questionnaire sur la santé respiratoire et allergique des enfants et ...

Santé et pollution intérieure dans les écoles : Réseau d’observation en EuropeQUESTIONNAIRE SUR LA SANTÉ RESPIRATOIRE ET ALLERGIQUEDES ENFANTS ET LEUR ENVIRONNEMENT DOMESTIQUEA compléter par les parentsProjet financé par laCommission EuropéenneDirection générale Santé et Consommateurs

Bonjour,Une étude a lieu la semaine pprochaine à l’école de votre enfant dans le cadre du projet européenSINPHONIE (http://www.sinphonie.eu/). Cette étude vise à évaluer les aspects de l’environnement et dela qualité de l’air à l’intérieur des écoles qui peuvent avoir un effet sur la santé des élèves. Elle estmenée en parallèle dans 23 pays européens durant cet hiver (5 écoles par pays).Au cours de cette étude, des mesures de la qualité de l’air sont effectuées dans trois classes, et desquestionnaires sont distribués aux élèves, à leurs parents et aux enseignants. Ces questionnaires seronttraités anonymement.Même si votre enfant n’a aucun problème de santé, sa participation permettra la réussite de cetteétude. Pour que les résultats soient interprétables, il est en effet nécessaire que le plus grand nombred'enfants sollicités prennent part à l’enquête.Nous vous remercions vivement de votre collaboration et restons à votre disposition pour toutrenseignement complémentaire le lundi 13/2/2012 ,le mardi 14/2/2012 et le jeudi 16/2/2012 à l’écoleou par téléphone.Dewolf Marie-Christine :0473/41 08 94 Delhaye Martine : 0474/872679Dr Sassi Sihem : 0475/87 63 28Instructions pour compléter le questionnaire- Le questionnaire est assez long. Prenez un moment calme pour le compléter. Il vous faudraenviron une heure.- Quand il est demandé de rédiger certaines parties (par exemple des précisions), merci d’écriretrès lisiblement, si possible en lettres capitales et dans les espaces prévus.- Cochez la case correspondant à votre réponse. Par exemple :- Si vous faites une erreur, entourez la mauvaise réponse et cochez la bonne.Code enfant:B E Fr S R CSchool/école Room/classe Child/enfantPage 2 sur 30

VOTRE ENFANT:Nom et Prénom de l’enfant: ...................................................................................(Note: cette information ne sera pas introduite dans la base de données. L’enfant sera identifié parun code chiffré)PQ1. Date d’aujourd’hui : (Jour/Mois/Année) ____/____/2012PQ2. Le questionnaire est complété par :Le pèreLa mèreLes deuxUne autre personne. Précisez si possible : ..............................PQ3. Nom de l’école de votre enfant : ..............................ADRESSE DU DOMICILE:PQ4/ULB1. Rue : ...............................................................................PQ5/ULB2. Ville/Commune : .............................................................PQ6/ ULB3. Code postal : ..........................PQ7. Pays : Belgique PQ8. Classe de l’enfant : ...............ULB4. Depuis combien de temps habitez-vous la commune?Depuis moins de 5ansDepuis plus de 5ansULB5. Depuis combien de temps votre enfant réside à l’adresse actuelle?Depuis moins de 5ansDepuis plus de 5ansULB6. Combien de temps par mois votre enfant réside t-il à l’adresse mentionnée ci-dessus ?Presque tous les jours15 jours par moisMoins de 10 jours par moisCode enfant:B E Fr S R CSchool/école Room/classe Child/enfantPage 3 sur 30

VOTRE MEDECIN TRAITANT:ULB7. Nom de votre médecin: ...................................................................................ULB8. Rue: ...........................................................................................ULB9. Code postal: ........................ ULB10. Téléphone: ..............................................PQ9. Date de naissance de votre enfant : (Jour/Mois/Année) ____/____/______PQ10. Age de votre enfant : ............... ansPQ11. Poids actuel de votre enfant : ............... kgPQ12. Taille actuelle de votre enfant : ............... cmPQ13. Votre enfant est : un garçon une fillePQ14. Votre enfant est originaire de :EuropeAntillesAfrique du NordAfrique sub-saharienneAsieMoyen-OrientAutre. Précisez si possible : ............................................................PQ15. Age actuel de la mère : ............... ansPQ16. Age actuel du père : ............... ansCode enfant:B E Fr S R CSchool/école Room/classe Child/enfantPage 4 sur 30

