Quel traitement chirurgical dans les Cancers Différenciés de la ...

Quel
traitement
chirurgical
dans les
Cancers
Différenciés
de la
Thyroïde
(CDT)
en 2010 ?
Cours inter-régional
d’oncologie médicale
JF Rodier
Département de
Chirurgie Oncologique
Centre Paul Strauss
- STRASBOURG -
28 mai 2010
1

Objectifs de la chirurgie des CDT
Pierre angulaire du traitement des CDT
Assurer exérèse tumorale + ganglionnaire optimale en un temps
Tumeur primitive : consensus
Aires ganglionnaires : controverse (No)
Radicalité adaptée aux facteurs pronostiques
Permettre stadification et faciliter surveillance post thérapeutique
Expertise de l’opérateur et faible morbidité
2

Scores pronostiques
AGES 1987 Mayo Clinic
AMES 1988 Lahey Clinic
DAMES 1992 Karolinska Hospital
MACIS 1993 Mayo Clinic
TNM 1987
TNM 2002
De Groot Chicago University 1990
Ohio State University 1995
EORTC 1979
NTCT CS Registry 1986
Faible risque : SV15 = 98-99 %
Haut risque : SV15 = 60 %
3

TNM (AJCC) 2002
T1 T ≤ 2 cm, limitée à thyroïde
T2 2 cm4 cm limitée à thyroïde ou T avec extension extrathyr. modérée
(m, tissus mous)
T4a T avec extension extracapsulaire et atteinte tissu sous cutané, larynx,
trachée, œsophage, NLI
T4b T avec extension fascia prévertébral, carotidienne ou médiastinale
N0 absence de ganglions
N1 présence de ganglions
N1a ganglions centraux
N1b ganglions latéraux (uni, bi, controlat.) ou médiastinaux
M0 absence de métastases
M1 présence de métastases
4

Groupes pronostiques
(Pacini, EJE, 2005)
Très faible risque :
microcancer unifocal ≤ 1 cm, N0, M0,
et sans extension au-delà de la capsule thyroïdienne.
Faible risque :
T1 > 1 cm, T1 multifocal, T2, N0, M0.
Risque élevé :
tous les T3, T4 et tous les T, N1 et tous les M1.
5

Thyroïde et aires ganglionnaires
Techniques chirurgicales
Impact pronostique
Morbidité post-opératoire
6

Méthodes chirurgicales
Traitement chirurgical de la tumeur primitive
Loboisthmectomie
Thyroïdectomie quasi totale
Thyroïdectomie totale
Thyroïdectomie élargie aux organes de voisinage
sternum
paroi thor.
axe
trachéal
larynx
oesophage
gros
vaisseaux
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Indications chirurgicales
Etendue de l’éxérèse thyroïdienne
EOA Vésiculaires
EOA Papillaires
Consensus
Controverse
Thyroïdectomie totale
Loboisthmectomie
vs thyroïdectomie totale
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Indications chirurgicales
Arguments en faveur d’une chirurgie partielle
1. Morbidité supérieure de la thyroïdectomie totale (TT)
2. Geste bilatéral (TT) ne protège pas des micrométastases
ganglionnaires
3. Rareté (< 5 %) des récidives dans la loge
4. Récidives curables chirurgicalement
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Indications chirurgicales
Arguments en faveur de la thyroïdectomie totale
Eradication des foyers tumoraux controlatéraux
(30 %) et multifocaux (30 - 80 %)
Prévention de récidive controlatérale (3-5 %) à l’origine de
décès (15-25 %) et de morbidité inhérente à réintervention
Création d’un environnement favorable à I’ 131 I
Optimisation de qualité (Tg) et durée (THS) de surveillance
post opératoire
11

Quel geste glandulaire réaliser dans les CA
papillaires à faible risque (AMES) ?
(I.D Hay, Surgery, 1998)
Type intervention
Récidive locale
(à 20 ans)
Méta. ggl.
(à 20 ans)
Mortalité
Loboisthmectomie 14 % 19 % 3 %
Thyroïdectomie totale 2 % 6 % 2 %
P = 0,0001
NS
12

