DOSSIER D'INSCRIPTION - Courchevel
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<strong>DOSSIER</strong> D’INSCRIPTION<br />
STAGE DE DANSE HIP HOP<br />
« CAN’T STOP DANCING »<br />
Session 1<br />
LE <strong>DOSSIER</strong> COMPLET DOIT ETRE ENVOYE A :<br />
BOUDOT Ingrid<br />
“ I MOVE “<br />
STAGE DE DANSE<br />
Le Saint-Roch 1<br />
73350 BOZEL<br />
Liste des pièces à fournir pour valider votre inscription :<br />
Le dossier d’inscription complet (5 Pages)<br />
Une photo d’identité<br />
Une photocopie de la carte d’identité du stagiaire (recto et verso)<br />
Un certificat médical de non contre indication à la pratique sportive datant de<br />
moins de 3 mois<br />
La fiche sanitaire remplie<br />
Une attestation d’assurance du stagiaire (responsabilité civile)<br />
Le chèque de règlement du stage à l’ordre de : BOUDOT Ingrid « I MOVE »<br />
www.courchevel.com/tremplinsdjeuns
<strong>DOSSIER</strong> D’INSCRIPTION<br />
STAGE DE DANSE HIP HOP<br />
« CAN’T STOP DANCING »<br />
Session 1<br />
Page 1/5<br />
LE STAGIAIRE<br />
NOM ………………………………………………………………………………..<br />
PRENOM ………………………………………………………………………….<br />
PHOTO<br />
SEXE Fille Garçon<br />
NE(E) LE ………………………………………….<br />
AGE …………….ans<br />
ADRESSE …………………………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
………………………………………………………………………………………………………………………………..........<br />
CODE POSTAL ……………………….. VILLE …………………………………….................................<br />
LE REPRESENTANT LEGAL<br />
Père Mère Tuteur légal<br />
NOM ………………………………………………………………. PRENOM ……………………………………………….<br />
ADRESSE …………………………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
CODE POSTAL …………………….. VILLE ……………………………………....................................<br />
TEL PORTABLE ………………………………………………. EMAIL ………………………………………………….<br />
TEL DOMICILE ………………………………………………. TEL PRO ……………………………………...........<br />
Autres personne à contacter en cas d’urgence :<br />
NOM ………………………………………………………………. PRENOM ……………………………………………….<br />
TEL PORT ……………………………… TEL DOM ……………………………TEL PRO ……………...…………….
<strong>DOSSIER</strong> D’INSCRIPTION<br />
STAGE DE DANSE HIP HOP<br />
« CAN’T STOP DANCING »<br />
Session 1<br />
Page 2/5<br />
CHOIX DE LA DATE DU SEJOUR *<br />
Semaine 1 : Du 23 juillet au 27 juillet 2012<br />
Semaine 2 : Du 30 juillet au 3 août 2012<br />
Semaine 3 : Du 6 août au 10 août 2012<br />
Cochez la semaine correspondante à votre choix.<br />
* Chaque semaine, les places sont limitées selon les catégories d’âges afin que les<br />
stagiaires bénéficient des meilleures conditions.<br />
L’école de danse I MOVE se laisse la possibilité de refuser ou de vous proposer une autre<br />
semaine de stage selon la demande.<br />
COUT DU STAGE Le chèque de règlement à l’ordre de BOUDOT Ingrid « I MOVE »<br />
Séjour en demi-pension<br />
Du lundi matin au vendredi, selon programme détaillé.<br />
> Tarif incluant : la restauration du midi, l’encadrement par des professionnels de toutes<br />
les activités ; danse et activités annexes.<br />
TOTAL : 310 euros TTC<br />
Je désire recevoir une facture<br />
L’inscription sera prise en compte à réception du dossier complet et du règlement.<br />
Signature du parent ou du tuteur légal précédée de la mention « Lu et approuvé »<br />
Fait à …………………………………………. Le ……………………………………..
