Réforme des régimes de l'assurance maladie en Tunisie - COOPAMI

Réforme des régimes de
l’ assurance maladie
en Tunisie
Défis et perspectives
Mohamed CHIHA Directeur Central CNAM

1
Partie
Système d’Assurance Maladie
Avant la réforme
« Performances & Insuffisances »

La couverture Maladie avant la réforme
3
Les régimes obligatoires administrés par les caisses de sécurité
sociale
institués pour la première fois en Tunisie en1951 au profit des
fonctionnaires de l’Etat
en 1960 la couverture maladie a été étendue aux salariés du
secteur privé
Les régimes complémentaires administrés par la caisse nationale
de retraite et de prévoyance sociale, les mutuelles,
les compagnies d'assurance et quelques établissements
Aide Médicale gratuite

La couverture Maladie
Les Régimes
obligatoires
CNRPS
CNSS
Travailleurs du
Secteur Public
(Fonctionnaires)
815000/2006
Travailleurs du
Secteur Privé
2289000/2006
Obligatoire
Facultatif
Rbt
LM
OCh
Carnet
De
soins
Carnet
De
soins
Actions sanitaires
complémentaires
Compagnies
d’assurance
13
Les Régimes
Complémentaires
CNRPS
Ets
Mutuelles
41
Aide Médicale
Gratuite
Etat
AMG1
AMG2
4

Le Système de Santé Tunisien
La Tunisie a opté depuis son indépendance pour une stratégie de la
santé pour tous et une couverture médicale s’appuyant:
Une offre publique de soins dominante particulièrement dans le
domaine de l’hospitalisation ;
Une démographie médicale importante offrant des soins de
proximité à la population.
‣ Le nombre de Médecins prescripteurs des deux secteurs
Public et Privé
est passé de 4424 en 1990 à 10800 EN 2004.
‣ Le nombre de Médecins de ville est passé de 1717 Médecins
en 1990
à 4405 Médecins en 2004.
entraînant une contribution de plus en plus importante des
ménages dans le financement des dépenses de santé
5

Le Financement du Système de Santé
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Le financement du système de santé est assuré par l’Etat,
les organismes de sécurité sociale et les ménages:
Année 1996
2003 2006
Etat 34%
33,1 18%
Caisses 16%
17,6 24%
Autres* 2%
1,1 3%
Ménages 48%
48,2 55%
Total 100%
100% 100%
* Autres : Entreprises et Médecine de travail

Problèmes de la couverture maladie
les régimes d’assurance maladie avant la réforme restent
marqués par la lourdeur,la complexité et un coût excessif
Cette situation conduit à une double impasse:
Impasse financière, déficit de la branche maladie
Impasse sanitaire et sociale
Le régime ne peut permettre, en l’état, de maintenir une offre de soins de
qualité élevée pour tous.
L’indispensable adaptation de notre système de santé et
d’assurance maladie
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Orientation stratégique de la réforme
La réforme un projet de société Vise la préservation des acquis et
l’amélioration des conditions de vie de la population est elle s’inscrit:
Dans le programme d’avenir du chef de l’Etat qui accorde une
grande importance à « l’institution d’un nouveau régime d’assurance
maladie à meme de fournir des services et des prestations de qualité ,de
rationaliser et de maitriser les dépenses de santé »
Dans les actions stratégiques des plans de développement elle est
accompagnée d’autres réformes engagées depuis 1990
Réforme de la couverture sociale et son élargissement dans le
secteur privé
Réformes structurelle et organisationnelle du système de soins de
santé public:
Dans le cadre de le réforme de la sécurité sociale
La réforme assurance maladie prépare à d’autres réformes
des branches de sécurité sociale

Objectifs de la réforme
Rendre le système plus équitable
Réorganiser l’offre de soins
Réorganiser le secteur de la couverture maladie
Rationaliser les dépenses

