Présentation de l'assurance maladie en Mauritanie et ... - COOPAMI

Caractéristiques de l'assurance maladie obligatoireMissionPrincipesÉligibilitéBénéficiairesFinancementPrestations couvertesTaux de couverturePopulation couverteTarification deréférenceGarantir la couverture des risques et frais de soins de santé inhérents à la maladie oul’accident, à la maternité et à la réhabilitation physique et fonctionnelleMutualisation des risques par contributionFonctionnaires, agents de l’État, parlementaires, personnel des forces armées, employés dusecteur parapublic et retraités issus de ces catégoriesAssuré principal, conjoint(e )(s), enfant(s) âgé(s) de moins de 21 ans ou plus de 21 ans s’il estatteint d’handicap l’empêchant d’exercer une activité génératrice de revenus et le(s)ascendant(s) direct(s).4% de l’ensemble des rémunérations perçues y compris les indemnités et primes pour lesfonctionnaires, agent de l’État, personnel des forces armées et employés du secteur parapublic ;5% pour les parlementaire2,5% pour les retraités5% pour l’employeurPrise en charge des soins ambulatoires et hospitaliers, des évacuations et des médicaments80% ambulatoire67% médicaments avec un seuil de co-paiement de 1500 UM par médicament90% hospitalisation avec un seuil de co-paiement de 10 000 UM par hospitalisation100% évacuation (transport, frais de séjours accompagnant, frais médicaux etpharmaceutiques)Environ 8% de la population mauritanienneTarifs CNAM

ORGANISME GESTIONNAIRE DE L'AMO : CNAM

Actions• Appui des structures publiques de soins afin qu’elles puissent améliorerl’offre de soins local ;• Rehaussement du niveau des prestations médicales et pharmaceutiquespar la mise en place d’un système efficace d’accréditation, la diffusion debonnes pratiques médicales et le contrôle médical ;• Veille au respect de la pyramide sanitaire par le biais de l’instauration duparcours du patient ;• Gestion dynamique du périmètre des biens et services qui sont pris encharge par l’assurance maladie par le biais du remboursementuniquement des soins ou des produits ayant apporté la preuve de leurefficacité médicale ;• Orientation du système de soins vers la qualité en s’assurant du bienfondé d’une dépense de soins ;• Utilisation optimale des instruments tarifaires par une révision de latarification actuellement en vigueur ;• Contribution à l’accès à des soins de qualité par l’extension de lacouverture maladie, le raccourcissement des délais de remboursement etle maintien du ticket modérateur à un niveau acceptable.AMÉLIORATION DU SYSTÈME DE SANTÉ

CNAM EN CHIFFRES

Evolution des excédents financiersTotal2010200920082007Evolution des charges d'exploitation8E+097E+096E+095E+094E+093E+092E+091E+090 1E+10 2E+10ChargesProduitsCharges techniquesCharges defonctionnementFinancement de la santé2 007 2 008 2 009 2010 TotalHospitalisations 265 664 597 329 294 102 331 820 205 174 035 792 1 100 814 696Consultations 36 497 498 64 855 286 31 869 757 96 091 987 229 314 528Évacuations 768 112 056 935 957 129 1 418 690 612 1 084 251 145 4 207 010 942Analysesbiologiques338 017 2 042 676 47 334 602 112 298 662 162 013 957Radiologie 506 850 2 653 130 60 862 511 133 875 000 197 897 491RéeducationfonctionnelleAffections delongue durée0 622 124 4 625 879 6 692 715 11 940 7180 86 569 350 157 349 510 160 478 925 404 397 785Médicaments 3 406 247 14 681 011 103 000 054 212 595 585 333 682 897Total 1 074 525 265 1 436 674 808 2 155 553 130 1 980 319 811 6 647 073 014EVOLUTION DE LA SITUATION FINANCIÈRE DE LA CNAM02007 2008 2009 2010 Total