<strong>DOSSIER</strong> D’INSCRIPTION<br />
STAGE DE DANSE HIP HOP<br />
« CAN’T STOP DANCING »<br />
Session 1<br />
Page 3/5<br />
ANNULATION ET REMBOURSEMENT<br />
□ Du fait de l’organisateur, l’école de danse I MOVE se réserve le droit d’annuler à tout<br />
moment la semaine de stage de danse Hip Hop « Can’t stop dancing », à <strong>Courchevel</strong>. Dans<br />
ce cas, l’association s’engage à rembourser la totalité des sommes versées.<br />
□ Du fait de l’enfant, le stage ne peut être annulé avant le début du stage que pour des<br />
raisons médicales et sur présentation d’un certificat médical original ou en cas de force<br />
majeure :<br />
- Maladie grave du stagiaire (sur présentation d’un certificat médical)<br />
- Hospitalisation du stagiaire (sur présentation d’un bulletin d’hospitalisation)<br />
- Décès d’un membre de la famille (sur présentation d’un certificat de décès)<br />
Sur présentation de ces justificatifs, nous vous rembourserons la totalité de votre<br />
versement.<br />
□ Si pour une raison quelconque, vous êtes dans l’obligation d’annuler la participation au<br />
stage, merci de faire parvenir un courrier recommandé dans les plus brefs délais à<br />
l’adresse suivante :<br />
I MOVE<br />
STAGE DE DANSE<br />
Service des Sports<br />
Le Forum-BP61<br />
73124 <strong>Courchevel</strong> Cedex<br />
□ Le cachet de la poste faisant foi pour la date d’envoi de votre courrier, pour<br />
votre remboursement dans les cas prévus ci-dessous :<br />
POUR LES SEJOURS EN DEMI PENSION :<br />
> En cas d’annulation entre 30 et 8 jours avant le début du stage, la somme de 210 €<br />
restera acquise à l’école de danse I MOVE (frais de réservation et activités sportives).<br />
> En cas d’annulation de moins de 8 jours avant le début du stage, l’école de danse I<br />
MOVE conservera la totalité des sommes versées.<br />
> Si le séjour de l’enfant est écourté, la totalité du stage est due.<br />
Fait à………………………………………….le………………………………………………..<br />
Signature précédée de la mention manuscrite « bon pour autorisation »
<strong>DOSSIER</strong> D’INSCRIPTION<br />
STAGE DE DANSE HIP HOP<br />
« CAN’T STOP DANCING »<br />
Session 1<br />
Page 4/5<br />
AUTORISATION PARENTALE DE TRANSPORT<br />
Je soussigné(e), Mr, Mme, Mlle (Nom et Prénom) …………………………………………………………………<br />
père, mère, tuteur, autorise mon enfant (Nom et Prénom)…………………………………….............<br />
…………………………….......................................... à participer au stage de danse Hip Hop ,<br />
« Can’t stop dancing », avec l’école de danse I MOVE, à <strong>Courchevel</strong>, et à prendre les<br />
moyens de transports, publics ou privés qui seront mis à disposition lors des déplacements<br />
effectués pendant le stage.<br />
Fait à………………………………………….le………………………………………………..<br />
Signature précédée de la mention manuscrite « bon pour autorisation »<br />
MEDICAL<br />
Je soussigné(e), Mr, Mme, Mlle (Nom et Prénom) ………………………………………………………………..<br />
père, mère, tuteur, de (Nom et Prénom)………………………………………………………………………………..<br />
autorise les responsables du stage de danse Hip Hop, « Can’t stop dancing », avec l’école<br />
de danse I MOVE, à prendre, le cas échéant, toutes les dispositions d’ordre médical (visite<br />
chez le médecin, traitement, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires<br />
par l’état de mon enfant et m’engage à payer les frais de séjour m’incombant, les frais<br />
médicaux, d’hospitalisation et d’opération éventuelle, non remboursée par la sécurité<br />
sociale. J’ai également pris connaissance que je dois souscrire une assurance individuelle<br />
accident avec assistance intégrée pour la pratique des sports et loisirs.<br />
Fait à………………………………………….le………………………………………………..<br />
Signature précédée de la mention manuscrite « bon pour autorisation »<br />
□ L’assurance responsabilité civile de l’école de danse couvre chaque enfant pour les<br />
dommages corporels en cas de faute de l’école, par contre, vous devez avoir une<br />
assurance individuelle accident avec assistance intégrée pour la pratique des sports et des<br />
loisirs.<br />
FICHE SANITAIRE DE LIAISON<br />
Document annexe à remplir.
<strong>DOSSIER</strong> D’INSCRIPTION<br />
STAGE DE DANSE HIP HOP<br />
« CAN’T STOP DANCING »<br />
Session 1<br />
Page 5/5<br />
DOCUMENTS PHOTOGRAPHIQUES ET VISUELS<br />
Lors du stage de danse Hip Hop , « Can’t stop dancing », avec l’école de danse I MOVE à<br />
<strong>Courchevel</strong>, les enfants pourront être pris en photo ou filmés lors des différentes activités<br />
physiques et sportives par les organisateurs du stage ou par une tierce personne (presse<br />
locale, télévision,…).<br />
Je soussigné(e), Mr, Mme, Mlle (Nom et Prénom) ……………………………………………………………….<br />
père, mère, tuteur, de (Nom et Prénom)……………………………………………………………………………….<br />
autorise l’école de danse I MOVE et les responsables du stage de danse Hip Hop , « Can’t<br />
stop dancing », à <strong>Courchevel</strong> à diffuser les documents photographiques et / ou vidéos de<br />
mon enfant (site Internet de l’école de danse, site Internet stage « Can’t stop dancing »,<br />
presse locale).<br />
Fait à………………………………………….le………………………………………………..<br />
Signature précédée de la mention manuscrite « bon pour autorisation »
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