Complications neurologiques des Microangiopathies Thrombotiques

Complications neurologiques
des Microangiopathies
Thrombotiques
ALOPH Valerie
DESC Ranimation Bordeaux
11 -12 juin 2008

A Propos d’ un cas :Thomas
Né le 25/6/97
Pas d’ atcd familiaux
Asthme non traité
Né à 36 SA ,enfant unique
L’ histoire :
Le 31/3/8 : asthénie, vomissements,pétéchies
ictère
Sd confusionnel avec ralentissement
idéomoteur ,dysarthrie
Bilan d’ entrée : Hb = 7g ,plaq = 10000 ,
schizocytes =15% ,insuffisance rénale aigue
(créat = 140 ,urée=30 )

Prise en charge initiale :
Plasmaphérèse en urgence le 1/4 sur vvc
après transfusion plaquettaire
Evolution :
Dégradation neurologique le 2/4 2h après le 2°
EP :glasgow à 7
Intubation /ventilation
IRM crane :normale
EEG :souffrance cérébrale diffuse
Extubé à 48h

Thomas ,11ans
Bilan :le 31/3
dosage activité ADAMTS 13 < 5%
Présence d’un inhibiteur = IgG antiadamts 13 =
27 ui
Traitement :EP quotidiennes avec PFC +
corticoides à 1mg / kg
A j18 : persistance stigmates d’ hémolyse :
injection de Rituximab (375mg/m2 ) 1/sem
pendant 4 semaines

Epilogue
Sevrage progressif des EP à partir
du 27/4 puis Stop le 23/5
Récupère progressivement sur le plan
neurologique
Bilan :
Le 20/5: Adamts 13 = 40 % , Anticorps
faiblement positif
hémogramme normale et haptoglobine
= 2.18

Rappels (1)
Caractérisées par l’association
anémie hémolytique mécanique
+thrombopénie périphérique
+défaillances viscérales
Histologie : microthrombi au niveau
des capillaires des organes (rein
,cerveau )
2 types principaux :PTT – SHU
Pronostic vital en jeu

Rappels (2)
Peut s’observer aussi dans :
Cancers
Chimiothérapies
Greffes de cellules hématopoiétiques
Infections (VIH )
HTA maligne
HELLP syndrome

Physiopathologie :
Enzyme clé =ADAMTS 13 (a disintegrin
and metalloprotease with thrombospondin
type 1 motifs ): Tsai et coll Blood
1996;87:4235-44
Déficit congénital en ADAMTS 13 (mutation du
gène )
Présence d’ un inhibiteur plasmatique (de type
IgG , anticd36 )
Peut entrer dans le cadre d’ une maladie
autoimmune

Physiopathologie

Clinique
Femme ++(3F/2H )
4 cas /millions d’ habitants /an
Début brutal ou avec prodromes
Fièvre (59 à 98%) ,manifestations
neurologiques , insuffisance rénale
(1/3) , bicytopénie
Autres atteintes : pancréatiques
,cardiaques ,pulmonaires

Complications neurologiques :
84 -92 % cas
Apparition brutale et fugace
Plusieurs territoires atteints
Confusion ,obnubilation , céphalées
coma ,déficit moteur ou sensitif
Epilepsie
Coppo.P EMC Hematologie (2005)14-34

Biopsie cérébrale post mortem :

Biologie
Anémie hémolytique avec schizocytes
Thrombopénie périphérique
Dosage LDH , haptoglobine,réticulocytes
Urée ,créatinine ,ionogramme ,coombs
globulaire
Dosage de l’ activité de l’ADAMTS 13
Recherche d’ un anticorps plasmatique
Grade C Guidelines :British Journal Of
Haematology 120:556 -573 (2003 )

Thrombotic thrombocytopenic purpura
:prospective neurologic ,neuroimaging and
neurophysiologic evaluation
Etude prospective
monocentrique de
1996-2006
Evaluation
neurologique avec
examen clinique ,TDM
ou IRM ,EEG à l’
admission :
Si normal,1/sem 3sem
si patho :1/sem 4 sem
Traités par EP +
Corticoides
+Antiagrégant
plaquettaire
22 patients de 18-72
ans
6 exclus pour manque
de données
12/16 au départ avec
lésions neuro
1 Patient: lésions
focales
secondairement
généralisées à J 16
Meloni et co :Haematogica 2001 ;86:1194-1199

