Formulaire DELF A2 - Université d'Avignon et des Pays de Vaucluse

Centre Universitaire d'Etudes Françaises d'Avignon
C.U.E.F.A
FICHE D’INSCRIPTION AU DELF A2
SESSION MAI 2013
Cochez la case ( ) correspondant à votre situation :
Il s'agit de votre première inscription à un diplôme DELF / DALF. Votre numéro d’immatriculation
sera : 033090000…….................................... (réservé a l'administration)
Vous avez déjà été inscrit à un diplôme DELF / DALF. Veuillez fournir une copie de votre attestation
de réussite ou de votre attestation de résultats.
Merci de compléter en LETTRES MAJUSCULES :
NOM (complet, identique à celui qui se trouve sur votre pièce d’identité/passeport) :
Nom de naissance : ……………………………………Nom d’épouse : ………………………
PRENOM(S) (identique(s) à celui qui se trouve sur votre pièce d’identité/passeport) :
………………………………………………………………………………….........................
SEXE : F M
ADRESSE EN FRANCE AU MOMENT DE L'INSCRIPTION :
Si vous habitez chez une autre personne, précisez-le dans l'adresse. Exemple : Chez M. Martin
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
TÉLÉPHONE EN FRANCE : ………………………………………………………………………
COURRIEL : ………………………………………………………………………………………...
DATE DE NAISSANCE : ………(jour) / …………(mois) / ……… (année)
VILLE DE NAISSANCE : ………………………………………………………………………….
PAYS DE NAISSANCE : ……………………………………………………………………………
NATIONALITÉ : ……………………………………………………………………………………
DECLAREZ-VOUS UN HANDICAP?
oui - si oui, joindre un certificat médical.
non

TARIF
Étudiants des cours intensifs du CUEFA : 105 €
Candidats externes au CUEFA : 105 € + 30 € (frais de dossier non remboursables) : 135 €
MODE DE PAIEMENT : Chèque (à l'ordre de l'Agent comptable de l'UAPV)
Espèces
POUR RECEVOIR VOTRE RELEVE DE NOTES (environ 1 mois après la session)
Adresse (où vous habiterez un mois après la session) :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
POUR RECEVOIR VOTRE DIPLÔME (environ 4 mois après la session)
Cochez la case ( ) correspondant à votre mode de retrait:
Vous venez en personne retirer votre diplôme au C.U.E.F.A
Si vous ne pouvez pas vous déplacer, veuillez joindre une enveloppe timbrée en recommandé
avec accusé de réception avec l’adresse où vous habiterez 4 mois après la session. Voir exemple
sur notre site
IMPORTANT - LISTE DES PIECES A FOURNIR :
Le formulaire d’inscription dûment rempli.
Si vous avez déjà été inscrit à un diplôme DELF / DALF : copie de votre relevé de résultats
DELF / DALF (ou attestation de réussite ou diplôme)
Copie d'une pièce d'identité avec photo.
Si vous déclarez un handicap : un certificat médical
Pour envoi relevé de notes : une enveloppe à votre adresse (non timbrée)
Pour envoi diplôme : une enveloppe timbrée / en recommandé avec accusé de réception / à
l'adresse où vous habiterez 4 mois environ après la session d'examen.
Le document joint signé, relatif au traitement des données personnelles et droit d'accès aux
informations.
Date : Signature :

TRAITEMENT DES DONNEES PERSONNELLES ET DROIT D'ACCES AUX
INFORMATIONS :
Le Centre International d’Etudes Pédagogiques,
Le Rectorat de l’académie d’Aix-Marseille,
Et
Le Centre d’Examen d’Avignon
Pays : FRANCE
Le(s) trois service(s) précités dispose(nt) de moyens informatiques destinés à gérer plus facilement
les candidats des examens du DELF et du DALF selon la réglementation en vigueur (Arrêté du 7
juillet 2005 parue au Journal Officiel de la République française du 17 juillet 2005).
Les informations enregistrées lors des inscriptions sont réservées à l’usage du (ou des) service(s)
mentionné(s) ci-dessus et ne peuvent être communiquées qu’à l’intéressé.
Conformément aux articles 39 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à
l’informatique, aux fichiers et aux libertés, toute personne peut obtenir communication et, le cas
échéant, rectification ou suppression des informations la concernant.
En conséquence vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous
concernent.
Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant,
veuillez-vous adresser :
1- jusqu’au 30 juin : au C.U.E.F.A
Centre Universitaire d’Etudes Françaises d’Avignon
Service des Relations Internationales
Université d'Avignon et des Pays de Vaucluse
74, rue L. Pasteur
84029 Avignon cedex 01
France
2- à partir du 1 er juillet : C.I.E.P ou au Rectorat de l’académie Aix-Marseille
Centre international d’études pédagogiques
Bureau DELF/DALF
1, rue Léon Journault
92310 Sèvres
Dans le cas où le résultat des épreuves est communiqué aux candidats par Internet, les modalités
d’accès aux résultats se feront uniquement en accès restreint (avec code d’accès par candidat) et non
pas en affichage libre sur le site du centre.
Date :
Lu et approuvé :
Signature :