Prise en charge de l'insuffisance rénale aiguë en réanimation ...

IRA 

en Réanimation 

R 

Pédiatrique 

Dr Arnaud GARNIER 

Néphrologie Pédiatrique 

DESC Réanimation Juin 2009

PLAN 

• Définition de l’IRA (et ses limites) 

• Pronostic 

• Prise charge de l’IRA en milieu réanimatoire

Définitions de l’IRA l 

en Pédiatrie P 

• En théorie: 

• Arrêt brutal de la fonction rénale avec: 

• Anurie 

• Oligurie

RIFLE pédiatrique p 

(pRIFLE( 

pRIFLE) 

Ackan-Arikan and al. Kidney Int. 2007

RIFLE pédiatrique p 

(pRIFLE( 

pRIFLE) 

• Réduction clairance: 

• Trop SENSIBLE, surtout si: 

- clairance de base inconnue et nourrisson (car 

comparée à 100ml/min/1.73m²) 

• Réduction diurèse: 

• Probablement trop TARDIVE: 

- surtout chez le nné et le nourrisson dont la diurèse 

« basale » est plus importante que les grandes quand elle 

est exprimée en ml/kg/h

Pronostic VITAL 

• Critères de gravité: 

• Nouveau-né 

• Défaillance multi-viscérale 

• Ventilation artificielle 

• Mortalité: 

• Globalement élevée en rapport avec les atteintes extrarénales 

le plus souvent. 

• Selon les séries: 

• Nouveau-né 15-78% 

• Nourrisson, grand enfant 33-75%


Counahan Loirat Niaudet Offner Moghal Bunchman 

1977 1981 1985 1986 1998 2001 

n=72 n=213 n=125 n=76 n=227 n=226 

Age 2 - 16a 1 m- 16a 0 -16a j6-15a 0-16a 0-18a 

origine néphro néphro néphro néphro néphro réa 

et réa et réa 

décès 24% 19% 11% 24% 25% 46% 

IRC/IRT 22% 6% 31% 8%


• Importance de l’étiologie sous jacente: 

• Greffe de mœlle, greffe cardiaque ou hépatique 

= Mortalité >50% 

• SHU, nécrose tubulaire aigue… 

= Mortalité

Principes de prise en charge de 

l’IRA 

organique 

• Traitement conservateur de l’IRA 

• Épurations extra rénales 

• Éventuel traitement spécifique

Traitement conservateur de l’IRAl 

• Les principes sont les mêmes que chez l’adulte 

avec prévention/traitement: 

• Surcharge hydrosodée 

• Troubles hydroélectrolytiques 

• Hypertension artérielle 

• Aspect nutritionnel 

• Adaptation des doses des médicaments à 

élimination urinaire

Surcharge hydrosodée 

• Prévention: 

• Restreindre les apports hydrosodés en visant un BES nul. 

• En cas d’anurie, compensation des seules pertes 

insensibles: 

• Eau: 30-40ml/kg/j (nné, nourrisson) ou 20ml/kg/j (grand) 

• Sodium: 0.3-0.5mmol/kg/j 

• Ca2+: 20-40mg/kg/j 

• Si persistance anurie >24h: Épuration extra rénale?

Prévention / traitement de la 

Nécrose tubulaire aigue 

• Remplissage + Diuretiques: 

• A manipuler avec précaution (ne pas dépasser l’objectif…) 

• Fortes doses de FUROSEMIDE: 2-10mg/kg sur 20’



• Dopamine à « dose rénale »: 

Rien de démontré 

Utilisation variable en fonction des équipes… 

Kellum and al. Crit Care Med. 2001 

Prins and al. Intensive Care Med. 2001



• Spécificité néonatale Theophylline IV: 

• Effet vasoconstricteur de l’artériole efférente 

(améliorant le débit de filtration glomérulaire) 

• Utilisation encore « expérimentale » mais semblant 

encourageante 

• Dose 0.5-1mg/kg à renouveler

Teophylline IV 

JeniK and al. Pediatrics. 2000

Teophylline IV 

JeniK and al. Pediatrics. 2000

Troubles hydro-électrolytiques 

• Objectifs: 

• Natrémie « sub-normale » 

• Réserve > 15mmol/l 

• Traitement de l’hyperkaliémie

Traitement de l’hyperkalil 

hyperkaliémie 

• Restreindre ou arrêter les apports… 

• Résine échangeuse d’ion: 

• Kayexalate ou calcium sorbisterit 

• 1g/kg PO ou IR 

• Salbutamol: 

• Aérosol: 2,5-5mg (2 ou 3 de suite) 

