Interprétation de la pression artérielle sanglante

INTERPRÉTATION DE LA
PRESSION ARTÉRIELLE
SANGLANTE
J. Cros
CHU Limoges
63 ème réunion interrégionale de Réanimation Médicale.
Bordeaux le 24 Mars 2010.

INTERPRÉTATION DE LA PRESSION
ARTÉRIELLE SANGLANTE
effets de l’âge et du site de mesure
connaître les composants de la pression artérielle et leur
signification physiologique
connaître les objectifs tensionnels (pression artérielle
systolique, moyenne et diastolique) en fonction des
principales pathologies

COMPOSANTES DE LA COURBE DE PA
SANGLANTE

Couplage ventriculo-arteriel
(mise en tension des parois
arterielles par le VES)
Pression engendrée ↑ si ↓
élasticité
↑ vitesse ejection
↓ temps de distention
PRESSION
ARTERIELLE
SYSTOLIQUE

PRESSION ARTERIELLE DIASTOLIQUE
Vidange passive
Dépend des caractéritiques de
la circulation d’aval
Dépend de la fréquence
cardiaque et de l’impédance
du système arteriel

PA DIASTOLIQUE
La pression de perfusion
coronaire dépend de la PAD
Berne et Levy. Cardiovascular Physiology 1972

PRESSION ARTÉRIELLE DIASTOLIQUE
Effet Windkessel : amortissement de la pulsatilité du
débit
Distention en systole des gros vaisseaux selon la
compliance du système
Restitution en diastole d’une quantité de sang stocké en
systole

PRESSION ARTERIELLE MOYENNE
Par analogie à la loi d’Ohm ( I = U/R )
DC = (PAM – PVC)/ RVS
PAM = DC x RVS
Pression en amont des arterioles
Pression de perfusion des organes
Couplage ventriculo-arterio-veineux à l’équilibre
Peut s’estimer par : PAM = (PAS + 2PAD)/3

PRESSION ARTÉRIELLE PULSÉE

ONDE DE
RÉFLEXION
Courbe de pression : onde incidente + onde de réflexion
aorte proximale artère périphérique

EFFET DE L’ÂGE SUR LA PRESSION
ARTERIELLE
William Osler : « l’homme a l’âge de ses artères »
Paroi plus rigide
Atteinte de la strucure
Épaississement
dilatation

CONSÉQUENCES SUR L’ONDE DES
MODIFICATION DU SYSTÈME ARTERIEL
La rigidité accélère l’onde de pouls (et de réflexion)

CONSÉQUENCES SUR L’ONDE DES
MODIFICATION DU SYSTÈME ARTERIEL
Onde de réflexion
protodiastolique
Onde réflexion
telesystolique
Le flux de sortie est plus stable chez le sujet jeune
Perte de la fonction d’amortissement
Mechanical Factors in Arterial Aging A Clinical Perspective Michael

COMPARAISON PRESSION AORTIQUE ET
PRESSION VENTRICULAIRE
↑PAS→↑post charge
Sujet jeune
Sujet agé
Hypertrophie VG
↑ Besoin O2
↓PAD→↓pression de perfusion coronaire
↓Apport O2
Prédisposition angor

EFFET DE L’AGE
Hemodynamic Patterns of Age-Related Changes in Blood Pressure The
Framingham Heart Study Stanley S. FranklinCirculation. 1997;96:308-315

AMPLIFICATION
Am J Physiol Heart Circ Physiol 285: H1363–
H1369, 2003

EFFET DU SITE DE MESURE
Pas de différence significative entre mesure radiale et
fémorale
Mignini et al. Crit Care 2006

OBJECTIFS TENSIONNELS
Dépend :
De la pathologie
De sa gravité / tolérance
De son caractère aigue / chronique
Du patient

DANS LES ÉTATS DE CHOC : MAINTIENT
D’UNE PRESSION DE PERFUSION
Septique :
• PAM > 65 mmHg
Surviving sepsis campaign
Cardiogénique :
• 60 mmHg < PAM < 70 mmHg
Hypovolémique/hémorragique :
• PA suffisante sans normaliser
• 80 mmHg < PAS < 90 mmHg sauf trauma cranien
• Pas de consensus
Renimation medicale. G. Offenstadt
K. Asehnoune Réanimation (2008) 17, 311—317

DANS LE CADRE DES PATHOLOGIES
NEUROLOGIQUE
Traumatisme cranien
• Maintient d’une PPC (PAM-PIC)
• PAS > 90 mmHg
AVC
• Ischémique respecter l’HTA sauf si:
Prise en charge des traumatismes crâniens graves la phase précoce
Ann Fr Anesth Reanim 1999
PAS > 220 mm Hg ou PAD> 120 mmHG
Thrombolyse
Complication de l’HTA
• Pas de différence pour AVC hemorragique mais seuil plus
bas proposé
• « La pression artérielle doit être mesurée. Mais il n’y a pas d’argument pour
traiter une HTA, sauf indication extraneurologique associée comme une
décompensation cardiaque (accord professionnel). »
RBP Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce HAS 2009

HYPERTENSION : LUTTE CONTRE UN
PRESSION DE PERFUSION EXCESSIVE
Urgence hypertensive
• Baisse de TA progressive de 20 à 25 % de PAM
Dissection Aortique
• PAS entre 100 et 120 mmHg (ou moins selon douleur)
HTA essentielle
• PAS < 140 mmHg et PAD < 90 mmHg
• Si diabète ou insuffisance rénale PAS < 130 mmHg et PAD < 80
mmHg
Pré-éclampsie
• 90 mmHg < PAD < 105 mmHg
• 105 mmHg < PAM < 125 mmHg
Crowford es, the diagnosis and management of aortic dissection
JAMA j am med assn 1998 264 2537 2541
Journal of Hypertension 2009, 27:2121-2158
Réanimation des formes graves de prééclampsie
Conférence d'experts - 2000

CONCLUSION
Courbe de pression aortique
≠
Courbe de pression périphérique
Prendre en compte tous les chiffres
de PA :
• PAS, PAM, PAD et PP
Les interpréter en fonction de l’âge
et du contexte clinique
Non modifié par le site de mesure
radial ou fémoral

QU’EST CE QU’UNE URGENCE
HYPERTENSIVE ?