Tumeurs malignes du pancréas

Module 10 Cancérologie Oncohématologie Auteurs : Pr Jaeck,
Dufour & Baumann
Titre
Objectifs
pédagogiques
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TUMEURS EXOCRINES DU PANCREAS
Connaître les circonstances de découverte d’un cancer du pancréas en
fonction de la topographie de la tumeur
Savoir que les examens biologiques sont peu utiles au diagnostic
Connaître les moyens d’imagerie utiles au diagnostic
Définir une stratégie diagnostique et thérapeutique selon les résultast
des explorations précédentes
Indiquer le pronostic du cancer du pancréas
ENC Item 155 Tumeurs du pancréas.
Objectifs
ENC :
o
Diagnostiquer une tumeur du pancréas.
L’incidence du cancer du pancréas semble avoir augmenté au cours des dernières décennies
dans les pays occidentaux. La prévalence est de 10 cas pour 100 000 personnes dans les pays
occidentaux. C’est en 1995 la septième cause de décès par cancer chez l’homme (après le
poumon, la prostate, le colon, VADS, Œsophage, Estomac) et la cinquième chez la femme
(après le sein, le colon, le poumon et l’ovaire). Le pronostic reste péjoratif avec une survie à 5
ans après exérèse proche de 20 %. Le seul traitement dont l’efficacité est reconnue réside dans
l’exérèse chirurgicale pancréatique. L’exérèse d’une tumeur de la tête du pancréas nécessite la
réalisation d’une DPC (duodénopancréatectomie céphalique) dont la mortalité a beaucoup
baissé au cours de la dernière décennie pour devenir inférieure à 5 %.
Les traitements palliatifs sont importants à connaître en raison de l’état souvent avancé de ces
cancers au moment du diagnostic et du rôle de ces traitements dans l’amélioration
significative de la qualité de la survie.
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DIAGNOSTIC D’UNE TUMEUR DU PANCREAS
1) Tableau clinique
a) Anamnèse
les premiers symptômes de cancer pancréatique sont vagues et non spécifiques. Le plus
souvent il s’agit de douleurs abdominales parfois à irradiation dorsale pouvant faire errer le
diagnostic (rhumatologie). Cette douleur s’accompagne très souvent d’une perte de poids,
d’une anorexie, de nausées, parfois de diarrhées. Dans les localisations céphaliques proches
de la voie biliaire principale, un sub-ictère ou un ictère obstructif apparaît progressivement.
Il est classique d’opposer les cancers de la tête qui se manifestent essentiellement par
l’apparition d’un ictère obstructif dû à la compression du cholédoque rétro-pancréatique,
s’accompagnant d’une hépatomégalie et d’une vésicule distendue palpable dans environ ¼
des cas (signe de Courvoisier-Terrier) et les cancers du corps qui sont avant tout douloureux
par infiltration du plexus solaire et les cancers de la queue, qui du fait de leur long silence,
aboutissent à une tumeur palpable souvent très évoluée au moment du diagnostic. La loi de
Courvoisier-Terrier oppose la vésicule palpable d’un ictère obstructif dû à un cancer du
pancréas à une vésicule lithiasique non palpable en cas d’ictère obstructif par migration
lithiasique. Dans ce dernier cas, l’ictère est volontiers douloureux et fébrile.
Douleur
Elle est présente 9 fois sur 10 et constitue le premier symptôme chez plus de 2/3 des patients.
Elle siège dans la région épigastrique mais peut également être dorsale. Ces douleurs sont en
général secondaires à la mise sous tension des canaux pancréatiques situés en amont de la
tumeur, mais peuvent également s’expliquer par un envahissement des filets nerveux péripancréatiques.
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Amaigrissement et anorexie
La perte de poids souvent précoce et importante ne s’explique pas uniquement par les
modifications de la sécrétion exocrine du pancréas.
Troubles de la glycorégulation
Une intolérance au glucose est présente chez près de 80 % des malades présentant un cancer
du pancréas. Environ 40 % des patients porteurs d’un cancer du pancréas présentent un
diabète évoluant depuis 2 ans. Ce diabète ou cette prédisposition diabétique n’est pas en
rapport avec une destruction des îlots de Langerhans mais plutôt avec une diminution et un
retard dans la libération d’insuline en réponse à une charge glucidique.
