Convention Assistance Plus - Voyageurs du Monde
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Formulaire de déclaration de sinistre<br />
Loss claim in case of flight delay<br />
Partie à faire compléter par le guichet de la Compagnie aérienne ou par les autorités de<br />
l’aéroport (Form to be filled in by the airline’s desk or by the airport authorities)<br />
Signature :<br />
Vol aller / Outward flight<br />
Aéroport :________________________________________________________<br />
Airport<br />
Compagnie aérienne :_______________________________________________<br />
Airline<br />
Numéro <strong>du</strong> vol : ___________________________________________________<br />
Flight number : ___________________________________________________<br />
Jour d’arrivée <strong>du</strong> vol (JJ / MM / AAAA) : _______________________________<br />
Arrival day of flight (DD / MM / YYYY)<br />
initialement prévu : _________________________________________________<br />
initialy expected :<br />
réel : ____________________________________________________________<br />
actual day: :<br />
Heure d’arrivée <strong>du</strong> vol (HH / MM) : ____________________________________<br />
Arrival time of flight (HH / MM)<br />
initialement prévue : _________________________________________________<br />
initialy expected :<br />
réelle : ____________________________________________________________<br />
actual time :<br />
Cachet :<br />
Stamp<br />
Partie à compléter par l’Adhérent<br />
( ) Contrat n° 78 553 660 ASSISTANCE PLUS <strong>Voyageurs</strong> <strong>du</strong> <strong>Monde</strong><br />
Nom et prénom(s) de l’Assuré :<br />
___________________________________________________________________<br />
Adresse de l’Assuré :<br />
___________________________________________________________________________<br />
Code postal : __________________Ville : _________________________________<br />
Téléphone : ___________________ Portable : _____________________________<br />
L’Assuré déclare que les informations ci-dessus sont exactes et sincères et savoir que<br />
l’indemnisation <strong>du</strong> retard d’avion se fera en application des dispositions contractuelles figurant<br />
sur la notice d’information ci-jointe dont il a pris connaissance.<br />
Fait à _____________________________ le ________________________________<br />
Documents à retourner au plus tard 10 jours après la date de retour :<br />
MUTUAIDE – 8 – 14 avenue des Frères Lumières – 94368 BRY SUR MARNE CEDEX<br />
Signature <strong>du</strong> Client :<br />
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