Stratégie de l'exploration biologique des hépatites chroniques

Stratégie de l’exploration l
biologique
des hépatites h
chroniques
Pr F. STOLL-KELLER,PU
KELLER,PU-PH, PH, Institut de Virologie, Fac. de Médecine M
Strasbourg
Dr E. SCHVOERER, MCU-PH, Institut Virologie
Dr F. HABERSETZER, PH, Service d’Hépatod
pato-Gastro-Entérologie
rologie,NHC, HUS
Dr J. GOETZ, PH, Laboratoire Central d’Immunologie, d
NHC, HUS

Définition
Hépatites chroniques (1)
– Augmentation des transaminases > 6 mois
+
– Lésions histologiques
• Infiltrat LP +/- nécrose hépatocytaire = activité
• Fibrose cirrhose
Etiologies multiples
H. virales chroniques C, B ou B/delta
Hépatites auto-immunes
Hépatite alcoolique ou stéatose non alcoolique
Hépatites de cause génétique (hémochromatose, M,
de Wilson, déficit α1 anti-trypsine)
Hépatites médicamenteuses

Hépatites chroniques (2)
Bilan biologique initial
Tests hépatiques : ALAT, ASAT, gamma GT,
phosphatases alcalines, bilirubine
Recherche de signes de gravité
TP (insuffisance hépatocellulaire)
NFS,Plaquettes
Ionogramme, urée, créatinine
Bilan étiologique +++ : Sérologies VHC, VHB, VIH,….
Bilan complémentaire et suivi
cf observations cliniques

OBSERVATION 1
• Un homme de 41 ans, Mr A., ingénieur en
informatique, consulte pour une asthénie qui
l’empêche de faire ses activités habituelles. Il est
père de 2 enfants. Il dit avoir eu une
exsanguinotransfusion à la naissance. Il ne fume
pas et ne boit pas d’alcool. Il se plaint d’une fatigue
inhabituelle depuis 2 ans. Mr A se plaint aussi
d’arthralgies et signale 2 petites lésions
angiomateuses récemment apparues sur le thorax.
• A l’examen, le poids est de 83kg pour une taille de
175 cm. On retrouve un foie ferme débordant le
rebord costal de 2 travers de doigt. Il y a une
érythrose palmaire. On ne retrouve pas d’oedèmes
des membres inférieurs.
1. Quel diagnostic évoquez vous? Argumentez.

• Le diagnostic le plus probable est une cirrhose virale C
• En faveur d’une cirrhose, le foie ferme à la palpation. Il
s’agit d’un signe très sensible et spécifique de cirrhose.
La présence d’éléments en faveur d’une insuffisance
hépatocellulaire : angiomes stellaires et érythrose
palmaire.
• L’existence d’une transfusion sanguine qui est un
facteur de risque d’infection par le VHC

Modes de transmission du VHC

Facteurs de risque de contamination
%
50
par le VHC (année e 2001)
40
Femmes
Hommes
30
20
10
0
Transfusion UDVI UDVN
Exposition
nosocomiale
(1)
Exposition
professionnelle
Autre
facteur (2)
Aucun
facteur
(1) dialyse, chirurgie, endoscopie
(2) acupuncture, inj. diverses, piercing,
conjoint VHC positif Delarocque-Astagneau E, 2003

Histoire naturelle de l’hépatite l
C
1000
personnes
infectées
4-6 sem.
200-500 guérisons
(3-12 mois)
1000
hépatites
aiguës
500-800 hépatites
chroniques
15 ans
100-160 cirrhoses
10 ans
40-64 CHC

2. Quel(s) examen(s) biologiques demandez
vous lors de cette première consultation?

• Tests hépatiques : SGOT, SGPT, gamma GT,
phosphatases alcalines, bilirubine
• Recherche d’une insuffisance hépatocellulaire :
TP
• NF,Plaquettes
• Ionogramme, urée, créatinine
• Sérologies VHC, VHB, VIH

Résultats des examens biologiques
• SGPT 185 (n

3. Comment interprétez vous ces résultats ?
4. Quel diagnostic vous paraît le plus probable?

• Ces examens montrent une cytolyse hépatique, une
probable insuffisance hépatocellulaire attestée par
une baisse du TP
• La thrombopénie et la leucopénie sont une probable
conséquence d’un hypersplénisme puisque
l’échographie hépatique trouve une SPMG
• La sérologie virale B est celle d’une infection
ancienne et guérie.
• La sérologie positive pour le virus C suggère une
infection virale C

