Medical Management B.. - SMUR BMPM

Prise en charge médicale desvictimes chimiques sur un théâtred’opérationsDifficultés et évolutions actuellesPharmacien en chef F. Dorandeu fdorandeu@crssa.net / 04 76 63 69 65 Institut de Recherche Biomédicale des Armées / CRSSA / département de Toxicologie et risques chimiquesDate: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 1

Active Engagement, Modern DefenceStrategic Concept for the Defence and Security of The Members of the North Atlantic TreatyOrganisation adopted by Heads of State and Government in LisbonThe proliferation of nuclear weapons and other weapons of massdestruction, and their means of delivery, threatens incalculableconsequences for global stability and prosperity. During the nextdecade, proliferation will be most acute in some of the world’smost volatile regions.Terrorism poses a direct threat to the security of the citizens ofNATO countries (…). Extremist groups (…) and modern technologyincrease the threat and potential impact of terrorist attacks, inparticular if terrorists were to acquire CBRN capabilities.http://www.nato.int/cps/en/natolive/official_texts_68580.htmDate: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 4

Active Engagement, Modern DefenceStrategic Concept for the Defence and Security of The Members of the North Atlantic TreatyOrganisation adopted by Heads of State and Government in Lisbon(NATO will) further develop NATO’s capacity to defend against thethreat of chemical, biological, radiological and nuclear weapons ofmass destruction.(NATO will) enhance the capacity to detect and defend againstinternational terrorism.http://www.nato.int/cps/en/natolive/official_texts_68580.htmDate: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 5

Lisbon Summit DeclarationIssued by the Heads of State and Government Participating in the Meeting of the North AtlanticCouncil in LisbonWe continue to be concerned about the proliferation of weapons ofmass destruction.We will continue to implement NATO’s (Comprehensive) Strategic-Level Policy for Preventing the Proliferation of WMD and Defendingagainst CBRN threats.http://www.nato.int/cps/en/natolive/official_texts_68828.htmEtapes suivantes (en cours) :Rédaction du concept global de défense NRBCRédaction de la doctrineDate: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 6

Le plan d’action NRBC de l’UnionEuropéenne• Strengthening Chemical, Biological, Radiological andNuclear Security in the European Union– Proposé par la Commission en juin 2009– Adopté par le Conseil en juin 2009– Devant être mis en œuvre d’ici 2012• Quatre piliers– Prévention– Détection– Préparation– Réponse• Responsabilités principalement nationaleshttp://europa.eu/legislation_summaries/justice_freedom_security/fight_against_terrorism/jl0030_en.htmDate: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 7

Faire face à ces (nouveaux) défisRechercheProduire de la connaissance nouvelleDoctrineMettre en application ces connaissancesnouvellesFormation-EntraînementAppliquer la doctrine : diffuser laconnaissance et accroître lapréparationDate: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 8

Difficultés & Evolutions : exemples choisis• Décontamination médicale• Neurotoxiques organophosphorés– Les agents persistants à action percutanée préférentielle– La prise en charge des intoxications par les oximes– La gestion d’un état de mal épileptique d’origine toxique sur leterrain• Vésicants (ypérite et lewisite)– Les évolutions d’application immédiateDate: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 9

Décontamination médicale• Ne doit pas différer la priseen charge médicale– Décontaminationinterventionnelle pourstabilisation– Décontamination rapide etsûre pour une médicalisationtotale en bout de chaîne auplus vite• Lente– Triage médical indispensable àl’entrée de chaîne– Ex. UMDA : 13 victimessévères sur brancard en prèsde 3 hDate: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 10

Décontamination médicale• Pose des problèmesspécifiques– Tous non encore résolusDate: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 11

Décontamination médicaleDate: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 12

Autres problèmes posés• Nature des moyens dedécontamination• Protocoles dedécontamination• Quelle sédation ?• Contrôle de lacontamination– Des plaies– Des pansements– Des garrots…Date: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 13

Contrôle de contamination des victimes :problèmes posés - 1• Prend du temps• Gamme réduite de toxiques détectés– Nombreux toxiques des situations asymétriques ou de terrorismenon détectés• Détection uniquement de vapeurs– S4PE non envisageable : > 20 min probablement/victime (étudeinexistante en FRA)– Certains toxiques de guerre ne seront pas mis en évidence• Ex. léger vent + température 10°C et HD sera très difficile à détecterrapidement• Agents V– L’augmentation progressive des concentrations toxiques nepermettront pas d’identifier la victime « source »Date: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 14

