anti-arythmique(s)

DESC Réanimation médicale.
Mars 2010, Bordeaux

1
1
2
2
0
0
2
3
3
4
4
Phase 0: Dépolarisation canaux Na+
- Phase 1: Repolarisation initiale
- Phase 2: Plateau
- Phase 3: Repolarisation complète
- Phase 4: potentiel membranaire de repos, stable ou non suivant le

Classification de Vaughan Williams
Classe 1 : blocage canaux Na+ entrant
Classe 2 ; anti béta R = B-bloquant
Classe 3 : blocage canaux potassiques
Mais aussi propriétés classe 1,2 et 4
Classe 4 : inhibition canaux calciques lents
Autres : Sulfate de magnésium, stryadine,…

CLASSE 3 : effet sur l’ensemble du potentiel d’action 4

Classe 1
Flecaine, quinidine lidocaine,procainamide…
Efficacité reconnue dans la FA
Contre-indiqué :
Ischémie aigüe
Infarctus
Pro-arythmogène.
Peu de place en réa

Classe 2
Esmolol (brevibloc)
B bloquant de très courte durée d’action.
Efficacité similaire au diltiazem ds FA
Bon profil de tolérance
Propanolol, carvedilol
indications limitées par définition en
réanimation

Classe 3
Classe 3: faibles propriétés classe 1C,2 et
4
Vasodilatateurs périphériques et
coronaires.
Diminue résistance vasculaire
Augmente débit cardiaque et pression
remplissage VG.
Bradycardisant et ↑ QT

Classe 3

Classe 3
Classe 3. Allonge PA et période réfractaire.
Propriétés béta-bloquante.
Effets Secondaires : bradycardie, hypotension,
torsade de pointe
L’association Sotalol et amiodarone diminuerait
la Survenue de torsades de pointes
PHARMACOTHERAPY Volume 27, Number 9, 2007

CLASSE 4
Inhibe nœud sinusal et auriculo-ventriculaire.
Diltiazem et vérapamil.
Effets IIr : hypotension, BAV, OAP
Verapamil > diltiazem : effet ionotrope négatif
et vasodilatateur.
Diltiazem meilleur profil en réanimation

Non classé : inhibiteurs des canaux calciques?
1 à 2 g sur 1 à 2 min.
Indications : torsade de pointe, éclampsie
Mais aussi asthme sévère
Tachyarythmie avec défaillance cardiaque
Intoxication à la digoxine.
Synergique avec amiodarone et sotalol
Eviter association avec quinidiniques et curare,
insuffisance rénale.

Non classé
Recommandations de l’International Liaison
Committee on Resuscitation
Indiqué :
• • si FV résistante au choc avec
hypomagnésémie
• • si torsade de pointes ;
• • si ACR avec intoxication digitalique.
• dose initiale intraveineuse de 2 g 1 à 2 min.
• répétée une fois après 10 à 15 minutes de réanimation.
Prudence : si insuf. Rénale. Magnésémie…
Pharmacologie pour la réanimation cardio-pulmonaire 25-010-B-20

Tachycardie sinusale
FA récente
Flutter
Tachycardie jonctionnelle
TV non soutenue
TV soutenue
ACR

Réanimation (2009) 18, 246—253

Tachycardie sinusale
Objectif :
faisabilité du diltiazem pour agent bradycardisant.
Etude rétrospective. Réa chirurgicale. Douleur,
anxiété et volémie contrôlée. Pouls > 100bpm.
Doses :
0.1–0.2 mg/kg en bolus lent en l’absence de
drogues vaso-actives. Puis 5–10 mg/hr jusqu’à
20mg/h IVSE.
Résultats :
Efficacité 56% . (Pouls < 100 bpm).
Tolérance : 1% d’arrêt pour hypotension
Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 10

Troubles du rythme supra ventriculaire: FA récent
Doses: 150-200mg
Durée: bolus ou IVSE 24 à 48 h
Efficacité : 80%
Effets secondaires: thyroïdien, pulmonaire,
hépatique, rénal. Même quelques jours
d’utilisation.

Troubles du rythme supra ventriculaire: FA récente
Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 6

Troubles du rythme supra ventriculaire: FA récente
En réa, 3 bras, prospectif randomisé
Produit doses Efficacité =
↓ 30% BPM à
4h
diltiazem 25mg +
20mg/h
Effets IIres
70% 30% ↓ TA
avec arrêt
TTT
amiodarone 300mg 55% Tachy arythmie
=
45%
amiodarone 300mg + 75% ?
45mg/h/j
Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 6

Fibrillation auriculaire
randomly assigned in 1:1:1, end point :

Fibrillation auriculaire
70%
Magnesium
55%
Amiodarone
Moran & al CCM 1995
Time (hours)
The American Journal of Cardiolog