Structure de la particule virale
Virus enveloppé
Génome ARN simple brin positif
Glycoprotéines
E1 & E2
Core
ARN viral
Enveloppe
Shimizu et coll. (1996)
55-65 nm

Sérologie: Ac anti-VHC
• Délai d’apparition : 30 à 90 j
• Tests ELISA de 3 ème génération
Détection anticorps anti- core et anti -NS3,NS4
Sensibilité proche de 100 %
B 70 ( 19 euros )
Si dépistage est +
test de confirmation sur un nouveau prélèvement avec
réactif différent ( autre fabriquant )
B 70 ou BHN 180

5. Sur le plan étiologique quels examens sont
indiqués?

• Bilan virologique complémentaire
• Bilan immunologique
– Ac anti-actine+/-SLA, Ac anti-LKM1+/-LC1
+ Ac anti-mitochondries (cirrhose)
– Ac antinucléaires, Facteurs Rhumatoïdes
– Ac anti-TPO, anti-thyroglobuline
– Cryoglobuline, CH50, C3, C4
• Bilan martial : fer sérique, coefficient sat,
ferritine
• Alpha 1 antitrypsine, céruléoplasmine
• Glycémie, Triglycérides

Cinétique des marqueurs de l’hépatite C

Recherche ARN VHC
• Technique PCR en temps réel
– la plus sensible : 12 UI/ml
– quantitative : linéarité de 12 UI/ml à 1x10 8 UI/ml
B 220 ( 59,4 euros)

Génotypage du VHC
• Séquençage NS5B/5’NC
➥
B 350 (94,50 euros)
II
III
I
IV
C E 1 E 2 p 7 N S 2 N S 3 4 A N S 4 B N S 5 A N S 5 B
p 2 3
g p
3 1
U /U C
p 2 3
g p 7 0
p
7
p 7 0
p 6 8
p 5 6 /5 8
p 6
p 3 0

6. Quel(s) autre(s) examen(s) biologique(s) et
morphologique(s) demandez vous? Dites
pourquoi.

• Dosage de l’alphafoetoprotéine
• Sédiment urinaire si cryo (+)
• Gastroscopie pour rechercher des signes d’HTP

➘Résultats biologiques
• Bilan virologique : PCR VHC (+), génotype VHC de type 1b
• Bilan immunologique perturbé avec :
– AAN positif à 1/160 (titre non significatif)
– Anticorps anti-LKM1 positifs au 1/320
– Hypergammaglobulinémie à 21g/l
– Cryoglobulinémie positive mixte de type II avec
Facteur rhumatoïde positif
• Bilan martial, alpha 1 AT, céruléoplasmine, glycémie,
triglycérides normaux, alpha-foetoprotéine normale
• Pas d’anomalie du sédiment urinaire
➘ Gastroscopie : varices oesophagiennes stade II
7. Au vu de l’ensemble des résultats que proposez-vous?

Evaluation de la fibrose
Biopsie hépatiqueh
Marqueurs non invasifs

• Une biopsie hépatique est effectuée pour
– confirmer la cirrhose et préciser la gravité des
lésions hépatiques
– Déterminer si un traitement anti-viral est indiqué
• La biopsie hépatique montre une fibrose extensive
mutilante constituant une cirrhose micronodulaire. On
retrouve associée une activité modérée. L’indice
METAVIR est égal à A 3F4.

Fibrotest
Paramètres
α 2 macroglobuline
Haptoglobine
Apo A1
Gamma GT
Bilirubine totale
Ajustement sur l’âge l
et le sexe

Exemple d’utilisation d
clinique du Fibrotest et de l’Actitestl
Homme, 41 ans
Hépatite chronique C
Actitest = 0,79
Fibrotest = 0,88
Actitest Fibrotest Prédiction des lésions
histologiques : A3, F4

Diagnostic retenu : cirrhose virale C associée à
une cryoglobulinémie mixte de type II
8. Quel suivi préconisez vous pour dépister un
carcinome hépatocellulaire?

