SAMI - Portail Action Sociale et Santé en Wallonie
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Association des Provinces wallonnes<br />
Formulaire de demande<br />
d’interv<strong>en</strong>tion du Sami/lPi<br />
id<strong>en</strong>tification du médecin prescripteur :<br />
nom :<br />
Prénom :<br />
adresse du cabin<strong>et</strong> :<br />
numéro inami :<br />
Coordonnées téléphoniques (fixe <strong>et</strong> GSm) :<br />
adresse électronique :<br />
id<strong>en</strong>tification du pati<strong>en</strong>t :<br />
nom :<br />
Prénom :<br />
age :<br />
adresse :<br />
Province :<br />
Coordonnées téléphoniques (fixe <strong>et</strong> GSm) :<br />
Connaître, analyser <strong>et</strong> compr<strong>en</strong>dre<br />
au bénéfice d’une meilleure santé pour tous<br />
symptômes r<strong>en</strong>contrés (plusieurs réponses sont possibles) :<br />
allergie(s)<br />
Problèmes respiratoires<br />
Problèmes dermatologiques<br />
Problèmes digestifs<br />
Céphalées<br />
troubles non spécifiques<br />
autre (Si autre, précisez) :<br />
polluant(s) suspecté(s) (plusieurs réponses sont possibles) :<br />
év<strong>en</strong>tuelles informations complém<strong>en</strong>taires utiles au<br />
traitem<strong>en</strong>t de la demande :<br />
18<br />
le PréS<strong>en</strong>t Formulaire doit être adreSSé Par Courrier ordinaire au Sami/lPi ComPét<strong>en</strong>t <strong>et</strong><br />
doit obligatoirem<strong>en</strong>t être revêtu de la signature <strong>et</strong> du cach<strong>et</strong> du médecin demandeur.
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