Formulaire de Demande de Subvention - fcciq

FORMULAIRE DE DEMANDE DE FINACEMENT
Date limite pour soumettre les demandes de financement
Demandes de financement inférieures à 1 000 $
Acceptées pendant toute l'année et traitées sur une base bimestrielle à partir de janvier.
Demandes de financement de 1 001$ à 9 999 $
Acceptées pendant toute l'année et traitées sur une base bimestrielle à partir de février.
Demandes de financement supérieures 10 000$
Acceptées avant le 30 mai et 30 septembre pour l’attribution à juillet et novembre,
respectivement.
INSTRUCTIONS
Adresser la demande de financement au Président du Conseil des Fiduciaires.
Répondre à toutes les questions en respectant l’ordre présenté et en utilisant la même
numération.
Présenter l’originale et trois copies de la demande de financement.
S'il vous plaît, assurez-vous d’avoir bien lu les Principes Directeurs pour l'attribution des fonds que
vous trouverez sur le site web de la FCCI www.FCCIQ.com
1. INFORMATION DE VOTRE ORGANISME
a. Bref résumé de l’histoire de votre organisme
b. Brève présentation de la mission et des objectifs de votre organisme
c. Description des programmes actuels, des activités et des réalisations (impact
communautaire)
d. Organigramme incluant le Conseil d’administration, les employés et les volontaires
e. Fournir une liste des groupes communautaires avec qui vous collaborez
Décembre 2012 Page 1 of 4
8370, Boul. Lacordaire, Suite 301, Saint-Léonard (Québec) H1R 3Y6 (514) 274-6725
www.FCCIQ.com
FCCI-Grant Application Form-final-f_Décembre

Nom de l’organisme :
Date de la création :
Directeur exécutif ou personne
responsable :
Numéro de téléphone :
Personne de référence (s’il diffère de la
personne ci-dessous) :
Adresse (bureau principal) :
Ville :
Code postal :
Fax :
Courriel :
Numéro de l’organisme de charité
enregistré (CRA #) :
Nombre du personnel à temps plein :
Nombre du personnel à temps partiel :
Nombre du personnel à contrat :
Nombre des bénévoles actifs :
Directeur exécutif travail à temps plein?: □ Oui □ Non
Liste de tous les membres du Conseil des
directeurs :
Numéro total des personnes desservies par
votre organisme l’année dernière :
Catégorie (Le secteur dans lequel votre
organisme opère) :
□Santé
□Culture
□Éducation
□Cause sociale
2. PROJETS FUTURS
a) Quels sont les principaux défis ou les problèmes à qui votre organisation devra faire
face au cours des 2 à 3 prochaines années?
b) Avez-vous des plans d'agrandissement? Si oui, quels sont-ils?
3. STATISTIQUES
S'il vous plaît, veuillez nous fournir les statistiques suivantes en utilisant le tableau ci-dessous.
Décembre 2012 Page 2 of 4
8370, Boul. Lacordaire, Suite 301, Saint-Léonard (Québec) H1R 3Y6 (514) 274-6725
www.FCCIQ.com
FCCI-Grant Application Form-final-f_Décembre

Les personnes qui ont demandé de l'aide ou qui ont bénéficié de programmes de votre
organisation et/ou des services l'année dernière (c’est-à-dire votre année fiscale ou votre
dernière année civile. Utiliser donc le paramètre plus convenable pour vous pour
répondre) :
Nombre des personnes qui ont demandé du
soutien ou des services à votre organisme :
Communauté desservie :
Taille de la communauté desservie (#) :
4. LISTE DE VOS 5 DONATEURS PRINCIPAUX
1.
2.
3.
4.
5.
5. MONTANT DEMANDÉ PAR VOTRE ORGANISME
S'il vous plaît, indiquer le montant du financement que vous demandez.
6. DESCRIPTION DE LA DEMANDE
a) Expliquer le motif pour lequel votre organisme a demandé ce montant de financement.
S'il vous plaît, spécifier si le financement serait alloué au fonctionnement de votre
organisation ou si vous envisagez de l’utiliser pour un projet précis (par exemple :
acquisition d'une nouvelle pièce d'équipement).
b) Expliquer quel genre d'impact ce financement pourrait avoir sur vos programmes ou
services.
c) Combien de personnes bénéficieront de ce financement?
7. DOCUMENTS À SOUMETTRE AVEC CETTE DEMANDE SI VOUS NOUS SOLLICITEZ
POUR 10 000 $ ET PLUS
a) Tous les documents que votre organisation a distribués au cours de la dernière
assemblée générale annuelle, y compris vos rapports des activités et les statistiques.
b) Vos plus récent états financiers
c) Lettre(s) de recommandation (facultative(s)) (limitées à 3).
Décembre 2012 Page 3 of 4
8370, Boul. Lacordaire, Suite 301, Saint-Léonard (Québec) H1R 3Y6 (514) 274-6725
www.FCCIQ.com
FCCI-Grant Application Form-final-f_Décembre

8. SIGNATURES REQUISES
Cette demande doit être signée par le Directeur exécutif (ou Directeur général /
coordinateur) et par le Président de votre Conseil d’administration. S'il vous plaît,
assurez-vous d’écrire le nom dactylographié des personnes qui signent, y compris la
date de signature.
____________________________________ ____________________ _______
Directeur exécutif Signature Date
____________________________________ ____________________ _______
Non du Président du Conseil d’Administration Signature Date
9. INFORMATION IMPORTANTE POUR LES ORGANISMES QUI REÇOIVENT UN
FINANCEMENT DE 10 000 $ ET PLUS
Les organismes qui reçoivent un financement de la FCCI sont invités à inclure le
logo de la FCCI dans leur communications (site web, brochures, affiches,
papeterie, etc.)
Les organismes qui reçoivent un financement de la FCCI sont invités à mentionner
dans leurs communiqués de presse qu'ils reçoivent un financement de la FCCI.
De cette façon, nos donateurs peuvent mieux voir l'impact de leurs dons à la
FCCI.
Les organismes qui reçoivent un financement de la FCCI peuvent être invités à
rédiger un bref article qui sera inclus dans « Histoire des récipiendaires » de la
FCCI. Cet article pourra être utilisé dans les documents imprimés et en ligne de la
FCCI.
Aux organismes qui recevront un don de plus de 25 000 $ de financement, la FCCI
peut leur demander d'organiser une conférence de presse pour informer la
communauté de l’attribution du don ou d'inviter la FCCI à assister à une
conférence de presse où le don sera présenté.
Décembre 2012 Page 4 of 4
8370, Boul. Lacordaire, Suite 301, Saint-Léonard (Québec) H1R 3Y6 (514) 274-6725
www.FCCIQ.com
FCCI-Grant Application Form-final-f_Décembre