tfe-infirmier-Darmon - Infirmiers.com

« Le dossier patient est indispensable à la communication des informations entre les
professionnels et constitue un outil de réflexion et de synthèse, de planification,
d’organisation et de traçabilité des soins. Les dysfonctionnements dans la gestion des
dossiers peuvent entraîner des conséquences allant de la simple perte de temps à des
défauts majeurs dans la prise en charge des patients et le fonctionnement de
l’établissement. » 8
2.2.1.3 Son contenu
On retrouve dans le dossier du patient, une fiche d’identification, avec le recueil de
données (son autonomie, ses antécédents, sa famille, ses besoins perturbés), les feuilles de
transmissions ciblées, les prescriptions médicales, et les fiches de pansement.
2.2.1.4 Ses utilisateurs
Toute personne qui intervient lors de l’hospitalisation du patient : diététicienne,
kinésithérapeute, médecins, infirmières, aides-soignantes, sage-femme, psychologue,
étudiants infirmiers, ergothérapeute….
2.2.2 Le diagramme de soin
2.2.2.1 Définition
C’est un tracé qui permet de suivre l’évolution de la personne soignée. On y retrouve les
soins apportés au malade au cours de son hospitalisation, c’est un outil de validation des
soins réalisés.
2.2.2.2 Sa forme et son contenu
Il est présenté sous forme de fiches établies à partir d’un référentiel officiel (SIIPS : soins
individualisé à la personne). Il fait partie du dossier de soins et est lui aussi daté et signé
par les professionnels référents car il sert de preuve juridique et institutionnelle. On y
retrouve tous les soins au niveau infirmier : rôle propre, rôle prescrit et rôle en
collaboration. Toutes les constantes y sont retranscrites : cela permet de voir une évolution
du patient jour par jour, car tous les soins effectués sont datés et signés.
8 Dancausse, Florence et Chaumat, Elisabeth « Les transmissions ciblées au service de la qualité
des soins » Collection Démarche soignant, Edition Masson, Paris, 2000, page 142
13