Troubles psychiques
Il s’agit avant tout d’un syndrome dépressif qui est retrouvé chez les ¾ des patients ayant un
cancer du pancréas.
Thrombophlébite (signe de Trousseau)
Un tableau de thrombophlébite migratrice était considéré comme un signe d’appel mais de
telles manifestations de thrombose veineuse se rencontrent dans de nombreuses autres
affections tumorales ou non tumorales et ne jouent qu’un faible rôle dans le diagnostic d’un
cancer du pancréas.
Cholestase
Une cholestase sans ictère est présente chez 90 % des patients atteints d’un cancer de la tête
du pancréas contre 6 % seulement lors d’une localisation corporéo-caudale. Classiquement
l’ictère en rapport avec un cancer du pancréas se traduit par un ictère progressif, indolore et
afébrile, s’opposant aux ictères obstructifs d’origine lithiasique qui sont variables en intensité,
fébriles et douloureux.
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Poussée de pancréatite
Une poussée de pancréatite aiguë est parfois la première et unique manifestation d’un cancer
pancréatique : 15 % des cancers du pancréas se manifestent par une poussée initiale de
pancréatite aiguë.
Le manque de spécificité de la plupart des symptômes rassure souvent le malade et désoriente
le médecin, ce qui aboutit à d’importants retards diagnostiques.
b) Examen clinique
Dans la plupart des cas, l’examen clinique est normal en-dehors de la palpation d’une grosse
vésicule en cas d’ictère obstructif et/ou, d’une masse épigastrique.
c) Examens biologiques
Les examens biologiques habituels sont peu utiles au diagnostic car il n’y a pas de test
spécifique pour un diagnostic précoce du cancer du pancréas. Leur seul intérêt réside dans la
mise en évidence d’une cholestase, du retentissement du cancer sur l’état nutritionnel, du
retentissement de la stase biliaire sur les fonctions hépatiques.
Marqueurs tumoraux
A l’heure actuelle, aucun marqueur ne permet un diagnostic précoce du cancer du pancréas,
mais certains d’entre eux ont un intérêt dans la surveillance d’un cancer traité.
Les marqueurs tumoraux habituellement recherchés dans le cancer du pancréas sont l’antigène
carcino-embryonnaire (ACE), le CA 19-9, plus rarement l’alphafoetoprotéine (AFP). D’autres
substances tels que l’antigène pancréatique onco-fœtal sont peu utilisées en clinique. La
sensibilité et la spécificité de ces marqueurs sont faibles et ne permettent pas un diagnostic
précoce du cancer du pancréas. En revanche, l’élévation du taux des marqueurs est souvent
corrélée avec le volume tumoral qui est de mauvais pronostic ; l’évolution du taux des
marqueurs est un élément utile dans la surveillance des malades traités et parmi les différents
marqueurs proposés le plus utile actuellement est le CA 19-9.
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d) Explorations morphologiques et bilan d’extension
L’échographie est généralement le premier examen réalisé. Il est peu performant pour le
diagnostic des tumeurs du pancréas et c'est incontestablement le scanner pancréatique qui
est le meilleur examen pour diagnostiquer les tumeurs du pancréas. Néanmoins, cet examen
peut méconnaître des tumeurs de petite taille, inférieures à 2 cm. Le scanner pancréatique met
en évidence outre la tumeur une distension fréquente du canal de Wirsung, la présence
éventuelle d’adénopathies péri-pancréatiques suspectes de métastases et enfin l’existence
éventuelle de métastases hépatiques. En revanche, la carcinose péritonéale est peu visible au
scanner, du moins au début.
La radiographie pulmonaire recherchera d’éventuelles métastases pulmonaires ou pleurales.
Le scanner thoracique a une sensibilité supérieure à la radiographie pulmonaire pour le
diagnostic de métastase pulmonaire.
