Financement de l'assurance maladie obligatoire en ... - COOPAMI

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Financement de l’assurance maladie obligatoire
en Belgique (les différents régimes).
La question de l’assurance complémentaire.
Nouakchott – 31 janvier 2011
Michel Vigneul – Cellule Expertise&COOPAMI

PLAN de l’exposé
•L’organisation de la sécurité sociale en Belgique.
•Le régime des travailleurs indépendants et salariés, la gestion globale.
•Le financement de la protection sociale.
•Le financement de l’assurance maladie.
•L’assurance complémentaire en Belgique.

L’organisation de la sécurité sociale en Belgique.

COMPOSITION Composition de la population de population belge belge
2003 2010
2003
2003
2010
2010
2020
2020
2030
2030
0-19
0-19
2.407.000
2.407.000
2.352.000
2.352.000
2.275.000
2.275.000
2.273.000
2.273.000
20-59
20-59
5.700.000
5.700.000
5.682.000
5.682.000
5.534.000
5.534.000
5.288.000
5.288.000
60+
60+
2.261.000
2.261.000
2.486.000
2.486.000
2.904.000
2.904.000
3.327.000
3.327.000
Total
Total
10.368.000
10.368.000
10.520.000
10.520.000
10.713.000
10.713.000
10.888.000
10.888.000

Le régime des travailleurs indépendants et salariés.

Gestion Globale travailleurs indépendants (INASTI)
Recettes 2008
5,33 milliards d’euros
Financement alternatif
15,07%
Recettes diverses
0,09%
Produits financiers
0,62%
Subvention
de l'Etat
23,40%
Cotisations
60,81%

Gestion Globale travailleurs indépendants (INASTI)
Dépenses 2008
5,13 milliards d’euros
Soins de santé
(incl. décompte années
précédentes)
34,07%
Autres
0,10%
Prélèvements
3,77%
Incapacité de travail
(incl. décompte années
précédentes)
5,11%
Assurance faillite
0,08%
Prestations familiales
7,51%
Pensions
49,37%

La Gestion Globale des travailleurs salariés (ONSS)
Cotisations Financement alternatif Subsides Gouvernement
RECETTES
Office national de
la Sécurité sociale
DISTRIBUTION
InstitutionS PUBLIQUES de Sécurité sociale
ONSS - ONP – INAMI – …
Organisations payeurs

%
%

Le financement de la protection sociale.

2005 2006 2007 2008
% des cotisations 65,8 65,4 64,9 64,1

Budget 2008 de la gestion globale

Le financement de l’assurance maladie.

PRINCIPE de la Responsabilisation financière

Budget 2010 de la gestion globale « Soins de santé » (les 2 régimes)
0,42%

L’assurance complémentaire en Belgique.

Même s'ils dépendent souvent dans leurs modalités du statut de
l'affilié (indépendant, employé, demandeur d'emploi, etc), les types
d'assurances complémentaires proposées par les mutuelles
diffèrent largement.
Il y a cependant un certain nombre de points communs entre elles,
ce qui permet d'en présenter les grandes lignes :
-L'assurance hospitalisation
-L'assurance complémentaire
-L'assurance libre “petits risques” (plus de sens au 1/1/2008)

L'assurance hospitalisation
Chaque année, 15 % de la population doit être hospitalisée. Il s'agit souvent
d'interventions pas trop graves, mais les suppléments à payer pour une chambre
privée, l'intervention elle-même, les implants et prothèses, les examens
complémentaires ou les soins post-hospitalisation sont susceptibles
d'augmenter la facture.
La plupart des frais non remboursés par l'assurance obligatoire sont dès lors
remboursés par l'assurance hospitalisation, sans franchise, et ce tant en
Belgique qu'à l'étranger.
Cela comprend généralement:
•le remboursement intégral des frais réels (chambre, honoraires, médicaments,
soins, matériel, etc) dans une chambre commune ou à deux lits
•le remboursement d'une hospitalisation de jour
•la sécurité d'une hospitalisation à l'étranger pratiquement intégralement
remboursée
•la présence d'une garde-malade
•une garde à domicile pour vos enfants.

L'assurance complémentaire
Elle apporte une sécurité d'aide et de remboursement sur les points suivants:
•Soins hospitaliers (Hospitalisation - Chirurgie - Hébergement d'un proche en ou
hors milieu hospitalier - Matériel de synthèse et implants - Interventions en faveur
des grands brûlés - Transport des malades en Belgique - Transport non-urgent en
ambulance - Séjours de soins)
•Aide et soins à domicile (Garde d'enfants malades à domicile - Ecole à domicile (à
partir de 6 ans) - Soins à domicile - Soins palliatifs à domicile - Matériel médical -
Aides familiales - Assistance à domicile des personnes isolées - Assistance aux
personnes dépendantes (court séjour en maison de repos) - Téléassistance)
•Santé et prévention (Soins dentaires préventifs - Orthodontie - Monture de
lunettes, verres correcteurs et lentilles - Logopédie, psychomotricité,
psychothérapie - Pédicurie - Vaccinations - Produits homéopathiques -
Acupuncture, ostéopathie, chiropraxie)
•Allocations (Naissance et adoption - Centenaire - Soutien financier pour les
enfants handicapés - Décès accidentel)
•Vacances (Vacances Jeunes - Soins urgents à l'étranger)
•Information (Assistance sociale - Ombudsman).

