langage
et déficit d
cognitif évolutif de type « déclineur
rapide » malgré le traitement par donézépil
complété par mémantinemantine
Entrée e en SLD en juin 2009 devant l’aggravation
l
à domicile et la survenue de fugues

Obs de Mme R. 72 ans
Evolution clinique : aggravation des
troubles du langage → quasi-mutisme
avec dysarthrie majeure → anarthrie
Perte de poids progressive de 4 kg
Pas de perte d’autonomie d
motrice
(déambulation ++) ni de trouble du
comportement

Madame R
1er bilan orthophonique
Stases salivaires orales et bavage ainsi que
stases salivaires pharyngées (voix brouillée) ef
fausses routes à la salive par hypodéglutition.
Lors de la prise alimentaire, comportement de
précipitation (bouchées trop vite enchaînées)
Résidus linguaux après la déglutition (risque
de FR avant la déglutition)

CAT après le 1er bilan
Ralentir le rythme: espacer les bouchées pour
permettre la double déglutition et ainsi la
vidange buccale.
Aide d’un soignant qui lui donne ou qui retient
sa main.
Alimentation mixée à la c. à café, eau gélifiée
soigneusement touillée médicaments pilés fin.

Madame R
2eme bilan orthophonique
Bilan réalisé 4 mois plus tard : Très nette aggravation
de la dysphagie.
Apraxie bucco-faciale majeure avec défaut de
vidange spontanée de la salive, bavage permanent et
fausses routes salivaires.
Lors de la prise alimentaire, persistance d’un
comportement de précipitation.
Test de déglutition avec compote: incoordination
des gestes de préparation, propulsion et apnée: bruit
à la déglutition, résidus oraux, bavage, , toux après la
déglutition.

CAT après le 2eme bilan
L’alimentation orale ne peut plus être
assurée en sécurité.
La gastrostomie per-endoscopique
endoscopique est
envisagée.
PEC des fausses routes salivaires.

Conclusions
Repérage des troubles par tout soignant et
sensibilisation des aidants
Evaluation pluridisciplinaire avec rôle r
de
l’orthophoniste+++ pour l’él
’évaluation
PEC pluridisciplinaire (soignants et
diététicienne) ticienne) pour éviter les complications
aigues et subaigues qui entraînent nent une
surmorbidité et une surmortalité