L’IRM est un examen plus long et plus coûteux qui n’apporte pas de performance particulière
par rapport au scanner en-dehors d’appareils de dernière génération qui permettent de réaliser
le bilan dit « tout en un » permettant à la fois de visualiser le pancréas, le Wirsung, les voies
biliaires et les vaisseaux péri-pancréatiques à la recherche d’une invasion tumorale, par
exemple de l’axe veineux mésentérico-portal.
L’échoendoscopie est une méthode de plus en plus utilisée pour explorer les voies biliaires et
la tête du pancréas. Cette méthode, comme l’échographie, est opérateur-dépendante. Elle
permet de diagnostiquer de petites tumeurs et de réaliser des ponctions diagnostiques. Cet
examen a le meilleur taux de détection pour les tumeurs pancréatiques inférieures à 20 mm. Il
renseigne également sur la présence d’adénopathies suspectes, ainsi que sur l’envahissement
vasculaire éventuel.
La cholangio-pancréatographie rétrograde par voie endoscopique est un examen plus
invasif pouvant être à l’origine d’échecs et de complications. Les échecs par impossibilité de
cathétériser la papille, surtout lorsque la tumeur siège à ce niveau, sont évalués à 10 %. Les
complications, très rares entre des mains entraînées, sont surtout représentées par des
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accidents septiques. Cet examen permet de mettre en évidence une sténose complète du canal
de Wirsung qui se présente parfois sous forme d’un stop brutal, soit sous forme d’un
effilement progressif du Wirsung proximal. Un aspect particulier est réalisé par une dilatation
kystique du Wirsung contenant de nombreuses images lacunaires et correspondant à une
tumeur intra-canalaire du pancréas. Les modifications de la pancréatographie sont toutefois
non spécifiques et les pancréatites chroniques avec obstruction peuvent simuler un cancer. Il
ne faut pas oublier qu’une pancréatite chronique peut coexister dans près de 5 % des cas avec
un petit cancer.
A l’heure actuelle, elle laisse la place à la cholangiopancréatographie par résonance
magnétique sur le plan diagnostique. Par contre, elle garde une place importante sur le plan
thérapeutique en permettant une sphinctérotomie oddienne endoscopique, geste préalable à la
mise en place d’une prothèse biliaire par voie endoscopique.
Cholangiographie trans-hépatique
Elle est utilisée plus rarement, mais particulièrement dans les cas d’ictère obstructif avec
dilatation de la voie biliaire, elle permet éventuellement la mise en place d’un drainage
biliaire décompressif.
L’angiographie cœliaque et mésentérique supérieure est une technique invasive qui n’a
qu’un intérêt technique pour le chirurgien avant l’intervention afin de vérifier l’absence
d’envahissement vasculaire ou de visualiser la topographie de cet envahissement. Elle permet
également de mettre en évidence des anomalies de la distribution artérielle hépatique ou la
présence d’un ligament arqué autour du tronc cœliaque (intérêt technique avant la réalisation
d’une duodénopancréatectomie céphalique).
La laparoscopie
Elle n’a aucune utilité dans le diagnostic de cancer pancréatique, mais permet de préciser son
extension. Elle permet notamment de diagnostiquer une carcinose péritonéale ou de petites
métastases hépatiques superficielles non visibles en imagerie radiologique.
En réalité, cette laparoscopie pré-opératoire ne semble véritablement utile que dans environ
15 % des cas. Elle permet alors d’éviter une laparotomie inutile. En réalité, même lorsque la
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tumeur n’est pas résécable une double dérivation biliaire et digestive peut être décidée
puisque c’est elle qui donne à l’heure actuelle les meilleurs résultats en terme de palliation.
FACTEURS PRONOSTIQUES
La connaissance des facteurs pronostiques aidera à la décision thérapeutique.
- Sur le plan clinique, si les phénomènes douloureux sont considérés comme étant de
mauvais pronostic, compte tenu du probable envahissement postérieur de la tumeur, c’est
surtout l’âge qui doit être pris en considération quant à la mortalité opératoire après
résection pancréatique. En effet, les patients de plus de 75 ou 80 ans ont une mortalité
opératoire significativement plus élevée, notamment en présence de défaillance viscérale
associée.