OBSERVATION 2
Un homme de 24 ans d’origine asiatique, Mr A,
consulte pour une sérologie positive pour l’Ag
HBs. Celle ci a été mise en évidence à la
consultation au CDIAG où Mr A a fait un
dépistage en raison d’un rapport sexuel non
protégé. La sérologie a été confirmée par un 2 éme
contrôle qui a retrouvé une positivité pour
l’AgHBs.
Mr A ne se plaint de rien de particulier.
1. Que lui demandez vous à l’interrogatoire?

1) Rechercher facteurs de risques de contamination par le VHB
Transmission materno-fœtale
Sexuelle
Sang
Nosocomiale
Familiale
Professionelle
Inconnue
2) Rechercher des signes en faveur d’une atteinte hépatique récente
ou ancienne
Syndrome viral (fièvre, douleurs abdominales, selles
décolorées, ictère)

Geographic Distribution of
Chronic HBV Infection
HBsAg Prevalence
³8% – High
2%-7% – Intermediate

Épidémiologie
• Situation en France
Région de faible endémie (0,68% Ag HBs)
300 000 porteurs chroniques du VHB
Connaissance du statut : 49%
• Situation mondiale
Régions de forte endémie (> 8 %)
350 millions de porteurs chroniques

L’interrogatoire n’a pas permis de trouver en dehors de
l’origine ethnique d’autres facteurs de risque de contamination
par le VHB.
L’examen clinique n’a pas retrouvé d’éléments en faveur
d’une hépatopathie évoluée.
1. Que lui dites vous?

Vous avez une infection par le virus de l’hépatite l
B.
Un bilan complémentaire mentaire est indiqué pour déterminerd
si l’hépatite l
aiguë est récente r
ou ancienne.
Vous proposez un bilan complémentaire
mentaire
2. Quel(s) examen(s) prescrivez vous?
Dites pourquoi?

1) Déterminer s’ il ya une atteinte hépatite par le
dosage des transaminases (ALAT et ASAT), des
GGT, des phosphatases alcalines et de la bilirubine
2) Déterminer la gravité de l’atteinte hépatique par le
taux de prothrombine
3) Rechercher une co-infection par le VHC, le VIH et
le virus delta
4) Déterminer s’ il s’agit d’une hépatite aiguë ou
chronique par la recherche des IgM HBc du VHB
5) Faire une NFP, un ionogramme, doser l’urée et la
créatinine

ADN Viral
HBc
ADN
Polymérase

DIAGNOSTIC VIROLOGIQUE DE L'HEPATITE B
• Les marqueurs d'infection virale
– Antigène HBs et Anticorps anti- HBs
– Anticorps anti-HBc
ELISA
Antigène HBe et Anticorps anti-HBe
– ADN viral sérique : biologie moléculaire

Cinétique des marqueurs au
cours d’une hépatite B aiguë

Le bilan ne trouve pas d’anomalie de la NFP, du TP, de la
bilirubine, du ionogramme, de l’urée et de la créatinine.
Les transaminases ALAT sont augmentés à 150 UI/L
(N

Mr A a très s probablement une hépatite h
chronique B
La sérologie s
virale B est complétée e par la recherche de l’ l
Ag Hbe et des anticorps anti-Hbe
Hbe, , par la recherche des
anticorps anti-HBc
et des anticorps anti-HBs
Quantification sérique s
de l’ADN l
du VHB
Dosage de l’alphafoetoprotl
alphafoetoprotéine
Electrophorèse des protéines
Echographie abdominale

Les marqueurs d'infection virale
Système antigène-anticorps HBe
• Ag HBe:
– apparition contemporaine de l’Ag HBs
– marqueur indirect de réplication virale et
infectiosité
– absent si mutants gène préC
• Ac HBe:
– apparaît si diminution de la réplication virale
et de l'Ag HBe
– élément de bon pronostic

Recherche ADN VHB
• PCR en temps réel
– Sensibilité de 10 UI/ml
– Quantitative :linéarité entre 10 UI/ml et
1x10 9 UI/ml
B150 (54 euros )