A/ LA NAISSANCE DE VOTRE ENFANTPA1. S’agissait-il d’une grossesse : simple multiplePA2. Votre enfant est-il né à la date prévue ?Oui, à trois semaines prèsNon, plus de 3 semaines en avanceNon, plus de 3 semaines en retardNe sait pasULB11. Votre enfant est-il né par césarienne ?NonOuiPA3. Poids de votre enfant à la naissance : ............... g Ne sait pasULB12. Taille de votre enfant à la naissance: ……….cmULB13. Périmètre crânien à la naissance: ……….cmNe sait pasNe sait pasULB14. Cris immédiats ?NonOuiNe sait pasULB15. Séjour en néonatalogie ?NonOuiULB16. Ictère (jaunisse) à la naissance ?NonOuiNe sait pasULB17. Age (biologique) de la maman à la naissance de votre enfant ?(Années complètes): ……..…ansULB18. La maman a consommé des médicaments durant la grossesse ?NonOui,Ne sait plusCode enfant:B E Fr S R CSchool/école Room/classe Child/enfantPage 5 sur 30

PA4. Votre enfant a-t-il été allaité ?NonOui, exclusivement (sans eau en plus)Oui, mais il a aussi bu de l’eauNe sait pasPA4.1. Jusqu’à quel âge : ....................... moisPA5. La maman a fumé pendant la grossesse ?NonOuiNe sait pasPA5.1. Combien de cigarettes par jour environ : ............................ cigarettesPA6. Le papa ou d’autres membres de la famille ont-ils fumé pendant la grossesse ?NonOuiNe sait pasULB19. La maman a consommé des boissons alcoolisées (vin, apéritifs, liqueurs, bière) durant lagrossesse ?NonOui, exceptionnellementOui, en moyenne, une fois par semaineOui, quotidiennementNe sait plusULB20. Y a-t-il eu des complications durant la grossesse ayant nécessité l’hospitalisation ou lerepos ? (Vous pouvez cocher plusieurs réponses)ULB20.1.ULB20.2.ULB20.3.ULB20.4.ULB20.5.ULB20.6.ULB20.7.NonOui, hypertension chez la mamanOui, excès pondéral ou stress de la mamanOui, diabèteOui, prééclampsieAutreNe sait plusPA7. Durant sa première année de vie, votre enfant a-t-il été exposé à la fumée de tabac ?NonOuiNe sait pasCode enfant:B E Fr S R CSchool/école Room/classe Child/enfantPage 6 sur 30

ULB21. Durant les 2 premières années de sa vie, votre enfant allait-il régulièrement à la crèche,chez une maman d’accueil (gardienne à domicile) ou chez un autre membre de la famille?NonOuiNe sait plusULB22. Durant les 2 premières années de sa vie, alliez-vous 1 fois par semaine ou plus dans unepiscine avec votre enfant ?NonOuiNe sait plusPA8. Durant ses 2 premières années de vie, votre enfant a-t-il souffert des infections suivantes ?PA8.1. Pneumonie Non Oui Ne sait pasPA8.2. Bronchite Non Oui Ne sait pasPA8.3. Bronchite asthmatique Non Oui Ne sait pasPA8.4. Bronchiolite Non Oui Ne sait pasPA9. Combien de frères et sœurs plus jeunes a votre enfant ? .............................PA9. Combien de frères et sœurs plus âgés a votre enfant ? .............................B/ LA SANTÉ DE VOTRE ENFANTULB23. Votre enfant souffre-t-il de problèmes d’attention/de concentration ?NonOuiULB24. Votre enfant souffre-t-il de problèmes d’hyperactivité/hyperkinétisme ?NonOuiULB25. Votre enfant prend-il des médicaments pour ce problème d’attention/concentration ?NonOuiULB26. Votre enfant suit-il une thérapie de comportement pour ce problèmed’attention/concentration ?NonOuiULB27. Votre enfant souffre-t-il de troubles de l’apprentissage (dyslexie, dyscalculie,dysorthographie…) ?NonOuiCode enfant:B E Fr S R CSchool/école Room/classe Child/enfantPage 7 sur 30