Contrôle de contamination des victimes :problèmes posés - 2• Faux positifs: aucune étude en FRAMobile chemical detector (AP2C+SP4E) as an aid for medical decision making in thebattlefield. Mil Med. 2007 Sep;172(9):997-1001.Eisenkraft A, Markel G, Simovich S, Layish I, Hoffman A, Finkelstein A, Rotman E, Dushnitsky T,Krivoy A.CBRN Medical Branch, Medical Corps, Army Headquarters, Israel Defense Forces, Ganei-Tikva, 55900, Israel.Importantly, critical information regarding the applicability in the battlefieldwas absent. In view of the serious consequences that might follow aproclamation of CWA recognition in battlefield, a high false-positive rate positionsthe utilization of this apparatus as a medical decision tool in question.Remarkably, we found a false-positive rate of 57% at rest and after mildexercise, and an even higher rate of 64% after the 4-day field exercise withthe AP2C detector alone, as compared to almost no false-positive readings withthe combination of AP2C and SP4E. Strikingly, the medical sampling kit hasyielded numerous false-positive readings, even in normal body fluids suchas blood, urine, and saliva.Date: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 15

Faut-il un contrôle individuel decontamination ?Détection positiveDétection négativeDéshabillageDoucheToute victime provenant d’une zone potentiellement contaminée doitêtre considérée comme contaminée et donc suivre la chaîne dedécontaminationDate: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 16

Détection de contrôle (AP2C)3,75 mg m -30,75 mg m -30,15 mg m -30,03 mg m -354321PANNE PRET PURGEH.2PILES0,012 mg m -3 G,V HD,VDanger dès54321le 1 er niveau sans EPIMyosis/Rhinorrhée Sarin: > 0,2 mg.min/m 3 Source Plaquette DGA Date: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 17

Détection de contrôle (AP4C)P total* 0,625 mg m -30,125 mg m -30,025 mg m -30,005 mg m -3GB estimé 2,82 mg m -30,56 mg m -30,11 mg m -30,023 mg m -30,009 mg m -30,002 mg m -3 Danger dès* Source Proengin le 1 er niveau sans EPIMyosis/Rhinorrhée Sarin: > 0,2 mg.min/m 3 22 min pour une concentration diode 1 = effet probablement similaire Date: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 18

Contrôle de décontamination desvictimes : problèmes posés - 1• Prend du temps• Gamme réduite de toxiques détectés*• Détection uniquement de vapeurs*• Limite de détection– Vésication HD : quelques nL (µg)– Létalité VX : 10 µL• Une évaporation peut être constatée à partir de peaucontaminée par l’ypérite même après que ladécontamination ait perdu de son efficacité*cf contrôle contaminationDate: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 19

Que faire ?• A l’entrée de chaîne et au PRV– Oui à un contrôle d’ambiance– Non à un contrôle systématique individuel des victimes• Si la victime est sévèrement atteinte, peut être assimilé à uneperte de chance• Incompatible avec une arrivée « massive » de victimes (13victimes saturent la chaîne pendant près de 3 h).• N’induit pas de modifications dans les protocoles : donc inutile• Le temps passé à chercher une contamination sera mieuxutilisé à stabiliser la victime et/ou s’appliquer à ladécontaminationDate: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 20

Que faire ?• En sortie de chaîne– Oui à un contrôle d’ambiance– Non à un contrôle systématique individuel des victimes• Faux négatifs possibles (sensibilité des détecteurs, gamme deproduits détectés limités)• Facteur temps• Bénéfices pour la structure / risques pour la victime à évaluer• Si réalisé, prévoir la procédure à suivre pour cette victimeDate: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 21

VX (A4)VX Russe - VRCH 3CH 2OOPSCH 2CH 2NCH(CH 3) 2(CH 3) 2CHCH 2OOPSCH 2CH 2NCH 2CH 3CH 3CH(CH 3) 2CH 3CH 2CH 3Les Neurotoxiques OP à actionpercutanée préférentielleVR, VX, Vx etc.MytheDate: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 22

Caractéristiques d’une expositionpercutanée• Premiers effets locaux, autour de la gouttelette - minutes /heures après contact• Premiers effets systémique après < 1 DL50 - 30 min - 18heures après contact– Peuvent survenir même après décontamination• Exposition à des doses > DL50 - 1 à 30 minutes aprèscontact• Les effets du type rhinorrhée et myosis peuvent ne pasapparaître• Les effets peuvent persister ou s’aggraver même aprèsdécontamination complète (présence du toxique dansl’organisme)Date: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 23

Long rémanence sanguineAutoinjecteursAurbek et al. 2007Date: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 24

Remplacement envisagé de la pralidoxime par l’HI-6Date: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 25

Date: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 26

Sans refroidissement2 h de refroidissementSawyer et al. 20116 h de refroidissementDate: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 27