- Sur le plan biologique, le taux de bilirubine n’est pas un facteur de gravité habituel
pour les tumeurs de la tête du pancréas. L’existence d’une insuffisance rénale est en
revanche péjorative et doit être corrigée en pré-opératoire.
- Les caractéristiques propres de la tumeur (T) (taille), de l’envahissement ganglionnaire
(N) et métastatique (M) sont des éléments essentiels à prendre en considération avant la
réalisation d’une exérèse pancréatique. La taille de la tumeur intervient directement dans
la survie. En effet, les tumeurs de moins de 2 cm (N-, M-) bénéficient de taux de survies à
5 ans de l’ordre de 30 à 40 %, alors que celles de plus de 4 cm (N-, M-) ont une médiane
de survie plus faible voisine de 18 mois.
L’envahissement des organes de voisinage, particulièrement de l’axe mésentérico-porte est
relativement fréquent mais ne constitue plus une contre-indication formelle à l’exérèse, car le
segment veineux envahi peut être réséqué en monobloc avec la tumeur dans un certain
nombre de cas. L’envahissement ganglionnaire est également un facteur de mauvais
pronostic, ne contre-indiquant cependant pas une exérèse pancréatique dès lors que les
adénopathies métastatiques restent juxta-tumorales. La présence de métastases à distance
incluant les ganglions des relais distaux constitue pour certains une contre-indication à un
geste d’exérèse pancréatique.
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Le type histologique a une influence sur le pronostic en sachant que les cancers de plus
mauvais pronostic sont les adénocarcinomes canalaires observés dans près de 90 % des cas.
Dans ce groupe, les formes mucineuses ou colloïdes seraient néanmoins du meilleur
pronostic. Mais ce sont les tumeurs kystiques mucineuses (cystadénocarcinome mucineux)
qui ont le pronostic le plus favorable lorsqu’une résection pancréatique curative peut être
réalisée. La fréquence des atteintes multifocales est également un élément à prendre en
considération dans le pronostic et le traitement. Ces lésions multifocales sont rencontrées chez
15 % des patients et imposent un contrôle histologique per-opératoire de la tranche de section
pancréatique ainsi qu’un contrôle échographique per-opératoire du pancréas maintenu en
place. En cas d’atteinte multifocale une pancréatectomie totale mérite d’être envisagée.
CLASSIFICATION TNM
___________________________________________________________________________
T1 :
TUMEUR LIMITEE AU PANCREAS
T1A :
T1b :
≤ 2 CM
> 2 cm
T2 :
extension au duodénum, canal biliaire, tissu péri-pancréatique.
T3 :
extension à l’estomac, à la rate, au côlon, aux vaisseaux (porte ou
artériel).
N0 :
absence d’envahissement ganglionnaire.
N1 :
envahissement de ganglions régionaux.
M0 :
absence de métastase à distance.
M1 :
présence de métastases à distance.
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LES MOYENS THERAPEUTIQUES.
LA CHIRURGIE A VISEE CURATIVE :
1) La duodénopancréatectomie céphalique (DPC)
Cette intervention classique pour le traitement curatif des tumeurs de la tête du pancréas,
réalise une exérèse de la tête du pancréas, du cadre duodénal, de la région antro-pylorique,
de la portion distale de la voie biliaire principale et de la lame rétro-portale.
Certains éléments méritent d’être précisés sur le plan carcinologique :
∗ La fréquence de l’envahissement de la tranche de section pancréatique
voisine de 10 %, commande la réalisation systématique d’un examen extemporané de
celle-ci.
∗ Le curage des premiers relais ganglionnaires paraît licite au plan de la
stadification de la tumeur ; les adénopathies à distance, à savoir celles du pédicule
hépatique, du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure doivent être
considérées comme des métastases et entraînent une aggravation du pronostic.
∗ L’exérèse de la lame rétro-pancréatique fait partie intégrante de la DPC pour
cancer. Son exérèse complète nécessite un abord direct de l’artère mésentérique
supérieure.
