COUPE CHONG LEE CUP - 2010 - - Taekwondo Québec
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FICHE D’INSCRIPTION / REGISTRATION FORM<br />
(pour participants provenant de l’extérieur du Québec seulement/ for participants from outside Quebec only)<br />
Nom/Name_____________________<br />
Prénom/First name ___________________ Sexe F _ M_<br />
Date de naissance ____/____/_____/<br />
Date of birth aa /yy mm jj/dd<br />
Grade / Rank____________________<br />
Nom du Dojang/ Dojang Name__________________<br />
# de Kukkiwon pour ceintures noires/ Kukkiwon # for Black Belts_________________________<br />
Nom de l’instructeur / Instructor name ______________________________________________<br />
Adresse du dojang _______________________________________________________________<br />
Tél. du dojang ______________________________________<br />
DIVISION DE CEINTURE / BELT CATEGORY:<br />
GROUPE D’ÂGE -COULEURS<br />
/ AGE GROUP -COLOURS<br />
Division 4 / category _____ (8 et 7 keup)<br />
Année de naissance / birth year<br />
2004-03 U7 _____<br />
Division 3 / category _____ (6 et 5 keup) 2002-01 U9 _____<br />
2000-1999 U11 _____<br />
Division 2 / category _____ (4 et 3 keup) 1998-97 U13 _____<br />
1996-95 U15 _____<br />
Division 1 / category _____ (2 et 1 keup) 1994-93 U17 _____<br />
1992-1974 Senior _____<br />
1973 et - 35 et + _____<br />
Je, soussigné, soumets mon inscription pour le présent<br />
championnat de <strong>Taekwondo</strong>, j’assume volontairement tous les<br />
risques qui seraient en relation avec ma participation lors de<br />
cette compétition. De plus, je dégage toute personne associée<br />
de près ou de loin à cette organisation de toute responsabilité.<br />
I, the undersigned, submit my registration for the present<br />
taekwondo championship. I voluntarily assume all the risks in<br />
conjunction with my participation in this competition.<br />
CEINTURE NOIRE / BLACK BELT<br />
1993-95 Poom A _____<br />
1996-97 Poom B _____<br />
1998-99 Poom C _____<br />
1992-1974 Senior _____<br />
1973 & - 35 +<br />
_______________________________________________<br />
Signature de l’athlète ou d’un parent si moins de 18 ans / Athlete signature or guardian if under 18<br />
_______________________________________________<br />
Signature de l’instructeur / Instructor signature<br />
Si des informations pertinentes sont manquantes, votre inscription sera rejetée<br />
If any relevant information is missing, your registration form will be declined
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