PRINCIPAUX DEFIS

PERSPECTIVES

Recadrage stratégique123•Améliorer le niveau de prise en charge de nos assurés et leuroffrir des services de qualité de façon efficace et continue ;•Assurer la gestion du risque afin de garantir la solidité financièrede la CNAM;•Assurer une bonne articulation entre les différentes structures dela CNAM ;Optimisation des processus et Système d’InformationOptimisationdesProcessusEquilibreFinancierAssurésPERSPECTIVES4•Se doter d'une organisation efficace et performanteApprentissageorganisationnelDes actions déjà engagéesSuivi - EvaluationContrat-Programmes• Renforcer les capacités de structuresmédicales spécialisées ;ConventionnementPrévention•Renégociation des conventions avec lesprestataires :tarification, duréesd’hospitalisation et fréquence des rendezvousde contrôle.•Réduire la prévalence des maladieschroniques qui vont constituer un postede dépenses névralgiqueProcessus•Optimisation des processusd'immatriculation, d'actualisation et deremboursementRecouvrement etContrôle•Système de recouvrement performant et Uncontrôle médical efficace

4 orientations et 18 objectifs stratégiques…ORIENTATIONS OBJECTIFS STRATEGIQUES INDICATEURS DE RESULTATS1. ASSURES1.1 Améliorer l'offre de soinsTaux d'évacuation = nombre d'évacués/population desassurésCIBLES2010 2011 20120,4% 0,3% 0,2%1.2 Faciliter l'accès à des soins de qualitéAméliorer le niveau de prise en charge deNombre d'assurés / population totale 8% 10% 12%nos assurés et leur offrir des services de 1.3 Assurer une meilleure couverture Taux de prise en charge = Montant facturé/montant pris enqualité de façon efficace et continuecharge70% 75% 80%1.4 Réduire la prévalence de maladies lourdes par desactions de prévention Nombre de campagnes de prevention organisées 2 3 32. FINANCESAssurer la gestion du risque afin degarantir la solidité financière de la CNAM2.1 Assurer un meilleur recouvrementTaux de recouvrement = Cotisations reçues/cotisationsprévues90% 95% 98%2.2 Maintenir l'équilibre financier Taux d'équilibre 9% 9% 9%2.3 Optimiser les placements Produits financiers/recettes totales prévues 2,5% 3% 3,5%2.4 Maitriser les dépenses d'évacuation Dépenses d'évacuation/Recettes totales réalisées 35% 30% 25%2.5 Maitriser les risques liés à la Fraude2.6 Diversifier les sources de financementMontant des économies réalisées suite à des actions delutte contre la fraude/Montants dépensésTaux d'accroissement des recettes hors cotisations etproduits financiers5% 10% 15%0,5% 1% 1,5%PLAN STRATÉGIQUE 2010 - 20123,1 Optimiser le temps de traitement de nos opérations Indice de la durée de traitement des dossiers 1,2 1 0,83. PROCESSUSAssurer une bonne articulation entre lesdifférentes structures de la CNAM3.2 Développer des systèmes d'interfaçage avec lesdifférentes entités externesDonnées siaisies/données déjà saisies quelque part 80% 90% 95%3.3 Développer des flux d'échanges avec nos prestataires Données transmises/données prévues 80% 90% 95%3.4 Moderniser notre système d'archivage Dossiers physiques/dossiers numérisés 20% 40% 60%4.1 Disposer d'un système d'information integré Taux de couverture des besoins par le SI 50% 70% 90%4. ORGANISATIONSe doter d'une organisation efficace etperformanteNombre de structures acceuillies dans un même local4.2 Disposer d'un local adapté100%4.3 Adapter notre organisation administrative Organigramme 14.4 Disposer d'un personnel motivé, performant et qualifié Taux de performance (Scorecard - Sanction - Absenteïsme) 60% 80% 90%

La necessité d'étendre la couverture maladie … Cette expérience initiée en Mauritanie prouve bien que l’accèsaux soins est n’est pas uniquement lié à un problème d’offre.CONCLUSION Par ailleurs, les résultats obtenus dans le cadre de cetteexpérience montrent bien l’intérêt de soutenir ce genred’initiative et de le développer. A cet effet, il importe d’envisager une extension progressive decette couverture à d’autres segments de la population et deconsolider les acquis tirés de cette expérience.

MERCI DE VOTRE ATTENTION