Lorsque l’exérèse tumorale apparaît complète, elle est dite R0.
2) La duodénopancréatectomie totale (DPT)
La duodénopancréatectomie totale de principe a pu être préconisée sur le plan
cancérologique du fait de la fréquence de l’envahissement de la tranche de section et de la
multifocalité de certains cancers du pancréas, mettant par ailleurs à l’abri des fistules
pancréatiques post-opératoires. En revanche, le diabète constant après DPT peut être
responsable d’accidents hypoglycémiques sévères. C’est pourquoi, l’indication de la DPT
doit rester une exception et paraît surtout applicable aux patients présentant une tumeur
multifocale et/ou un diabète insulino-dépendant en pré-opératoire.
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3) La splénopancréatectomie gauche ou corporéo-caudale
Cette intervention comporte l’exérèse de la rate et de la queue du pancréas. L’exérèse
pancréatique peut être poussée vers l’isthme du pancréas. Elle est indiquée en cas de
cancer du corps ou de la queue du pancréas.
4) Les pancréatectomies régionales
Les pancréatectomies régionales associent une DPC ou une DPT à des exérèses
ganglionnaires élargies avec des résections vasculaires.
Ces interventions augmentent le taux de résécabilité et apportent un meilleur confort de
survie que les méthodes palliatives. Elles sont réservées à des centres spécialisés afin de
ne pas être grevées d’une lourde morbidité et d’une mortalité trop élevée.
LA CHIRURGIE PALLIATIVE :
Ces interventions chirurgicales ont pour objet de traiter les effets délétères de l’ictère à savoir
essentiellement le prurit, mais aussi de maintenir un transit digestif (en palliant une éventuelle
compression duodénale) et enfin de soulager les douleurs.
Elles comportent dans tous les cas une dérivation biliaire et souvent une dérivation digestive.
La dérivation biliaire utilise préférentiellement la voie biliaire principale. Elle consiste soit
en une anastomose cholédoco-duodénale latéro-latérale, soit, plus souvent, en une anastomose
cholédoco-jéjunale sur anse en Y.
La dérivation digestive fait appel à une gastro-entéro-anastomose. Elle court-circuite une
sténose duodénale. Elle mérite d’être réalisée de principe afin d’éviter une sténose duodénale
ultérieure liée à l’évolution locale de la tumeur.
Les splanchnicectomies chirurgicales ont pour but de sectionner le nerf splanchnique, situé
en profondeur au contact de l’aorte ; elles sont réalisées soit par voie chirurgicale au cours de
la laparotomie, soit par thoracoscopie. Les neurolyses chimiques per-opératoires utilisant de
l’alcool absolu donnent des résultats analogues.
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LES TRAITEMENTS COMPLEMENTAIRES :
RADIOTHERAPIE - CHIMIOTHERAPIE
A l’heure actuelle, le traitement adjuvant des tumeurs réséquées à visée curative du pancréas a
donné des résultats positifs car doublant la médiane de survie. Ces traitements adjuvants
peuvent consister en une radiochimiothérapie ou en une chimiothérapie seule par
Gemcitabine.
Ces mêmes traitements sont aussi utilisées dans les formes inextirpables sans métastase à
distance ils augmentent la médiane de survie et peuvent permettre de mieux contrôler les
douleurs, ils améliorent la qualité de vie.
TRAITEMENTS PALLIATIFS NON CHIRURGICAUX
Traitement palliatif de l’ictère :
Le traitement est basé sur la mise en place d’une endoprothèse mise soit par voie
endoscopique, soit par voie transpariétale. Ces techniques comportent de rares complications
propres (hémorragies et cholépéritoine pour la voie trans-pariétale, perforation pour la voie
endoscopique). L’inconvénient de ces procédés est qu’ils sont grevés d’un taux élevé de
récidive de l’ictère par obstruction de la prothèse nécessitant son changement.
Traitement palliatif de la sténose duodénale :
La mise en place d’endoprothèse par voie endoscopique permet de pallier, au moins
transitoirement, une sténose duodénale. Là encore le risque d’obstruction de la prothèse est
réel et impose alors son changement ; la prothèse risque également, par érosion, d’entraîner
des phénomènes hémorragiques.