Troubles du rythme supra ventriculaire: FLUTTER
FA ou FLUTTER persistant après
FA
FLUTTER
amiodarone 73% 27% Hypotension
…
1g Mg2+ /
IBUTOLIDE
Sotalol
1,5mg/Kg
84% 71% Cher…
? 19%
Critical Care 2007, 11:233
Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 4

Troubles du rythme supra ventriculaire: FA
Classe 3
Doses: 1mg renouvelable à 30min
Efficacité : 50 à 70%
Ou en cas d’échec de l’amiodarone:
Flutter :84 % efficacité avec une médiane de 7 minute
FA : 71 %
Supérieur à la classe 1, au vérapamil, au
sotalol
Non commercialisé en France

Fibrillation auriculaire Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 5

Fibrillation auriculaire
2 études AFFIRM et RACE.
Cardioversion VS FA ralentie
Pas de bénéfice en terme de survie d’une
cardioversion.
Intérêt incertain en réa.
Indication à réduction en urgence si mauvaise
tolérance.

Trouble du rythme jonctionnel
1ere
intention
2 e
intention
3 e
Intention ou
CI
Manœuvre
vagale
25%
Striadyne
3 à 6 mg IV
70 à 100%
Diltiazem
0,25 mg/Kg
80%
Réanimation 14 (2005) 700–706

Tachycardie jonctionnelle
Indications :
Tachycardies jonct.
Diagnostic d’une tachycardie à QRS fins.
CI : BAV ht grade, Asthme, maladie rythmique,
QT long, conduction accessoire.
Posologie : 10mg en IV rapide
+/- 20 mg à 3 min si échec.

Trouble du rythme jonctionnel : conduction antidromique
Contre-indications :
digoxine, diltiazem et striadyne
Alternatives :
amiodarone
Esmolol
CEE
Réanimation 14 (2005) 700–706

Tachycardie ventriculaire non soutenue
GESICA trial

Tachycardie ventriculaire soutenue
Sotalol VS classe 1a et 1b. Comparaison sur TV
induite. Patient non réanimatoire.
ATCD de cardiopathie ischémique.
Classe 3 supérieure :
davantage de patient devenu non stimulable.
plus efficace dans le groupe insuffisance cardiaque.
Et en réa: surtout si défaillance cardiaque
amiodarone >> Lidocaine
N Engl J Med 2002;346:884-90
The American journal of cardiology vol. 80 September 1, 1997

Fibrillation ventriculaire.ACR N Engl J Med, Vol. 346, No. 12 March 21, 2002
ACR. Pré-hospitalier. Résistant ou récidive post
CEE.

Fibrillation ventriculaire
Revue de littérature concernant :
Amiodarone, B-bloquant, procainamide,
Lidocaine…
Seul l’amiodarone est sûre et efficace.
A part : infarctus à la phase aigüe :
Efficacité des B-bloquant., mais C.I.
habituelles
Current Opinion in Critical Care 2003, 9:189–193

Bloqueurs multi-canaux :
Dronadérone, … célivarone
ranolazine (Ranexa©)
Vernakalant
Arythmie supra-ventriculaire:
Técadénoson, sélodénoson, rotigaptide
Annales de Cardiologie et d’Angéologie 58 (2009) S61–S63

Nouveaux traitements
Dérivé de l’amiodarone. Mode d’action similaire.
½ vie + courte : 24H. (Amiodarone = 50j !) Moins
lipophile et accumulation tissulaire.
Absence de toxicité thyroïdienne.
Effets IIR : digestif : nausées, vomissement,
diarrhées.
Interaction avec digoxine, pas avec AVK.
↑ Créat.
↑ Mortalité si insuffisance cardiaque. (NYHA 3 et
4)
Circulation August 18, 2009
Cardiology in Review • Volume 17, Number 5, September/October 2009

Dionysos: Récurrence de FA après
cardioversion et entretien par amiodarone ou
dronadérone.
Résultats : Amiodarone > Dronadérone (24%
/36%), Mais tolérance > pour Dronadérone.
Limites: Efficacité et tolérance au long cours
non connu.
Pas d’essai en Réa.

Amiodarone 1 er choix dans de nombreux
cas:
FA, TJ en 2 intention, TV, FV, ACR.
Sécurité bien établie.
Mais nombreux effets secondaires même pour
des traitements courts.
SDRA, POC, torsade de pointe, hypotension,
bradycardie, dysthyroidies, hépatite.
Utile en situation d’urgence

Magnesium :
sûr efficace même pour taux sanguins normaux
FA récente
Torsade de pointes
Hypokaliémie
Association possible avec la amiodarone avec
dose totale d’ amiodarone diminuée.
Meta-Analysis of Magnesium Therapy for the Acute Management
of Rapid Atrial Fibrillation