Mise en œuvre de la réforme
Le projet de réforme est passée par trois étapes:
Une étape de réflexion et de concertation entre les représentants
de l’administration ,des partenaires sociaux des syndicats des
professionnels de santé…1996/2004 couronnée par l’apparition du
texte de loi 71-2004
Négociation du cadre réglementaire d’application ( décrets
arrétés )et conventionnel du nouveau régime ;(une convention
cadre et 5 conventions sectorielles) 2005/2008
Engagement de la réforme de structures depuis 2005:

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Partie
Reforme du Système d’assurance
maladie
Loi 71-2004

Cadre Réglementaire
LOI 71-2004:
institue une couverture maladie obligatoire unifié basée sur
la Solidarité et l’égalité des droits dans le cadre d’un système sanitaire complémentaire
entre secteur public et privé
‣Les bénéficiaires ayants droits de l’assuré social (conjoint,enfants,ascendants,fille
non mariée sans limite d’age)
‣ Champ de couverture (régime de base obligatoire)
‣ Financement ,
‣ Administration: CNAM:Etablissement public à caractère non administratif
Reconnaît des régimes Complémentaires facultatifs:
‣Couvrent les prestations qui ne rentrent pas dans le régime de base ou la partie
des dépenses non prise en charge par ce régime
‣Mutuelles et Compagnies d’assurance
Préserve les droits acquis : anciens régimes(CNSS,CNRPS)
régimes complémentaires

Cadre réglementaire et conventionnel
L’accès aux soins
Liberté de choix de l’accès aux soins:
Secteur public
Secteur privé
Liberté de choix du mode de prise en charge
Le tiers payant
Le remboursement
Les procédures, modes et taux de prise en charge des
prestations du RBO ( Décret 1367 du 11juin 2007)
De l’hospitalisation
Des soins ambulatoires
Maladies chroniques APCI:prise en charge intégrale hors plafond
Maladies ordinaires:prise en charge suivant des taux et dans la limite d’un plafond de
soins familial (objet d’arreté)
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Cadre Réglementaire Et conventionnel
Accés aux soins
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Hospitalisation
‣Accés à toutes les hospitalisations dans le secteur public,
sur présentation de la carte de soins
Paiement d’un ticket modérateur(tarif réduit fixé par le
MSP)
‣Accés à l’hospitalisation dans le secteur privé limité à une
liste objet d’arrété
Paiement d’une participation
La prise encharge des hospitalisations dans le structures privées est dans la limite
d’un forfait conventionnel (Médecins,Clinique) fixé par les conventions
sectorielles(FGC)

L’accès aux soins
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Soins ambulatoires:
Filière publique
- Accès à tous les soins ambulatoires dans le secteur public, Tiers
payantPlafonnement du ticket modérateur
Système de remboursement
- Accès à tous les soins ambulatoires dans les secteurs public et
privé,
-Avance des frais.
-Plafonnement des soins ambulatoires des maladies ordinaires
Filière privée
- Inscription auprès d’un médecin de famille: un parcours coordonné
des soins.
-Accès à tous les soins ambulatoires dans le secteur privé,en
Tiers payant
-Plafonnement des soins ambulatoires des maladies ordinaires

Cadre Réglementaire :
Financement
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Financé par des cotisations
Le taux de cotisation au titre du régime de base est fixé à 6,75%
du salaire ou du revenu pour les actifs.
• Ce taux est réparti entre l’assuré (2,75%) qui a la qualité de salarié et
son employeur(4%)
• L ’assuré social travaillant pour son propre compte supporte la totalité
du taux de cotisation.
Le taux de cotisation supporté par le bénéficiaire d’une pension est
fixé à 4%.
Augmentation progressive des taux de cotisations Sur une période
entre 2 et 5 ans suivant les régimes

Réforme de structures
Administration du régime
Une réforme de structures est engagée depuis 2005 suivant des étapes planifiées
Mise en place des services centraux et centres régionaux et locaux de la CNAM
Prise en charge de l’administration des régimes obligatoires et du régime
facultatif de l’assurance maladie CNRPS
Développement d’une démarche qualité,( simplification des procédures,
amélioration des délais d’octroi des prestations et de règlement des prestataires,et
des conditions d’accueil et de prise en charge)
Mise en place d’un plan d’action pour la maitrise médicalisée des dépenses
Mise en place d’un système d’information ouvert et performant:
Organisation de l’accés aux soins et la modernisation des supports
Unification de l’identification des bénéficiaires
Mise en place de référentiels codés (actes,médicaments,appareillages
prestataires…)