Réplication intense Clairance immunitaire Portage inactif Réactivation
ADN
ADN

Émergence des mutants précore

Ag HBs
Ag HBe
Transaminas
es
ADN VHB
* *
Ac anti-HBe
Lésions histo
Portage inactif
+
-
+
normales
< 10 4 -10 5
-
Hépatite chronique
à virus mutant pré-
C
+
-
+
augmentées
>10 4 -10 5
+

L’Ag
Hbe est positif et les anticorps anti-Hbe
sont négatifsn
Les anti HBc sont positifs. Il n’y n y a pas d’anticorps d
anti HBs
L’ADN du VHB est à 10 000 000 cps/ml
L’alphafoetoprotéine
est normale
L’électrophorèse montre une une hypergammaglobulinémie
mie
à 15g/l (N

Une biopsie hépatiqueh
Pour déterminer d
la gravité des lésions l
hépatiques h
et la
nécessité d’un traitement antiviral

La biopsie hépatique montre des lésions
hépatiques compatibles avec une hépatite
chronique avec une activité modérée et une
fibrose hépatique modérément
extensive.
Il est précisé que le score de gravité selon
METAVIR est égal à A2F2
5. Que proposez vous?

On propose au patient un traitement antiviral pour éviter
la constitution d’une d
cirrhose et limiter le risque de cancé-
risation hépatique
On peut proposer 3 types de traitement :
interféron ron standard ou retard,
lamivudine, adéfovir
fovir,
entécavir
et ténofovir.
Chez Mr A après s lui avoir indiqué les effets secondaires
du traitement, un traitement par interféron ron retard pourra
être proposé puis en cas d’éd
’échec un traitement par
adéfovir
fovir, lamivudine, entécavir
ou ténofovir.

• Après 4 mois de traitement par interféron,
l’antigène HBe est négatif, les anticorps
anti-HBe sont positifs, les transaminases
sont normales et l’ADN du VHB est mesuré
à 1000 cps/ml.
6. Qu’en pensez vous?
Que faites vous?

• Le traitement est efficace et a permis
d’obtenir une séroconversion HBe qui
est associée à une diminution de la
réplication virale et à une amélioration
histologique
• Le traitement peut être arrêté
• Le principal risque est celui d’une
réactivation virale

Nomenclature
• Diagnostic hépatite aiguë : Ag HBs, IgM HBc (B70 x2)
• Contrôle de guérison : Ag HBs, Ac HBs (B70x2)
• Suivi d’hépatite chronique :
Ag HBs, Ag HBe, Ac HBe ( B70x3)
+ ADN ( B150 )
• Autre prescription : limitée à 3 marqueurs sérologiques
!!! ADN sur tube EDTA, sérologie sur tube sec

OBSERVATION 3
Vous avez trouvé chez Aurélie, 14 ans, qui se
plaint d’asthd
asthénie depuis quelques mois, une
augmentation modérée e des ALAT ( 4 x N ) à 2
reprises (intervalle entre les 2 examens : 8 mois).
A l’interrogatoire, l
il n’y n y a pas de facteurs de
risque infectieux évidents ni de notion de
prise médicamenteuse.
m
L’examen clinique est normal en dehors d’un d
vitiligo du visage et des bras.

Du point de vue biologique :
• ALAT → 300 (LSN

Hépatite auto-immune
• Jeune fille de 14 ans,
• Pas de prise de médicaments m
hépatotoxiques
h
• Vitiligo
• Sérologies virales négatives n
2. Quels examens complémentaires mentaires vont
vous permettre d’affirmer d
le diagnostic?

Recherche des auto-AC marqueurs des HAI
• Ac anti-actine, actine, LKM1, LC1
- Dépistage par Immunofluorescence sur coupes
de foie/rein/estomac de rat (22 x B40 21,60 E)
- Si positif confirmation par ELISA ou immunodot
(B70 = 18,90 Euros)
• Ac antinucléaires (3XB40)
• Ac anti-SLA
SLA (BHN70)
ELISA ou immunodot

Résultats du bilan immunologique
• Ac anti-muscles lisses de type anti-actine +, titre
>1/200
• Ac antinucléaires + au 1/1280, avec fluorescence
homogène du noyau, Ac anti-ADN natif négatifs
• Absence d’anticorps anti-SLA, LKM1 et LC1
• Hyper γ-globulinémie polyclonale à 38g/l à l’EP