PB1. Votre enfant a-t-il déjà eu des sifflements dans la poitrine à un moment de sa vie ?Non Oui Si « Non », allez à la QUESTION PB10PB2. Durant les 12 derniers mois, votre enfant a-t-il eu des sifflements dans la poitrine à unmoment quelconque ?Non Oui Si « Non », allez à la QUESTION PB10PB3. Durant les 12 derniers mois, combien de fois votre enfant a-t-il eu des crises de sifflements ?Aucune1 à 34 à 12Plus de 12PB4. Durant les 12 derniers mois, combien de fois en moyenne, ces crises de sifflements ont-ellesréveillé votre enfant ?Il n’a jamais été réveillé par des sifflementsMoins de 3 fois dans les derniers 12 moisMoins d'une fois par moisEntre 1 et 3 nuits par moisUne ou plusieurs nuits par semainePB5. Durant les 12 derniers mois, est-il arrivé qu'une crise de sifflements ait été suffisammentgrave pour empêcher votre enfant de dire plus de 1 ou 2 mots à la suite ?NonOuiPB6. Durant les 12 derniers mois, est-ce que le sifflement de votre enfant est apparu enassociation avec un rhume ou la grippe ?Oui, uniquement à l’occasion d’un rhume ou d’une grippeNon, exclusivement en dehors d’un rhume ou d’une grippeles deux, à l’occasion d’un rhume / d’une grippe ou bien en dehorsPB7. Durant les 12 derniers mois, dans quelle mesure les sifflements ont-ils influencé la qualité devie de votre enfant dans les domaines suivants ?PB7.1. Le sport et les activitésphysiquesPB7.2. La fréquentation de l’écolePB7.3. Le sommeil nocturnePB7.4. Les jeuxPB7.5. Les copainsPas du tout Un peu Modérément BeaucoupPB8. Durant les 30 derniers jours, votre enfant a-t-il eu des sifflements dans la poitrine ?Code enfant:B E Fr S R CSchool/école Room/classe Child/enfantPage 8 sur 30

NonOuiPB9. Durant les 12 derniers mois, votre enfant a-t-il eu des sifflements dans la poitrine pendantou après un effort ?NonOuiCode enfant:B E Fr S R CSchool/école Room/classe Child/enfantPage 9 sur 30

PB10. Durant les 12 derniers mois, votre enfant a-t-il eu une toux sèche la nuit alors qu’il n'avaitni rhume, ni infection respiratoire (par ex. grippe, rhino-pharyngite, etc.) ?NonOuiPB11. Votre enfant a-t-il déjà eu de l’asthme diagnostiqué par un médecin ?Non Oui Si NON, allez à la question PB21.PB12. A quel âge a-t-il eu sa première crise d’asthme ? ....................................... ansPB13. A quel âge a-t-il eu sa crise d’asthme la plus récente ? ............................... ansPB14. Au cours des 12 derniers mois, votre enfant a-t-il pris des médicaments (comprimés, sprays,nébuliseurs/aérosols, etc.) contre l’asthme ?JamaisOui, occasionnellement au besoinOui, régulièrement pendant au moins 2 moisPB15. Actuellement (au cours des 3 derniers mois), votre enfant prend-il ou a-t-il pris desmédicaments (comprimés, sprays, nébuliseurs/aérosols, etc.) contre l’asthme ?NonOuiPB16. Votre enfant a-t-il déjà eu une crise d’asthme à l’école ?Non Oui Si NON, allez à la question PB21.PB17. Où ces crises se sont-elles produites à l’école ? (Cochez toutes les cases utiles)PB17.1.PB17.2.PB17.3.PB17.4.Dans la salle de classeDans la salle de sportDans les sanitaires ou les toilettesA l’extérieur, dans la courPB17.5. Autre (Merci de préciser) PB17.5.1. ........................................................PB18. Durant quelles activités scolaires ces crises se sont-elles produites ? (Cochez toutes les casesutiles)PB18.1.PB18.2.PB18.3.PB18.4.PB18.5.Pendant l’enseignementPendant le sportPendant les activités artistiques (peinture, collage, etc.)A la récréationAutre (Merci de préciser) PB18.5.1.........................................................PB19. Comment ont été gérées ces crises d’asthme ? (Cochez toutes les cases utiles)PB19.1.PB19.2.PB19.3.Il n’y a pas eu d’action spécifiqueL’enfant a pris seul(e) son médicamentUn instituteur l’a invité(e) à prendre son médicamentCode enfant:B E Fr S R CSchool/école Room/classe Child/enfantPage 10 sur 30

