Prélèvement automatique

Avec le prélèvement automatique, vos règlements en toute tranguilité !
Madame, Monsieur,
Pour vous faciliter une gestion de trésorerie qui peut être fastidieuse, le SAN du V al Maubuée
vous propose désormais de prélever sur votre compte bancaire ou postal les factures relatives
à votre scolarité et/ou celle de votre famille au Conservatoire.
Le prélèvement automatique est, en effet, un moyen de paiement :
SÛR: vous n'avez plus de courrier à envoyer. Vous êtes sûr de payer à la date limite indiquée
sur votre facture sans risque de retard, même lorsque vous êtes absent( e ).
SIMPLE : vos factures vous sont adressées comme par le passé ; vous connaîtrez à 1' avance
la date et le montant exact du prélèvement. Sauf avis contraire de votre part, votre contrat de
prélèvement sera automatiquement reconduit.
SOUPLE: vous changez de compte ou d'agence bancaire ou postale ... un simple coup de
téléphone au secrétariat du conservatoire pour nous ave1iir et transmettre un nouveau RIB par
coumer.
Vous souhaitez renoncer au prélèvement automatique, informez- en le secrétariat par simple
lettre 30 jours avant la prochaine échéance.
LA MISE EN PLACE
Il vous suffit de nous retourner 1' autorisation de prélèvement complétée et signée,
accompagnée d'un relevé d'identité bancaire ou postal (RIB).
Vous bénéficierez ainsi du prélèvement automatique dès votre prochaine facture pour 1' année
scolaire 2012/2013.
En espérant que cette nouvelle proposition vous satisfera, je vous prie d'agréer, Madame,
Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

FORMULAIRE D'AUTORISATION DE PRELEVEMENT BANCAIRE OU DE
CHANGEMENT DE COORDONNEES BANCAIRES
Afin que voto·e demande soit prise en compte, il est impératif de:
l. Compléter l'intégralité des deux volets de ce formulaire. et de les signer.
2. Joindre en même temps un Relevé d'identité bancaire (RIB !BAN).
3. Adresser l'intégralité de ce document à J'adresse suivante:
Nom de l'organisme
code postal
ville
AUTORISATION DE PRELEVEMENT: exemplaire réservé au créancier
J'autorise l'établissement teneur de compte à effectuer sur ce dernier, si la situation Je permet, les prélèvements
ordonnés par (nom du créancier). En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution
par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je règlerai Je différend directement avec (nom du
créancier).
1 W NATIONAL D'EMETEUR : E~~;
Titulaire du compte
Nom/ prénom
Adresse
Code postal ville
Etablissement du teneur de compte à
débiter
Banque
Adresse
Désignation du compte à débiter:
Code postal
Ville
~~'-----r Clé RIB
1 Date+ Signature obligatoire
Les infonnations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les nécessités de la gestion et pourront donner lieu à l'exercice du droit individuel
d'accès du créancier ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération no 80-10 du 01/04/1980 de la Commission Nationale Infonnatiquc ct Libertés.
AUTORISA Tl ON DE PRELEVEMENT : exemplaire réservé à votre banque
J'autorise l'établissement teneur de compte à effectuer sur ce dernier, si la situation le permet, les prélèvements
ordonnés par (nom du créancier). En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution
par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec (nom du
créancier).
1 W NATIONAL D'EMETEUR: f)~(;i~i'
Titulaire du compte
Nom/prénom
Adresse
Code postal ville
Etablissement du teneur de compte à
débiter
Banque
Adresse
Désignation du compte à débiter:
Code banque Code guichet N° compte Clé RIB
Code postal
Ville
Date+ Signature obligatoire

Demande d'àdbésionau prél~y':~Jlentni~~s~elà1Jtol!ill#cJne po11r le règlem~nt des prestations du
· Çon,servatoireJR~!IJill!~~~ntJ)ép~rt!:'lllental du Val Maubuée
· Eqùipemeritdu.SANduVal Maubuée.
Je soussigné(e), Mme, M
Domicilié(e):
à
bénéficier du prélèvement mensuel automatique pour le règlement des prestations
Musique du SAN du Val Mau buée selon les modalités et conditions ci-après:
,demande à
du Conservatoire de
- J'autorise le SAN du Val Maubuée à prélever mensuellement sur mon compte bancaire le règlement des
prestations du Conservatoire de Musique.
- Le SAN du Val Maubuée s'engage à me faire parvenir la facture présentant le montant des prestations à
régler ainsi qu'un échéancier des prélèvements.
-Je m'engage à approvisionner mon compte bancaire de sorte que le prélèvement puisse avoir lieu aux dates
indiquées dans l'échéancier.
- Je suis informé(e) qu'en cas d'incident de paiement ou de rejet, un nouveau prélèvement sera présenté le
mois suivant augmenté du montant de l'impayé. A partir du second rejet, il y sera automatiquement mis fin
par les services du SAN.
- Il est convenu que mon adhésion au dispositif de prélèvement mensuel automatique est permanente et
demeurera en vigueur jusqu'à ce qu'elle soit annulée, par écrit, par moi-même ou par le SAN.
- Je déclare avoir pris connaissance des modalités et conditions générales de mise en place du prélèvement
mensuel automatique pour le règlement des prestations du Conservatoire.
Fait
à
Signature du Demandeur
Précédée de la mention "lu et approuvé"