3
Partie
Mise en Œuvre de la Reforme
étapes de réalisation

La Mise en Œuvre de la réforme
Ouverture progressive et ciblée sur le secteur privé compte tenu
des priorités en terme de santé publique et du cout de la prise en
charge
Une application progressive du nouveau régime d’assurance
maladie suivant des étapes; objet de négociation et de concertations
avec les partenaires sociaux et les professionnels de santé
La réforme a été réalisée en deux étapes:
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Etapes de réalisation
20
Juillet 2007
introduction de la prise en charge intégrale des maladies lourdes
et chroniques 24 affections (APCI ) en dehors de tout plafond dans le
secteur public et privé avec option de tiers payant
Prise en charge du suivi de la grossesse dans le secteur privé
De la prise en charge de l’accouchement et d’une liste d’opérations
chirurgicales suivant des forfaits conventionnels dans le secteur
privé
Juillet 2008
introduction de la prise en charge des soins ambulatoires des
maladies ordinaires suivant des modes d’accés choisis par l’assuré et
dans la limite d’un plafond familial pour la filière privée (tiers
payant dans le secteur privé) et le système de remboursement

3
Partie
Gestion du risque et maitrise des
dépenses

Cadre réglementaire et conventionnel
Maitrise des dépenses
‣Contenu du régime de base (actes médicaux médicaments
arrètés par texte)
‣Champ de couverture des régimes complémentaires
‣Liste des maladies chroniques prises en charge intégralement
‣Plafonnement de la prise en charge des soins ambulatoires des
maladie ordinaires pour les deux filières ayant accés au secteur
privé (plafond familial 200 et 600 dinars)
‣Remboursement des médicaments suivant le prix du générique
le moins cher
‣Participation aux frais de soins
‣Coordination des soins(médecin de famille)
‣Dossier médical

Maitrise des dépenses
Le Contrôle Médical
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Le contrôle médical est confié à des médecins, des médecins
dentistes est des pharmaciens conseils auprès de la Caisse.
Les modalités et procédures de l’exercice du contrôle médical
sont fixées par décret 3031 du 21 /11/2005
Missions
le suivi et le contrôle de la qualité des services rendus par les
fournisseurs des prestations de soins et l’observation de leur
accommodement avec l’état de santé du bénéficiaire,
la coordination entre les différents intervenants en vue de garantir
une prise en charge adéquate des prestations de
assurés sociaux et à leurs ayants droit,
le suivi de l’évolution des dépenses de santé,
soins fournies aux
l’émission d’avis concernant la prise en charge des prestations de
soins soumises à l’accord préalable
L’évaluation des pratiques médicales

Maitrise des dépenses
Le conventionnement
Les relations entre les Prestataires de soins et la Caisse sont régies
par une convention cadre et des conventions sectorielles qui
organisent les rapports contractuels entre la CNAM et les
professionnels de santé
Elle déterminent:
‣Les honoraires conventionnels
‣Les modalités de paiement
‣Le règlement des litiges
‣L’engagement des parties sur la maitrise médicalisée des
dépenses:
la coordination des soins
les références médicales
le dossier médical …
24

25
Généralistes
Spécialistes
2007 2009
1349
2403
309
2637
Dentistes
19
1709
Pharmaciens
1022 1853
Laboratoires
d’analyse
Cliniques privées
153
9
260
71

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Dépenses de
l’assurance maladie
‣Secteur public
‣Secteur privé
2007 2009
634,6 MD
1029,9 MD
454,1 MD (72%)
616,5 MD(66%)
172,6 MD(27%) 402,4 MD(32%)
Soins à l’étranger
7,9 MD
11,1MD
APCI
Bénéficiaires
44,6 MD
61227
118,7 MD
346619
Accouchement
Bénéficiaires
2,2 MD
5093
13,2 MD
26058
Opération chirurgicales
dans le secteur privé
Bénéficiaires
3,2 MD
13675
14,7 MD
31243