PB19.4.PB19.5.PB19.6.PB19.7.Un instituteur lui a administré un médicament contre l’asthmeLes parents ont été appelésL’enfant a été pris(e) en charge par une infirmière ou un médecin scolaireUn service d’urgence a été appelé ou votre enfant a été conduit(e) à l’hôpitalPB20. Votre enfant a-t-il (elle) l’autorisation de prendre son médicament contre l’asthme quand il(elle) est à l’école ?NonOuiPB21. Votre enfant a-t-il (elle) de la toux presque tous les jours (4 jours ou plus par semaine) endehors des rhumes banals ?NonOui, pendant moins d’un mois par anOui, pendant 1 ou 2 mois par anOui, plus de 2 mois par anPB21.1. Depuis combien d’années a-t-il (elle) ce type de toux ? ............................. ansPB22. Votre enfant a-t-il (elle) des crachats provenant de la poitrine presque tous les jours(4 jours ou plus par semaine) en dehors des rhumes banals ?NonOui, pendant moins d’un mois par anOui, pendant 1 ou 2 mois par anOui, plus de 2 mois par anPB22.1. Depuis combien d’années a-t-il (elle) ce type de crachats ? ............................. ansPB23. Votre enfant a-t-il (elle) déjà eu des éternuements, le nez qui coule ou le nez bouché alorsqu’il n’avait pas d'infection respiratoire (ni rhume, ni rhino-pharyngite, ni grippe, etc.) ?Non Oui Si NON, allez à la question PB28.PB24. Durant les 12 derniers mois, votre enfant a-t-il (elle) déjà eu des éternuements, le nez quicoule ou le nez bouché alors qu’il n’avait pas d'infection respiratoire (ni rhume, ni rhinopharyngite,ni grippe, etc.) ?Non Oui Si NON, allez à la question PB28.PB25. Durant les 12 derniers mois, ces problèmes de nez étaient-ils accompagnés delarmoiements (pleurs) et de démangeaisons (envie de se gratter) des yeux ?NonOuiCode enfant:B E Fr S R CSchool/école Room/classe Child/enfantPage 11 sur 30

PB26. Pendant lequel (ou lesquels) de ces 12 derniers mois, l’enfant a-t-il eu ces problèmes denez ? (Cochez toutes les cases utiles)PB26.1. Janvier PB26.2. Février PB26.3. MarsPB26.4. Avril PB26.5. Mai PB26.6. JuinPB26.7. Juillet PB26.8. Août PB26.9. SeptembrePB26.10. Octobre PB26.11. Novembre PB26.12. DécembrePB27. Durant les 12 derniers mois, dans quelle mesure ces problèmes de nez ont-ils influencé laqualité de vie de votre enfant ?Pas du toutUn peuModérémentBeaucoupPB28. Votre enfant a-t-il (elle) déjà eu un rhume des foins, c’est-à-dire une allergie nasale auxpollens ?NonOuiPB28.1. Si oui, cela a-t-il été confirmé par un médecin ? Non OuiPB29. Votre enfant a-t-il (elle) déjà eu une rhinite d’origine allergique autre que le rhume desfoins (poussière, animaux par exemple) ?NonOuiPB29.1. Si oui, cela a-t-il été confirmé par un médecin ? Non OuiPB30. Avez-vous noté, chez votre enfant, une hypersensibilité / allergie aux chats ?NonOuiPB30.1. Si oui, cela a-t-il été confirmé par un médecin ? Non OuiPB31. Avez-vous noté, chez votre enfant, une hypersensibilité / allergie aux chiens ?NonOuiPB31.1. Si oui, cela a-t-il été confirmé par un médecin ? Non OuiPB32. Avez-vous noté, chez votre enfant, une hypersensibilité / allergie aux pollens ?NonOuiPB32.1. Si oui, cela a-t-il été confirmé par un médecin ? Non OuiPB33. Votre enfant a-t-il (elle) déjà eu une allergie alimentaire ?Non Oui Si NON, allez à la question PB36.Code enfant:B E Fr S R CSchool/école Room/classe Child/enfantPage 12 sur 30