Biopsie hépatique
• Infiltrat lymphoplasmocytaire des espaces porte avec
fibrose extensive réalisant de nombreux septa portoportes
et centrolobulaires
• Infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire modéré à
marqué dans les espaces porte débordant dans les
lobules adjacents réalisant une nécrose parcellaire
modérée associée à des rosettes de régénération
hépatocytaire.
• Pas d’anomalies des voies biliaires, pas de
surcharge en fer, pas de stéatose.
• Score METAVIR : A2F3

Grille de score diagnostique des HAI,
révisée e en 1999 (1)
Paramètres
Sexe féminin/ f
masculin
Biochimie :
- ratio PAL/ALAT (ou ASAT) : < 1,5/1,5-3/
>3
- Globulines ou IgG (n x limite sup de la
normale : >2/ 1,5-2/1
2/1-1,5/ 1,5/ < 1
Autoanticorps :
- AAN, anti-ML, ou anti-LKM1
>1:80/1:80/1:40/> 1:40
- Positivité des autres autoanticorps non
conventionnels : anti-SLA/LP, anti-LC1, p-p
ANCA, anti-ASGRP
- anti-M2 positif
Marqueurs viraux : positifs/négatifs
+ 2/ 0
+ 2/ 0/ -2
+ 3/ +2/ +1/0
+ 3/ +2/ +1/0
+ 2
- 4
- 3/ +3
Points
Patiente
+ 2
(0.4) + 2
(3x) + 3
+ 3
+ 3

Grille de score diagnostique des HAI,
révisée e en 1999 (2)
Paramètres
Points
Patiente
Prise de médicaments m
hépatotoxiquesh
: oui/non
-4/ +1
+1
Consommation moyenne d’alcool d
par jour
-Femme : 60g
-Homme : 80g
+ 2/ 0/ -1/
-2
+ 2/ 0/ -1/
-2
+2
Histologie
• Hépatite chronique active avec piecemeal necrosis
• Aspect de cellules en rosette
•Infiltrat
lymphoplasmocytaire prédominant
•Atteinte biliaire/ autre type d’atteinte/ d
aucune atteinte
+ 3
+ 1
+ 1
-1/
-3/
-5
+ 3
+ 1
+ 1
Facteurs génétiques
g
Autres MAI chez le malade ou un appenté au 1 er degré
(Haplotype
HLA B8 DR3 ou 4 si Ac négatifs)
+ 2
(+ 1)
+2
23
Réponse au traitement : complète/ rechute
+ 2/ -3
+ 2
25
Score > 15 avant traitement et > 17 après = diagnostic certain
Score entre 12 et 15 avant et entre 12 et 17 après traitement = diagnostic probable

Grille de score diagnostique des HAI simplifiée
Paramètres
Autoanticorps :
- AAN ou anti-ML
≥ 1:40
- AAN ou anti-ML
≥ 1/80
- Anti-LKM1
≥ 1/40
- Présence d’Acd
anti-SLA
- Absence d’autod
auto-Ac
(Hennes
et al, 2008)
+ 1
+ 2
+ 2
+ 2
0
Points
Patiente
+ 1
+ 2
Dosage des IgG
- IgG > 1x limite sup de la normale
- IgG > 1.1X limite sup de la normale
- IgG normales
+ 1
+ 2
0
+ 2
Histologie
- Lésions compatible d’HAId
- Lésions typiques d’HAId
- Lésions incompatibles d’HAId
+ 1
+ 2
0
+ 2
Marqueurs viraux : positifs/négatifs
0/+2
+ 2
+ 9
HAI probable : score ≥ 6, HAI définie ≥ 7

• Une corticothérapie (30 mg/j) est mise
en route, les tests hépatiques se
normalisent en 1 mois.
3. Quel est le diagnostic retenu?

AUTO-ANTICORPS ET PATHOLOGIES HEPATIQUES
Auto-Ac présents
Hépatites
Médicamenteuses
(ANA, LKM, M6,
actine)
Hépatopathies
autoimmunes
•CBP
•CSP
•HAI
Diagnostic
d’exclusion
Rejet d’allogreffe
hépatique
Hépatites virales
VHC : 1ère cause
de détection d’auto-Ac
(ANA, ASMA, LKM)