Indications chirurgicales
Arguments en faveur de la totalisation
Cancer multifocal
Facteurs de mauvais pronostic
Nodules controlatéraux
ADN suspectes
Antécédent d’irradiation cervicale
Antécédents familiaux de cancers
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Impact pronostique de l’étendue de la chirurgie
thyroïdienne dans CPT
(K.Y Bilimoria, Ann. Surg, 2007)
52 173 patients National Cancer Data Base (1985-1998)
82,9 % traités par TT et 17,1 % par IL
56,2 % Irathérapie post TT
CPT < 10 mm : pas d’impact de étendue de chirurgie sur récidive
et survie (p = 0,24, p = 0,83)
CPT ≥ 10 mm : lobectomie associée à un risque plus élevé de
récidive et décès (p = 0,04, p = 0,009)
1 ère étude démontrant le bénéfice (récidive, survie) de
thyroïdectomie totale dans CPT ≥ 10 mm
14

Indications chirurgicales
Carcinome papillaire de moins de 1 cm. (OMS, 1988)
Minute MCP : < 5 mm, tiny MCP 5-10 mm (Kasai, 1987)
Distinction entre MCP symptomatique et occulte
Récidive ganglionnaire :
20 % après chirurgie unilatérale, 5 % après chirurgie bilatérale
Mortalité : 0,1 - 0,2 %
Microcarcinome papillaire (MCP)
15

Complications chirurgicales
Post opératoires
Morbidité hémorragique : 0,5-3 %
Morbidité récurrentielle
Transitoire 1-10 %
Définitive 1-2 %
Morbidité laryngée sup. 0-28 %
Morbidité parathyroïdienne
Transitoire 13-55 %
Définitive 0,7-11 %
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Morbidité hémorragique de la thyroïdectomie
Série monocentrique de 6 830 patients (CHU Poitiers)
70 hématomes (1,02 %)
(P. Leyre, Lang. Arch. Surg, 2008)
7 ≤ H ≤ 24
37 %
(n=26)
53 %
(n=37)
H < 6
10 % survenue de Hématome > 24 h
« Dangerous one day or outpatient thyroid surgery »
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Caractéristiques de l’atteinte ganglionnaire
des CDT
Précoce
10 % N+ pr EoA 10 mm
Fréquente
83 % N+
De proximité
Homolatéral 62 % D, 63 % G
Controlatéral 13 % (multifocal)
Latéral exclusif 17 %
Non latéralisée (D = G)
EOA Vesiculaire
19

« Skip metastasis concept »
(A. Maechens, Arch. Surg, 2004)
20

Systèmes de classification locorégionale
des CDT (1)
American Academy of Otolaryngology Head and Neck
Surgery Dissection classification : 6 niveaux
(K.T Robbins, 2002)
Japanese Society of Surgery classification : 7 groupes
(S.W Qubain, 2002)
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Systèmes de classification locorégionale
des CDT (2)
UICC classification : 8 groupes
(TNM, 2003)
Compartiment classification :
4 compartments
(H. Dralle, 1994)
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Intégration du statut ganglionnaire dans les
scores pronostiques des CDT
OUI :
UICC / AJCC TNM (2003)
NON :
AGES (1987)
AMES (1988)
DAMES (1992)
MACIS (1993)
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Méthodes chirurgicales
Traitement chirurgical des aires ganglionnaires
Lymphophilie
35-65 % N+ dans EOA papillaire
< 20 % N+ dans EOA vésiculaire
Lymphadénectomies cervicales
séquence modalités topographie
de principe
de nécessité
radicale
fonctionnelle
c. central, c. latéral,
c. médiastinal,
c. central + latéral
24