Conséquences doctrinales• Doctrine de prise en charge initiale et de catégorisation– Absence de signes cliniques ≠ absence d’intoxication ou decontamination• Doctrine d’administration des autoinjecteurs– Quand faut-il les administrer ?– Envisager rapidement une voie intraveineuse– Envisager le remplacement de la pralidoxime face à certainsagents• Projet de dépôt d’une AMM pour l’AIBC NewGen (atropine-HI-6-avizafone) en 2015Date: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 28

Soutien sanitaire – combats chimiquesRelèveROLE 1PSROLE 2RamassageACASTM• Allongement de ladurée de relève, nonmédicalisée+• Médicalisation auposte de secourslimitée• Ramassage non/peumédicaliséDate: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 29

Prise en charge pré-hospitalière des crisesépileptiques et de l’EME• Arrêt des crises épileptiques et prévention deslésions cérébrales• Est-ce un scénario plausible ?– Les crises surviennent lors d’intoxications sévères• Peu de survivants sauf avec– Pyridostigmine / administration non optimale de l’AIBC / ventilationassistée et oxygénation durant la relèveDate: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 30

Limites de l’auto-traitementAuto-injecteur Ineurope ®AMM civile/militaire Mars 2008• Contrôle imparfait des crises épileptiques par labenzodiazépine en cas d’administration légèrementdifférée ou incomplète– Auto-injecteur = traitement du premier quart d’heure• Non contrôle de l’état de mal épileptique autoentretenuet réfractaire• Insuffisante protection neurologique– Reprise de crises épileptiques– Séquelles possibles• Épileptogenèse et épilepsie• Déficits mnésiques…Date: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 31

Benzodiazepine intra-osseuseDate: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 32

Benzodiazepine intranasaleDate: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 33

Date: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 34

Date: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 35

Ketamine– Une molécule présentant de multiples facettespositives• Administrable par toutes les voies (i.m., i.v.)• Peu d’impact cardiovasculaire• Peu apnogène• Présente des propriétés anti-inflammatoirespériphériques• Antiépileptique, neuroprotectrice et réduisant laneuroinflammation dans le cadre de l’EMERprovoqué par le somanDate: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 36

Ketamine– Une molécule présentant des effetsindésirables• Augmentation des sécrétions: atropine• Fréquence de rêves désagréables..: rapportbénéfices-risques à considérer• Provoquerait une hypertension intracrânienne– Pas si capnie contrôlée– Pas dans des intoxications expérimentales par le soman– Une molécule présentant une limite temporelled’efficacité : concevoir des associationsDate: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 37

Quelles conséquences opérationnelles?Aux. SanitairesRelèvePrescription hors AMMLoi sanitaire du 29 décembre 2011MédecinsInfirmiersAux. SanitairesRamassageAux. SanitairesPSSTMDispositif de nouvellegénérationKétamine / Atropine + ?ACAROLE 1ROLE 2Date: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 38

Amélioration des procédures de prise encharge symptomatique des victimes devésicantsDate: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 39

LewisiteTraitement• BAL ® : effets secondaires: tachycardie, anxiété, nausées,vomissements, brûlures, hypersialorrhée, rhinorrhée,hypersudation• Remplacement du BAL ® par des analogues hydrosolublesutilisés dans les autres pays ?– DMPS: acide 2,3-dimercapto-1-propanesulfonique– DMSA: acide mésodimercaptosuccinique (Lab. SERBSuccimer : Succicaptal ® - intoxication plomb et mercurevoie orale)Date: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 40

Pistes thérapeutiquesLésions cutanées► refroidissement des lésionsDate: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 41

Pistes thérapeutiquesLésions cutanées : refroidissement des lésionsT°C ambiante10°CDate: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 42

Prise en charge hospitalière des lésionscutanées• Elimination des tissus nécrotiques► dermabrasion, méthode enzymatique…► détersion par laser : précise► Système Versajet®Date: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 43

Prise en charge hospitalière des lésionscutanéesJ7J14Débridé100 µmAmino-Plex®ReCell®► 3 traitements prometteurs: ré-épithélialisation dès J7 après expositionAmino-Plex ® : spray nutritif: aa, GAG, nucléosides, électrolytes…ReCell ® : biopsie peau de l’animal ►kit ► une suspension cellulaire (KC, FB,mélanocytes, cellules Langerhans…)VAC ® thérapie: application pression topique négativeDate: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 44

La défense NRBC est une assurance contre desévénements inattendus, de (très) faible probabilitémais aux conséquences importantes (majeures)Date: 12 avril 2012 Intitulé : Les jeudis de l’urgence – BMPM – Hyperterrorisme NRBCe Actualités N° 45