Particularités de la prise en charge du SDRA chez l'enfant.
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<strong>Particu<strong>la</strong>rités</strong><br />
pédiatriques <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>prise</strong><br />
<strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>du</strong> <strong>SDRA</strong><br />
Sébasti<strong>en</strong> Oger<br />
Interne DESAR Bor<strong>de</strong>aux<br />
DESC <strong>de</strong> réanimation médicale<br />
11/06/2008
Pré requis<br />
• Peu d’étu<strong>de</strong>s <strong>chez</strong> l’<strong>en</strong>fant :<br />
Extrapo<strong>la</strong>tion <strong>de</strong>s données <strong>de</strong> l’a<strong>du</strong>lte.<br />
Expéri<strong>en</strong>ce <strong>du</strong> clinici<strong>en</strong>
Pré requis
Pré requis<br />
• Les pati<strong>en</strong>ts<br />
Très grand prématuré : 25 à 27 SA<br />
Grand Prématuré : 27 à 32 SA<br />
Prématuré : 32 à 37 SA<br />
Néonatologie<br />
Nouveau né : 0 à 1 mois<br />
Nourrisson : 1 mois à 18 mois<br />
Enfant : 18 mois à 8 ans<br />
Réanimation pédiatrique<br />
Grand <strong>en</strong>fant : 8 ans à 15 ans et 3 mois
Pré requis<br />
• <strong>SDRA</strong> : même définition que <strong>chez</strong> l’a<strong>du</strong>lte<br />
P/F < 200<br />
Infiltrats bi<strong>la</strong>t à <strong>la</strong> RP<br />
Pas d’argum<strong>en</strong>t pour une défail<strong>la</strong>nce<br />
cardiaque gauche<br />
• Mortalité <strong>du</strong> <strong>SDRA</strong> <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>fant : 22%<br />
Flori, Am J Resp Crit Care Med, 2005
Les particu<strong>la</strong>rités<br />
pédiatriques <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>prise</strong><br />
<strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>du</strong> <strong>SDRA</strong>
Les particu<strong>la</strong>rités pédiatriques<br />
• Les étiologies<br />
• Les mo<strong>de</strong>s v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>toires<br />
V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tion assistée contrôlée<br />
HFOV<br />
• Le surfactant<br />
• Le DV<br />
• Le NO<br />
• L’ECMO
Les étiologies<br />
• Ma<strong>la</strong>die <strong>de</strong>s membranes hyalines :<br />
<br />
<br />
• Infectieuses<br />
<br />
<br />
• Toxique<br />
<br />
ma<strong>la</strong>die <strong>du</strong> préma,<br />
traitem<strong>en</strong>t étiologique : le surfactant.<br />
Bactéri<strong>en</strong>nes : Pneumocoque, coqueluche…<br />
Virales : VRS (traitem<strong>en</strong>t symptomatique), H1N1…<br />
fumées…<br />
• Inf<strong>la</strong>mmatoires<br />
<br />
<br />
<br />
Inha<strong>la</strong>tion méconiale<br />
Brulés<br />
Sepsis…<br />
• Traumatiques<br />
• …
V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tion assistée contrôlée<br />
• Volume assisté contrôlé ou pression assistée contrôlée<br />
• Mêmes objectifs que <strong>chez</strong> l’a<strong>du</strong>lte<br />
• PAC :<br />
Aurait l’avantage <strong>de</strong> limiter les pressions <strong>de</strong> crête.<br />
Semble être plus efficace <strong>en</strong> cas <strong>de</strong> fuites autour <strong>de</strong> <strong>la</strong> son<strong>de</strong>.<br />
Pas d’évaluation <strong>en</strong> pédia mais <strong>en</strong> pratique très utilisé.