Modalités de la lymphadénectomie cervicale
EOA vésiculaires
EOA papillaires
N0
N1 / N+
N0
Consensus
Consensus
Controverse
Surveillance
Curage Cervical
Fonctionnel
(de nécessité)
Surveillance
ou
Cur. Cerv. Prophyl.
(central ± latéral)
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Indications chirurgicales
Curage ganglionnaire(s) ? et si oui le(s) quel(s) ?
Curages ganglionnaires indiqués en cas d’envahissement
macroscopique (N1, pN+) consensus sur curage de
nécessité
Y-a-t’il encore en 2009 une place pour les curages
ganglionnaires prophylactiques ? … et si oui, central et/ou
latéral
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Indications chirurgicales
Arguments à l’encontre de la lymphadenectomie prophylactique
Procédure consommatrice de temps, génératrice de séquelles
fonctionnelles, douloureuses, cosmétiques et d’hypoparathyroïdisme
post opératoire définitif
Influence non démontrée sur la survie et RLR
Fiabilité (97 % selon Proye) de l’appréciation palpatoire per opératoire
du statut ganglionnaire
Critères de qualité de l’exploration ganglionnaire cervicale (ouverture
gaines vasculaires)
27

Indications chirurgicales
Place du curage ganglionnaire prophylactique
Discordance entre envahissement ganglionnaire occulte (80-90%) et
récidives ganglionnaires (7-15%) après curage prophylactique
Réduction significative du taux de récidive après curage
prophylactique mais peu ou pas d’influence sur le pronostic
Evolution du curage systématique au curage raisonné (bénéficerisque)
: curage central, curage paratrachéal unilatéral.
28

Indications chirurgicales
Arguments en faveur de la lymphadenectomie prophylactique
Valeur prédictive du groupe ganglionnaire pré et latéro trachéal (groupe
récurrentiel), sus-claviculaire et jugulocarotidien inférieur sur l’envahissement
jugulocarotidien moyen et supérieur (nécessité examen extemporané)
Fréquence de l’envahissement ganglionnaire cervical
Compartiment lymphatique Taux N+ (%)
Central 42-86
Latéral
homolatéral 32-68
controlatéral 12-24
Médiastinal 3-20
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Indications chirurgicales
Recherche d’une attitude synthétique :
évolution vers la lymphadénectomie centrale prophylactique
Fréquence du N+ central (42 - 86 %)
Efficacité chirurgie > 131 Ι dans les N+
Difficulté surveillance ganglionnaire du compartiment central
(récurrentiel, rétrovasculaire ou rétrosternal)
Haute morbidité chirurgie de rattrapage
30

Quel curage ganglionnaire pratiquer en 2010 ?
Quand ? Comment ? Où ?
Séquence et modalités (Quand ? Comment ?)
curage complet
curage de nécessité (N1, pN+)
curage raisonné (analyse bénéfice-morbidité)
Topographie (Où ?)
Diagnostic établi en pré ou per op : CURAGE CENTRAL étendu en
latéral si :
N+ récurrentiel
ADN ≥ 3 cm
Tumeur polaire sup.
Diagnostic établi en post op : évaluation masse tumorale ganglionnaire
résiduelle (écho, TG, TDM)
31

Incidence pronostique de l’envahissement
ganglionnaire dans CPT
GROUPE CENTRAL :
Microcarcinome (≤ 10 mm) : pas d’incidence pronostique
(et ∀ modalité diagnostique US ou histo)
(Y Ito, World J. Surg, 2006 et 2007)
Macrocarcinome (> 10 mm) : facteur pronostique (indépendant
pour atteinte ipsi latérale)
GROUPE LATERAL :
facteur pronostique avec impact de
taille ganglionnaire (± 1,5 cm)
nombre ganglions (± 10)
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Impact pronostique du statut ganglionnaire
dans CPT
(Y Ito, World J. Surg, 2007)
33

CDT révélé par ADN cervicale prévalente
Prévalence : 10 % - 25 % (« thyroïdes latérales aberrantes »)
Prédominance EoA papillaires (80,5 - 93 %) et micropapillaires (75 %)
Age moyen : 34 ans
Latence moyenne : 33 mois (2 mois - 11 ans)
Multifocalité tumorale : 66 %
Topographie :
Jugulocarotidienne moy (51.5 %) et inf (33 %)
Compartiment central et latéral ( 66 %)
Compartiment central isolé (22 %) = T. polaire sup.
Thyroïdectomie totale + curage central ET latéral
34