2008 2009
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Assurés couverts par
lenouveau régime
2398506
2466640
Filière publique
1774619 1821691(74%)
Filière privée
Système de
remboursement
‣Bulletins de rembt de
frais de soins
‣Délai de
remboursement
269127
354760
152021
25 jours
274681(11%)
370268(15%)
1877186
15 jours
Octroi direct de soins
506854
541079

La réforme a profondément modifié le financement des
hôpitaux publics
L’intégration du secteur privé dans l’offre globale de santé
Allégement de la charge des ménages
Améliorer l’accès aux soins
Rationalisation des comportements et lutte contre les abus,
Maitrise des dépenses
Suivi de l’équilibre du régime afin d’ assurer son
développement et garantir sa pérennité

Incompatibilité entre un système socialisé d’accés aux soins et liberté totale de ses
acteurs
Instaurer un partenariat entre les la CNAM et les prestataires de soins
Sensibiliser les intervenants dans la couverture maladie (employeurs, compagnies
d’assurance,et mutuelles) à la coordination entre le régime de base et les
régimes complémentaires et la contribution de chacun au bon usage des
ressources consacrées à l’assurance maladie
•la rationalisation des relations entre la CNAM et le secteur privé de manière à
renforcer le rôle de ce secteur dans la satisfaction du citoyen en matière de santé,
dans le cadre d’un système sanitaire national cohérent
•La mise en place de règles pour la maîtrise médicalisée des dépenses de
santé en définissant la responsabilité de toutes les parties et leur contribution à
la maîtrise des coûts qu’il s’agisse des structures médicales et sanitaires
publiques, des médecins et cliniques privées ou du consommateur des soins.
Bénéficiaires :comportement plus responsable
Professionnels de santé :renforcement du partenariat
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Développement d’un SYSTEME D’information
L’échange électronique des Données entre la CNAM et les
prestataires de soins et de gestion du plafond en temps réel avec
objectif La gestion électronique des feuilles de soins (tiers payant
et remboursement),et
la gestion électronique des prescriptions médicales,en 2014
Développement d’un système d’aide à la décision:
Evaluation de l’activité des professionnels par rapport aux règles, de
bonnes pratiques ou conventionnelles
Développement d’une démarche qualité totale
Améliorer les conditions d’accueil
Rapprocher l’administration de l’assuré social
Simplification des procédures et amélioration des délais

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Conclusion
Ambitieuse, la réforme tente de redéfinir le rôle des
principaux acteurs du système de la couverture
médicale.
L’implication de toutes les parties dans la
rationalisation des comportements,et la maîtrise
des dépenses de soins sont des conditions de la
réussite du projet, de l’équilibre du régime,et de la
pérennité de l’assurance maladie .

Merci pour votre attention

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Population générale
7639 en 1987
10216 en 2007
60 ans et plus
Population Assurés
sociaux
Couverture sociale
7,2%ans 1987
9,6ans2007
1079615 en 1987
3527591 en 2009
54,6% en 1987 95% en 2007
Espérance de Vie à la
naissance
Taux de croissance
démographique
68,9 ans 1987
2,5 %en1987
74,2 ans2007
1,18 % 2007
Taux de mortalité
(p.1000hab)
Taux de mortalité
infantile(p.1000hab)
6,4en 1987
5,7 en 2007
50 en 1987 18,4 en 2007
Habitants/Médecin
2193 en 1987
970 en 2007

34
Habitants/Médecin
2193 en 1987
970 en 2007
Dépenses de santé globales
Dépenses de santé/PIB
143 MD en 1980 1960MD en 2004
4,2% en 1985 5,9% en 2004
Dépenses de santé/habitant
21,6 Dinars en 1980 197,8 Dinars en 2004
Dépenses de la SS
‣Dépenses de santé
285,6 MD en 1987 3948,8MD en 2009
75,6 MD en 1987 1037MD en 2009