Damage control v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tion<br />
• Là où <strong>la</strong> pédiatrie r<strong>en</strong>contre <strong>la</strong> mé<strong>de</strong>cine a<strong>du</strong>lte : tout repose sur l’ARDS Net<br />
• La v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tion protectrice : mêmes objectifs que <strong>chez</strong> l’a<strong>du</strong>lte<br />
Petits volumes courants : 4 à 6ml/kg <strong>de</strong> poids idéal<br />
Fréqu<strong>en</strong>ce respiratoire élevée<br />
PEP élevée<br />
Modèle <strong>de</strong> recrutem<strong>en</strong>t pulmonaire maximal<br />
Objectif<br />
• Pression <strong>de</strong> p<strong>la</strong>teau < 30cmH2O<br />
• Diminution <strong>de</strong> <strong>la</strong> FiO2 sous 0,6<br />
• Hypercapnie permissive tolérée jusqu’à 7,20 <strong>de</strong> pH<br />
Priestley M, Curr op pediatr, 2004<br />
• Thérapeutiques associées<br />
NO<br />
DV
HFOV<br />
• V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tion Oscil<strong>la</strong>nte Haute Fréqu<strong>en</strong>ce.<br />
• Mo<strong>de</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>toire hérité <strong>de</strong> <strong>la</strong> néonat<br />
• Recours à ce mo<strong>de</strong> jusqu’à 2 ans<br />
• Principes :<br />
Recrutem<strong>en</strong>t maximum,<br />
Oscil<strong>la</strong>tions autour d’une pression pulmonaire moy<strong>en</strong>ne,<br />
volume courant minimum 1 à 2 ml/kg,<br />
Fréqu<strong>en</strong>ces v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>toires <strong>en</strong>tre 3 à 10 Hz pour le grand et 8 à 15<br />
Hz <strong>chez</strong> le nouveau né.<br />
Ti/Te : 1/1 ou ½
HFOV<br />
• Avantage prouvé<br />
Chez les prématurés <strong>de</strong> très bas poids<br />
Qui nécessit<strong>en</strong>t une FiO2 mini <strong>de</strong> 60%<br />
Qui ont déjà reçu le surfactant<br />
Courtney, NEJM, 2002<br />
• Pas d’infériorité VS v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tion conv<strong>en</strong>tionnelle protectrice<br />
Johnson, NEJM, 2002<br />
• Semble nécessiter une sédation plus importante que <strong>la</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tion<br />
conv<strong>en</strong>tionnelle, recours plus systématique aux curares<br />
Curtis, CCM, 2005
HFOV,<br />
ce qu’<strong>en</strong> dit Cochrane <strong>en</strong> 2007<br />
• 15 étu<strong>de</strong>s suffisamm<strong>en</strong>t bi<strong>en</strong> m<strong>en</strong>ées <strong>chez</strong> le nouveau né<br />
• Pas <strong>de</strong> baisse <strong>de</strong> mortalité significative à J30<br />
• Peut-être moins d’oxygéno-dép<strong>en</strong>dants à J30<br />
• Largem<strong>en</strong>t utilisé <strong>en</strong> réa péd : 33% <strong>de</strong>s <strong>en</strong>fants v<strong>en</strong>tilés<br />
• Indication à ECLS pour les non répon<strong>de</strong>urs précoces <strong>de</strong> l’HFOV<br />
Arnold JH, CCM, 2000
Surfactant<br />
• Inefficace <strong>chez</strong> l’a<strong>du</strong>lte, <strong>en</strong> aérosol (curosurf).<br />
Anzueto A, NEJM, 1996<br />
• 42 <strong>en</strong>fants, randomisés, contrölés,<br />
• Amélioration <strong>de</strong> l’oxygénation mais pas <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>du</strong>rée <strong>de</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tion ni <strong>de</strong> mortalité<br />
Wilson, CCM, 1999<br />
• Une étu<strong>de</strong> réc<strong>en</strong>te <strong>chez</strong> l’<strong>en</strong>fant :<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Multic<strong>en</strong>trique, randomisée, contrôlée, double aveugle<br />
32 <strong>en</strong>fants<br />
Instil<strong>la</strong>tion <strong>de</strong> surfactant exogène<br />
Bénéfice à H2, non retrouvé à 48 heures.<br />
• 152 <strong>en</strong>fants, randomisés contrôlés, critères d’ALI ou <strong>SDRA</strong>,<br />
• Amélioration oxygénation à H12, même <strong>du</strong>rée d’hospit<br />
• Diminution significative <strong>de</strong> mortalité<br />
Moller JC, ICM, 2003<br />
Wilson, JAMA, 2005
Surfactant<br />
• Inefficacité peut-être liée aux modalités <strong>de</strong> délivrance :<br />
Aérosol VS instil<strong>la</strong>tion ?<br />
1 administration VS plusieurs ?<br />
Dose optimale ?<br />
Pas <strong>de</strong> schéma validé…<br />
• Ce qui se fait :<br />
Instil<strong>la</strong>tion <strong>en</strong> quatre doses et quatre positions<br />
• DLD + proclive<br />
• DLD + déclive<br />
• DLG + proclive<br />
• DLG + déclive<br />
Réadministration à 12 heures si <strong>la</strong> première est inefficace<br />
Urg<strong>en</strong>ces et soins int<strong>en</strong>sif <strong>en</strong> pédiatrie<br />
• Besoin d’étu<strong>de</strong>s conçues pour montrer un bénéfice à long terme.