L’assurance complémentaire des mutuelles est de plus en plus souvent... obligatoire.
Une tendance qui vise à renforcer la solidarité entre les affiliés et permettre
d’intervenir financièrement dans certaines pratiques mal (ou pas)
remboursées par la sécurité sociale : médecines dites parallèles, vaccins,,
fécondation in vitro, prêts étudiants, assistance juridique, etc … éducation
santé et plus généralement tout ce qui contribue à une meilleure prévention
en matière de santé.
-Si les mutualités ont parfaitement le droit de rendre obligatoire l’assurance
complémentaire, les affiliés ne sont cependant pas pour autant prisonniers.
-De plus, nombre d’affiliés ont déjà une assurance complémentaire auprès
d’un assureur commercial.
‣On estime la couverture par une assurance complémentaire à
+ de 80% en Belgique
+ de 90% en France

L’absence de couverture complémentaire est-il un facteur important
de renoncement aux soins ?
L’absence de couverture complémentaire est-il un facteur important
de maîtrise des dépenses en soins de santé ?
Tout dépend de ce que l’on entend par Assurance Complémentaire
le cas de la France

En France,
L’assurance maladie obligatoire s'oriente vers la couverture du risque lourd
(l'hospitalisation) en se désengageant progressivement des soins de ville.
Les complémentaires santé (mutuelle ou assurance) prennent de plus en plus
d'importance en prenant le relai. Elles sont ainsi devenues le principal moyen de
financement de l'optique et du dentaire.
‣Trois options de complémentaire :
La garantie 100% du tarif conventionné
remboursent à 100% du tarif de la Sécurité Sociale
Les garanties 150%, 200%, 300% du tarif conventionné
couvrent partiellement ou totalement les dépassements d’honoraires des médecins
par rapport au tarif conventionné
Les garanties aux frais réels
surtout visées les consultations, examens et analyses classiques mais pas les
prothèses, l'optique et le dentaire

Questions?

La CNAM percevant et recouvrant elle-même les cotisations des assurés
pourrait développer des méthodes innovantes, mais « prudentes », de
gestion financière de ses ressources budgétaires afin de générer des
« intérêts » liés au capital. La CNAM pourrait alors réinjecter les moyens
ainsi dégagés par ce type de gestion dans le « système », soit directement
dans l’assurance soins de santé (extension du panier de soins des assurés,
meilleur remboursement, …), soit dans l’amélioration de la qualité des soins
de santé (par exemple le financement de centres diagnostiques CNAM
contribueraient à faire diminuer le nombre d’évacuations sanitaires
coûteuses pour le système d’assurance soins de santé non pas sur le plan des
soins de santé mais du transport du malade et de l’accompagnant …).
En écho à des principes de bonne gouvernance, il serait opportun, et pas
uniquement à la genèse du système, que dans sa gestion financière la
CNAM prévoie un fonds de réserve (notamment pour faire face à une
évolution des dépenses comptabilisées non correctement impactée) et donc
quitte une logique d’équilibre comptable annuel entre d’une part la totalité
de ses ressources disponibles et d’autre part les dépenses de
remboursement des prestations de santé d’une année.

En clair lorsque la CNAM établit son budget prévisionnel des
remboursements des dépenses pour une année x elle doit veiller à ce que des
ressources budgétaires soient disponibles pour couvrir ces dépenses
comptables, indépendamment de réserves diverses existantes qui pourraient,
ajoutées aux disponibilités financières liées à la gestion financière des
ressources et éventuellement à des taxes additionnelles, constituer un Fonds
de gestion de l’assurance soins de santé.
Vu le projet social dont la CNAM est en charge, qui est appelé à s’étendre
progressivement à l’ensemble de la population mauritanienne, et le fait que
la CNAM est un établissement public, toute forme de « boni » budgétaire qui
serait dégagé par la CNAM par la gestion de l’assurance soins de santé
devrait, toujours selon des principes de bonne gouvernance, être réinjecté
dans le Fonds de gestion de l’assurance soins de santé et ne servir en aucun
cas à distribuer des « dividendes » ; la CNAM n’exerçant pas dans ce cas le
rôle d’assureur (qui pourrait être assimilé par certains à une gestion d’une
entreprise privée) mais de gestionnaire public de l’assurance soins de santé.

Les frais de fonctionnement de la CNAM de l’année x pourrait être déterminé
comme un pourcentage des ressources potentielles des cotisations annuelles
de l’année x, avec un minimum garanti. La gestion d’un tel Budget annuel des
frais administratifs de la CNAM pourrait être géré par cette dernière en toute
autonomie, des « incitants » à la productivité pourraient y être dégagés sans
pénaliser la gestion de l’assurance soins de santé. Il est fondamental de
distinguer la gestion de l’administration CNAM de la gestion de l’assurance
soins de santé CNAM.
Le contexte mauritanien de l’assurance soins de santé obligatoire conduirait
plutôt la CNAM à devoir envisager la mise en place d’une assurance
supplémentaire. C’est-à-dire une assurance qui couvre pour l’assuré CNAM
des soins non pris en charge par le panier de soins liés à l’AMO et pour
l’assuré non CNAM le panier de soins pris en charge par l’AMO (partiellement,
totalement ou plus largement). Ce serait une des techniques qui permettrait
d’étendre progressivement la couverture de l’assurance soins de santé au sein
de la population.
‣Ici encore des dispositions légales additionnelles doivent probablement être prises pour permettre à la
CNAM d’exercer une telle gestion financière de ses ressources.

L’implémentation de l’assurance soins de santé en Mauritanie se fait du
« haut vers le bas » contrairement à l’histoire de la protection sociale en
Belgique. Vu qu’il s’agit d’un projet social et la volonté de la CNAM de faire
bénéficier l’ensemble de la population mauritanienne (principe d’universalité)
de l’assurance soins de santé, il est important à côté de la mise en place d’une
concertation et d’une assurance supplémentaire de communiquer de manière
appropriée sur le projet avec non seulement avec les assurés, mais aussi les
prestataires, sans négliger l’information à destination des personnes non
encore assurées.