• IV: 4µg/kg iv 20’


hyperkaliémie


hyperkaliémie 

• Gluconate de Ca2+ 10%: 

• 0.5ml/kg IV sur 2-4’ 

• Bicarbonate de sodium: 

• 2-3 mmol/kg IV sur 60’ 

• Insuline / G30%: en dernier recours (glycémies très 

fluctuantes surtout chez le nourrisson)

Traitement de l’hypertension 

l 

artérielle 

rielle 

• HTA maligne 

Nicardipine (LOXEN©) IVC amp 5ml = 5mg 

0.5 – 3 µg/kg/min 

• Dose de charge uniquement si urgence vitale 

10 - 20 µg/kg IV en 10 min

Traitement de l’hypertension 

l 

artérielle 

rielle 

• Si échec du LOXEN: 

• Labetolol IV (TRANDATE©) 

Bolus: 0.3-0.6mg/kg 

Entretien: 2-2.5mg/kg/j 

• Nitroprussiate IV (?)

Épurations extra rénalesr 

• Dialyse péritonéale 

• Hémofiltration ou Hémodiafiltration continue 

• Dialyse intermittente

Épurations extra rénalesr 

0 2,5 kg 8 kg 

DP 

CVVHF 

HDI

Dialyse péritonp 

ritonéale 

• Épuration grâce à la diffusion entre le dialysat 

introduit dans la cavité péritonéale et les 

capillaires mésentériques 

• Soustraction d’eau plasmatique grâce à un 

gradient osmotique généré par le dialysat (glucose, 

protéines, macromolécules). La perte de poids est 

aléatoire.


ritonéale


ritonéale


ritonéale 

• Possible à tout âge / poids 

• Pour les nouveaux-nés: faibles volumes d’injection (


ritonéale 

• Avantages: 

• Simplicité 

• Peu coûteux 

• Ne génère pas de trouble hémodynamique 

• Respect de la diurèse résiduelle 

• Pas de limite de poids 

• Inconvénients: 

• Hyperglycémie chez le nouveau-né 

• Dysfonction très fréquente du KTDP 

• Pas assez rapide si urgence vitale (OAP, hyperkaliémie) 

• Pose du KT impossible si problème abdominal


ritonéale


ritonéale


ritonéale


ritonéale

Hémofiltration 

et Hémodiafiltration 

continue 

• Hémofiltration: Ultrafiltration continue du plasma 

associée à une perfusion d’un liquide substitution. 

• Hémodiafiltration: Adjonction d’un dialysat 

circulant à contre courant permettant une 

meilleure épuration des petites molécules


continue

Hémodiafiltration 

continue



continue 

• Possible chez le nouveau né: 

• Nécessite la pose d’un KTC double voie (4,5 ou 5F double voie): 

parfois DIFFICILE +++ 

• Amorçage au sang pour les enfants de poids



continue 


• Génère peu de trouble hémodynamique 

• Respect de la diurèse résiduelle 

• Méthode de référence pour les urgences vitales 


• Technicité 

• Problématique des abords vasculaires 

• Anticoagulation continue (peu d’interfaces citrate 

pédiatriques)



continue 

• Indications non rénales: 

• Maladies métaboliques à révélation néonatale avec 

accumulation d’une molécule toxique (NEURO+++): 

• Leucinose 

• Acidémies organiques avec hyper ammoniémie 

• … 

• Insuffisance hépatocellulaire grave avec 

hyperammoniémie, hyperlactacidémie…


et 


continue


et 


continue


et 


continue


et 


continue

Hémodialyse intermittente 

• Épuration par diffusion des petites molécules 

entre le dialysat et le sang circulant. 

• Soustraction d’eau plasmatique par ultrafiltration 

générée par un gradient de pression pendant la 

durée de la séance 

• Méthode « marginale » d’EER en réanimation 

surtout si troubles hémodynamiques

Hémodialyse intermittente


• Possible à parti de 8-10kgs: 

• Nécessite la pose d’un KTC double voie (minimum 8F double 

voie): parfois DIFFICILE +++ 

• Amorçage au sang pour les enfants de poids 15kgs 

• Gamme d’hémodialyseurs très large: 

• 0,2 m² - 1,8 m² 

• Certains générateurs possèdent des circuits pédiatriques et/ou 

néonataux: 

• Série des AK, GAMBRO 

• Integra, HOSPAL 

• FRESENIUS 

• ….



• Épuration optimale 

• Séances courtes 


• Technicité 

• Problématique des abords vasculaires 

• Troubles HEMODYNAMIQUES 

• Impossible

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