Décubitus v<strong>en</strong>tral<br />
• Utilisé <strong>chez</strong> l’<strong>en</strong>fant sur <strong>la</strong> base <strong>de</strong>s travaux a<strong>du</strong>ltes<br />
• Physiopath : gran<strong>de</strong> compliance <strong>de</strong> <strong>la</strong> paroi thoracique <strong>chez</strong> l’<strong>en</strong>fant meilleurs<br />
résultats que <strong>chez</strong> l’a<strong>du</strong>lte.<br />
• Plus efficace <strong>chez</strong> l’<strong>en</strong>fant que <strong>chez</strong> l’a<strong>du</strong>lte :<br />
Séances <strong>de</strong> 20 heures,<br />
84% <strong>de</strong> répon<strong>de</strong>urs (60 à 70 % <strong>chez</strong> l’a<strong>du</strong>lte),<br />
Deux groupes distincts <strong>de</strong> répon<strong>de</strong>urs : dans <strong>la</strong> première heure ou à <strong>la</strong> 19 ème .<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Mais les étu<strong>de</strong>s ne sont pas univoques<br />
Multic<strong>en</strong>trique, randomisée, contrôlée<br />
Stoppée pour abs<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> bénéfice au bout <strong>de</strong> 94 <strong>en</strong>fants…<br />
Pas <strong>de</strong> complication importante (œdème facial, escarre)<br />
Curley, Chest, 2000<br />
Curley, JAMA, 2005<br />
• Toutefois, pas <strong>de</strong> baisse <strong>de</strong> mortalité.
Le monoxy<strong>de</strong> d’azote ou NO<br />
• Améliore les rapports V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tion/Perfusion<br />
• Vasodi<strong>la</strong>tation artérielle pulmonaire <strong>de</strong>s zones bi<strong>en</strong> v<strong>en</strong>tilées<br />
• Particu<strong>la</strong>rité : 3 étu<strong>de</strong>s randomisées<br />
<br />
<br />
Montr<strong>en</strong>t un effet max pour <strong>de</strong>s dose plus élevées que <strong>chez</strong> l’a<strong>du</strong>lte<br />
• 20 ppm pour le nouveau né<br />
• 10 ppm pour l’<strong>en</strong>fant<br />
L’administration par HFO semble plus efficace<br />
• Amélioration <strong>de</strong> l’oxygénation<br />
• Pas d’effet sur <strong>la</strong> <strong>du</strong>rée <strong>de</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tion ou <strong>la</strong> mortalité<br />
Kinsel<strong>la</strong>, J Pediatr, 1995
L’ECMO<br />
• Technique <strong>de</strong> recours<br />
• N’a pas fait ses preuves <strong>chez</strong> l’<strong>en</strong>fant<br />
• Réalisable <strong>en</strong> c<strong>en</strong>tre <strong>de</strong> référ<strong>en</strong>ce<br />
• P<strong>la</strong>ce à déterminer dans l’ars<strong>en</strong>al thérapeutique contre le <strong>SDRA</strong><br />
• Etu<strong>de</strong> CESAR <strong>en</strong> att<strong>en</strong>te :<br />
VMC VS ECMO, pati<strong>en</strong>ts a<strong>du</strong>ltes<br />
90 pati<strong>en</strong>ts dans chaque bras<br />
68 ECMO déjà réalisées<br />
Résultats préliminaires : survie à 6 mois meilleure pour ECMO (63 VS 47%)
Conclusion<br />
• La <strong>prise</strong> <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>du</strong> <strong>SDRA</strong> <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>fant repose<br />
principalem<strong>en</strong>t sur les étu<strong>de</strong>s m<strong>en</strong>ées <strong>chez</strong> l’a<strong>du</strong>lte.<br />
• Les traitem<strong>en</strong>ts diverg<strong>en</strong>t <strong>en</strong> pratique à cause <strong>de</strong><br />
l’originalité <strong>de</strong> <strong>la</strong> néonatologie.<br />
Surfactant<br />
HFOV<br />
• Ces thérapeutiques n’ont pas pu prouver leur efficacité<br />
<strong>chez</strong> le nourrisson, le petit ou le grand <strong>en</strong>fant.
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