Traitement de la douleur :
La neurolyse trans-cutanée sous repérage scanographique des nerfs splanchniques donne un
bon effet antalgique bien que souvent transitoire.
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La chimiothérapie :
Les résultats sont décevants aussi bien en ce qui concerne le taux de réponse (10 à 20 %) que
la survie. Plusieurs études randomisées ont cependant montré que la chimiothérapie
par Gemcitabine permettait une amélioration de la survie et de la qualité de vie par rapport à
un simple traitement palliatif. Dans quelques cas, la réponse est telle qu’elle peut permettre
une exérèse initialement non réalisable.
INDICATIONS THERAPEUTIQUES
Elles dépendent de l’état du malade et du stade de la tumeur.
1) Une intervention chirurgicale peut être envisagée
- La tumeur est localisée (absence de carcinose et de métastase hépatique) et paraît
résécable : une duodénopancréatectomie céphalique avec curage ganglionnaire et examen
extemporané de la tranche de section pancréatique est réalisée en présence d’une tumeur
de la tête du pancréas, une splénopancréatectomie gauche en présence d’une tumeur de la
queue ou de l’isthme du pancréas. Une pancréatectomie régionale n’est pas faite de
principe, mais en fonction de l’atteinte ganglionnaire et/ou vasculaire. Une DPT n’est
pratiquée que de manière exceptionnelle.
- La tumeur est localisée mais non résécable : une double dérivation (bilio-digestive à
type d’anastomose cholédoco-duodénale latéro-latérale ou cholédoco-jéjunale sur anse en
Y) et digestive (gastro-entéro-anastomose) est réalisée en présence d’une tumeur de la
tête. Un traitement radio-chimiothérapique adjuvant est proposé après exérèse à visée
curative en incluant si possible les malades dans un protocole et à titre palliatif en cas de
non résécabilité.
- La tumeur est évoluée et présente une extension loco-régionale contre-indiquant une
exérèse (thrombose porte) et/ou des métastases hépatiques : un traitement chirurgical ne
sera proposé qu’en présence d’un ictère avec un prurit et/ou de signes de sténose
duodénale. Une double dérivation sera alors pratiquée. Un traitement
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adiochimiothérapeutique à visée antalgique sera proposé en l’absence de métastases
viscérales.
2) Une intervention chirurgicale ne peut être envisagée
- un traitement symptomatique de l’ictère sera envisagé par prothèse biliaire mise en
place par voie trans-hépato-pariétale ou par voie endoscopique.
- la douleur sera traitée, en l’absence de réponse aux antalgiques oraux, par alcoolisation
des nerfs splanchniques.
- une chimiothérapie peut être proposée pour améliorer la qualité de vie.
PRONOSTIC DE LA MALADIE
Il reste décevant. Moins de 40 % des patients opérés pourront bénéficier d’une exérèse à visée
curative. Parmi ceux-ci 20 % survivront à 5 ans. L’atteinte ganglionnaire est un facteur
pronostique important dans les exérèses à visée curative (dans les exérèses curatives, la
médiane de survie en l’absence d’envahissement ganglionnaire est de 15 mois, de 9 mois en
présence d’un envahissement ganglionnaire. Une étude européenne multicentrique récente
montre 21 mois de médiane de survie avec radio-chimiothérapie après résection à visée
curative dite R0). La médiane de survie est de 6 mois en l’absence d’exérèse curative.
Modalités de surveillance après traitement
En l’absence de traitement efficace sur la récidive et les métastases, la surveillance restera
essentiellement clinique et recherchera l’apparition de douleurs, d’un ictère. Les examens
complémentaires seront guidés par les symptômes cliniques (écho, scanner). Devant la
découverte d’une récidive ou de métastases, les traitements seront palliatifs et utiliseront les
modalités habituellement non chirurgicales déjà présentées (antalgiques, alcoolisation des
splanchniques, radiothérapie, chimiothérapie palliative, endoprothèse biliaire).
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