detresse respiratoire aigue et ventilation non ... - SMUR BMPM

DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE
ET VENTILATION NON INVASIVE
PREHOSPITALIERE :
ETAT DES LIEUX NATIONAL
Anne-Lise THIERRY–PRADEL

INTRODUCTION
• Intérêt croissant pour la VNI dans les SAU
• Epidémiologie française : augmentation du
nombre d’insuffisants cardiaques et
respiratoires
• Etude de pratiques sur la VNI
préhospitalière dans les SMUR français
• Etude prospective au SMUR de Montpellier
en cours

INTRODUCTION
• VNI : ensemble des techniques
d'assistance ventilatoire prenant en
charge tout ou partie du travail
respiratoire en l'absence de dispositif
endotrachéal afin d'assurer une
ventilation alvéolaire satisfaisante
• CPAP (continuous positive airway
pressure) = maintien d’une pression
positive tout au long du cycle
respiratoire de la ventilation
spontanée
• VS-AI-PEP = Bi-PAP (bilevel positive
airway pressure) = 2 niveaux de
pression positive

RECOMMANDATIONS
3ème conférence de consensus
commune SFAR, SPLF, SRLF.
Ventilation Non Invasive au
cours de l’insuffisance
respiratoire aiguë (nouveau-né
exclu). 12 octobre 2006 Paris,
Institut Montsouris.

RECOMMANDATIONS
ACTUELLES
3ème conférence de consensus commune SFAR, SPLF, SRLF. Ventilation
Non Invasive au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë (nouveau-né
exclu). 12 octobre 2006 Paris, Institut Montsouris :
• Décompensation de BPCO :
Indication privilégiée, amélioration dyspnée, acidose,
FR, taux d’intubation, diminution de la durée
d’hospitalisation et de la mortalité
• OAP cardiogénique :
Mode CPAP ou VS-AI-PEP. Controverse en 2008
(étude 3CPO) mais toujours recommandé, dernière
méta-analyse de 2010.

RECOMMANDATIONS
• Décompensation de BPCO :
Indication privilégiée, amélioration dyspnée, acidose, FR, taux
d’intubation, diminution de la durée d’hospitalisation et de la
mortalité
Brochard L et al. Noninvasive ventilation for acute
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl
J Med. 1995 : 85 patients, étude randomisée, diminution du taux
d’IOT, durée de séjour et mortalité dans le groupe VNI.
Keenan SP et al. Effect of noninvasive positive pressure
ventilation on mortality in patients admitted with acute
respiratory failure : a meta-analysis. Crit Care Med, 1997 : VNI
augmente la survie et diminue le taux d’intubations.
Gacouin A et al. Survie à long terme des bronchopathes
chroniques obstructifs après la réanimation. Rev Mal Respir
2009 : VNI facteur indépendant de meilleur pronostic à 5 ans.

RECOMMANDATIONS
• OAP cardiogénique :
Peter JV et al. Effect of non-invasive positive pressure
ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic
pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet 2006 : diminution du
taux d’intubation et diminution de mortalité.
Gray A, Goodacre S, Newby D, Masson M, Sampson F, Nicholl
J. Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema.
N Engl J Med 2008 : étude randomisée contrôlée multicentrique,
1069 patients, 3 groupes, pas de bénéfice sur mortalité mais
amélioration immdiate de FC, FR et critères gazométriques.
Weng CL et al. Meta-analysis: Noninvasive ventilation in acute
cardiogenic pulmonary edema. Ann Intern Med 2010 : confirme
l’intérêt de la VNI dans les OAP notamment secondaires à IDM.

RECOMMANDATIONS
• 3ème conférence de consensus commune SFAR, SPLF, SRLF. Ventilation
Non Invasive au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë (nouveau-né
exclu). 12 octobre 2006 Paris, Institut Montsouris :
CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES
• environnement inadapté, expertise insuffisante de l'équipe
• patient non coopérant, agité, opposant à la technique
• intubation imminente (sauf VNI en pré-oxygénation)
• coma (sauf coma hypercapnique de l’insuffisance respiratoire chronique)
• épuisement respiratoire
• état de choc, troubles du rythme ventriculaire graves
• sepsis sévère
• immédiatement après un arrêt cardio-respiratoire
• pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante
• obstruction des voies aériennes supérieures (sauf apnées du sommeil,
laryngo-trachéomalacie)
• vomissements incoercibles
• hémorragie digestive haute
• traumatisme crânio-facial grave
• tétraplégie traumatique aiguë à la phase initiale

MONITORAGE DE CAPNIE
• Méthode de mesure de PaCO2
dans l’air expiré non réalisable
si VNI
• Appareils de mesure de
PtCO2 : utilisation en néonat,
fiable, validé
• Utilisation chez l’adulte
validée en post chir cardiaque
• Intérêt en préhospitalier?

ENQUETE DE PRATIQUES
• Etude descriptive observationnelle sur la VNI préhospitalière
• Taux de réponses de 70%
• 83 réponses exploitables, 57% de SMUR siués dans la même ville
que le SAMU, 43% SMUR périphériques

ENQUETE DE PRATIQUES
• 69% des services
possèdent le matériel
et s’en servent, mais
seulement 41% des
services s’en servent
fréquemment ou plus.
• Pas de différence
statistiquement
significative entre les
SMUR périphériques
(61%) et ceux situés
près de SAMU (74%).

ENQUETE DE PRATIQUES
• Usage conforme aux recommandations

ENQUETE DE PRATIQUES
• Encore 9% des services effectuent la VNI avec respirateur
Osiris 2.
• 4% des services monitorent la PtCO2, 7% ont un projet
d’achat.

ETUDE PROSPECTIVE DE
COHORTES VNI-CO2
• Etude des effets physiologiques respiratoires d’une séance
de VNI en mode VS-AI-PEP dès la prise en charge
préhospitalière versus traitement médicale classique
• Critères de sélection toute détresse respiratoire suspectée
en régulation
• Critères d'inclusion au lit du patient (au moins un des 3
critères) :
•polypnée supérieure à 30/min,
•SpO2 inférieure ou égale à 90% en air ambiant
•signes d'hypercapnie avec sueurs, HTA, obnubilation
• Critères d'exclusion :
•troubles de la conscience avec coma,
•hypotension artérielle,
•non compliance pour la VNI,
•indication d'intubation orotrachéale posée d'emblée

ETUDE PROSPECTIVE DE
COHORTES VNI-CO2
• Groupe 1 (médecin SMUR 1) Traitement Conventionnel :
• • OAP : oxygénothérapie au MHC ou CPAP de Boussignac
si besoin, dérivés nitrés et diurétiques de l'anse.
• • décompensation de BPCO : oxygénothérapie, aérosol
thérapie, corticothérapie IV, antibiothérapie.
• • Mesure des paramètres vitaux suivants : fréquence
respiratoire, SpO2, TA, FC, PtCO2, à la prise en charge, 30
minutes et 1 heure.
• • Gaz du sang à la prise en charge et à 1 heure.
• • Remplir une fiche préétablie à remettre à la régulation
après l'intervention, avec évolution du patient à 24 heures.
• Groupe 2 (médecin SMUR 2) Traitement conventionnel plus
VS-AI-PEP.

CONCLUSION
• Etat des lieux français VNI : seulement 41%
des services préhospitaliers s’en servent
fréquemment ou plus
• Appareil de mesure de PtCO2 intéressant en
SAU, fiable, non invasif mais non réalisable
en routine en SMUR
• Poursuite de l’étude VNI-CO2 en supprimant
la gazométrie préhospitalière.

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