Thrombotic thrombocytopenic purpura
:prospective neurologic ,neuroimaging and
neurophysiologic evaluation
Résultats :
TDM : 12/13 sans anomalies /1/13 :
saignement focal
EEG : 9/13 sans anomalies malgré la
clinique
– 4/13 : paroxysmes focaux (1) et généralisés (3)
ave imagerie normale
– NCSE: « non – convulsive status epilepticus »
AU TOTAL : peu d’ impact pour le diagnostic
Meloni et co :Haematogica 2001 ;86:1194-1199

Indices pronostiques
Indice de Rose(Rose et coll NEJM 2003 )
Basé sur :lésions neurologiques
score 0 ;
score1 si confusion ,léthargie
score 2 atteinte focale ,convulsions ,coma ,état stuporeux
Lésions rénales :
1- 132 -221 umol/L ,proteinurie >2g/l +/- hématurie
2-créatinine >221 et /ou dialyse
Thrombopénie :
0 si >100000 1 :20-100000 2-12g
1:9-12g
2 :< 9g
Wyllie et coll BJH (2005) 132,204 -209

Facteurs aggravants
Transfusion plaquettaire :responsable d’ une
aggravation neurologique
6 études à citer avec des case-report :15/35
patients avec MAT transfusés 8 décès
Délai : 30min -12 H
Taft et coll Blood 1979
Byrnes et coll Sem Thromb Hemost 1981
Gottschall et coll Sem Thromb Hemost 1981
Harkness et coll JAMA 1981
Lind et coll Ann intern med 1987
Gordon et coll Sem Thromb Hemost
Role du conditionnement des plaquettes
responsables de leur activation

Facteurs aggravants
Transfusion plaquettaire :à limiter au
maximum sauf si risque
hémorragique ou encadrer par des
EP
Risque possible d’ aggravation
clinique avec la correction brutale des
plaquettes

Traitements
Echanges plasmatiques à débuter le plus
tot possible :
Mortalité 10 – 30 %
Rock et coll :Comparaison of plasma exchange
with plasma infusion in the treatment of TTP
NEJM 1991 ;325:393-7
102 patients
1-1.5 volume plasmatique contre 30 ML/kg J
Survie à 6 mois :78 % groupe EP contre 63 %
groupe perfusion de PFC

Traitements :
Plasmaphéreses :
60 ml/kg J1 puis 40 ml/kg
Quotidiennes avec PFC,minimum 7 j
Sevrage progressif
Si échec ,60 ml/kg et/ou 2/j
SI impossible ,perfusion de PFC à 30 ml/kg
Complications :TRALI ,hyperphosphorémie ,alcalose
métabolique sur citrate
Corticoides :bolus 1g puis 1mg/kg à sevrer quand
normalisation clinque et biologique
Si formes réfractaires : vincristine ,ciclosporine,
,splénectomie ,rituximab
Antiagrégants plaquettaires quand plaquettes >
50G/L

Outcome of severe adult thrombotic
microangiopathies in ICU
Etude francaise
multicentrique
rétrospective
1998-2001 ;112
patients admis au
départ
Incidence =0,35%
Criteres d’admission
en réanimation sur
atteinte rénale et
neurologique
Exclusions :cas non
séveres et mat
secondaires
Pene et coll ICM 2005;31:71-8
63 inclus
SAPSII: 45+/-26
Glasgow :12+/- 3,6
Age :48+/-17
Créatinine :302+/-249
Infections : 34
Signes neuro :
19 COMA
9 déficits focaux
6 aphasie
2 diplopie
2 PF
11 confusion

Outcome of severe adult thrombotic
microangiopathies in ICU
37 intubés
30 hémodialysés
20 sous amines
Mortalité :
22/63 déces
11DC sur
défaillance
multiviscérale
Pene et coll ICM 2005;31:71-8
EP =survie (HR
=0.232)
Facteurs de
mortalité :
Analyse univariée
:SAPSII : HR=1.048
Glasgow HR=0.878
Taux de bilirubine
Amines : HR=2,644
Analyse multivariée
:atteinte neuro est un
facteur indépendant de
mortalité (HR=0.845)

Conclusion
Pathologie rare
Traitement bien établi à débuter le plus tot
possible car rémission possible
L’atteinte neurologique augmente la
morbimortalité
Place à de nouvelles thérapeutiques non
encore validées (ARC 1779 : inhibiteur du
vwf testé en cardiologie ,facteur VIII
modifié )