Spécificité des compartiments lymphatiques
et des lymphadénectomies
Paramètres
Curage Central Latéral
drainage lymphatique initial secondaire
taille cicatrice petite grande ou double
largeur dissection limitée étendue
diagnostic récidive difficile / tardif facile/précoce
morbidité réintervention élevée faible
PR 0-5 %
HPT 3-83 %
HPD 0-29 %
35

Morbidité des curages ganglionnaires
Paralysies récurrentielles (0-7 %)
définitives 2 %, transitoires 4-6 %
Après curage central : 3,7 %
Après curage central + latéral : 13,3 %
Hypoparathyroïdie
définitive 0-29 %, transitoire 3-83 %
Après curage central :
– 14 % transitoire
– 1,4-4 % définitive
Nerveuses
spinal, phrénique, sympathique cervical
Lymphatiques
canal thoracique
36

European Guidelines (1)
(Eur. J. Endocrinol. 2006)
Thyroïdectomie totale ou quasi totale sauf EoA bien différencié,
unifocal, ≤ 1 cm, N0, M0, sans antécédent d’irradiation cervicale
Totalisation suite à geste chirurgical plus limité si :
Tumeur > 1 cm
Multifocalité
Extension extra-thyroïdienne et/ou envahissement vasculaire
Métastases ganglionnaires ou à distance
Type histologique défavorable
Antécédent d’irradiation cervicale
38

European Guidelines (2)
(Eur. J. Endocrinol. 2006)
Lymphadénectomie cervicale si :
pN+ per opératoire
N1 palpable pré opératoire
(N1a central, N1b latéral)
Patients à haut risque :
Patients à faible risque :
impact sur survie
impact sur récidive
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Cervicoscopie dans les CDT
Faisabilité :
Petites tumeurs T1 : thyroïdectomie totale
N0 : curage central
Sûre :
Morbidité = cervicotomie
Résultats oncologiques (petites séries)
Contre-indications :
Carcinologiques > T1 ou N+
Techniques : tumeurs > T2
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Ganglion sentinelle (GS) ou
lymphadénectomie sélective mini-invasive
Concept appliqué au cancer verge (1977), mélanome malin
cutané (1992), cancer sein (1993), thyroïde (1998)
Techniques de détection du GS : colorant, colloïde, combinée
Objectifs de technique :
Eviter curage pGS -
Proposer curage pGS +
Optimiser statut ganglionnaire histopathologique
Réduire morbidité
Courbe d’apprentissage (TI > 90 %, TFN < 5 %)
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Caractéristiques CDT de l’enfant
90 % de papillaires (vs 70 % adulte)
Multifocalité
Grande taille tumorale
Extension extra thyroïdienne (25 %)
ADN métastatique (20-90%)
Métastases à distance (20 %)
+ agressif
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Traitement chirurgical des CDT de l’enfant
Présence d’adénopathie
Tyroïdectomie totale + curage central ± jugulocarotidien
Absence d’adénopathie
Tyroïdectomie totale
43

Traitement chirurgical des CDT pendant
la grossesse
Chirurgie immédiate
EoA papillaire G < 24 semaines
Chirurgie différée (post partum)
EoA papillaire G > 24 semaines
EoA vésicullaire
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Conclusion
Chirurgie d’expérience, d’expertise et raisonnée
Influence du volume opératoire (indications et résultats)
Chirurgie évolutive avec nouvelles technologies :
« short-stay surgery », mini-invasive (GS), cervicoscopie
techniques hémostase (ligasure, ultracision)
monitoring des nerfs récurrents (NIM)
prédictivité de l’hypoparathyroïdie postop (PTH)
chirurgie radioguidée (récidives iodo-fixantes)
45

Take-home message
46