PB34. Si OUI, à quel(s) aliment(s) ? (Cochez toutes les cases utiles)Code enfant:Il n’a pas été identifiéLait Œuf CacahuètesFruitsPoissonAutre PB34.7.1. Si Autre, précisez : ........................................................PB35. Cette allergie a-t-elle été confirmée par un médecin ? Non OuiPB36. Y a-t-il d’autres membres de la famille qui souffrent d’allergie ?NonOuiB E Fr S R CSi OUI, précisez : (Cochez toutes les cases utiles)Asthme Père Mère Frères / sœursRhume des foins ou rhinite allergique Père Mère Frères / sœursEczéma Père Mère Frères / sœursPB37. Votre enfant a-t-il (elle) déjà eu sur la peau une éruption (plaques rouges, boutons...) quidémange (envie de se gratter) et qui apparaît et disparaît par intermittence sur une période d'aumoins 6 mois ?Non Oui Si NON, allez à la question PB43.PB38. A quel âge ce type d’éruption est-il apparu pour la première fois ?Moins de 2 ans Entre 2 et 4 ans A 5 ans ou plusPB39. Durant les 12 derniers mois, votre enfant a-t-il eu ce type d’éruption ?Non Oui Si NON, allez à la question PB43.PB40. Cette éruption a-t-elle touché l'une de ces zones : les plis des coudes, derrière les genoux,devant les chevilles, sous les fesses, autour du cou, autour des yeux ou des oreilles ?NonOuiPB41. Durant les 12 derniers mois, cette éruption a-t-elle parfois complètement disparu ?NonOuiPB42. Durant les 12 derniers mois, combien de fois cette éruption a-t-elle empêché votre enfantde dormir ?Jamais Moins d’une nuit par semaine Une nuit ou plus par semainePB43. Votre enfant a-t-il déjà eu de l’eczéma ?NonOuiPB44. Votre enfant a-t-il déjà eu des douleurs aux oreilles ou une otite ?Non Oui Si NON, allez à la question PB46.PB45. Durant les 12 derniers mois, votre enfant a-t-il eu des douleurs aux oreilles ou une otite ?NonOuiSchool/école Room/classe Child/enfantPage 13 sur 30

PB46. Votre enfant a-t-il eu des problèmes de santé importants autres que respiratoires ?Non OuiPB46.1. Si OUI, précisez si possible : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Code enfant:B E Fr S R CSchool/école Room/classe Child/enfantPage 14 sur 30

C/ SYMPTOMES ACTUELSDurant les 3 derniers mois, votre enfant a-t-il eu les symptômes suivants ?(Cochez toutes les cases utiles)PC1. Rougeurs sur les mains et avant-brasPC2. Rougeurs sur le visage et le couPC3. EczémaOui, tous lesjoursOui, souvent(1 à 4 fois /semaine)Oui, parfois(1 à 3 fois /mois)Non, jamaisSi « Oui », précisez où sur le corps : .........................................................................................................PC4. Démangeaisons aux mains ou avant-brasPC5. Démangeaisons sur le visage et le couPC6. Yeux irritésPC7. Yeux gonflésPC8. Mal de têtePC9. NauséePC10. Nez qui coulePC11. Nez congestionné ou bouchéPC12. Gorge sèchePC13. Sensation de prendre froidPC14. Mal à la gorgePC15. Toux sèchePC16. Difficultés pour respirerPC17. FatiguePC18. L’un (ou plusieurs) de ces symptômes s’améliorent-il(s) quand votre enfant n’est pas àl’école ?Non Oui Ne sait pasPC18.1. Si oui, quel(s) symptôme(s) ? (Indiquez le(s) code(s)) ........................................................PC19. L’un (ou plusieurs) de ces symptômes s’améliorent-il(s) quand votre enfant n’est pas à lamaison ?Non Oui Ne sait pasPC19.1. Si oui, quel(s) symptôme(s) ? (Indiquez le(s) code(s)) ........................................................Code enfant:B E Fr S R CSchool/école Room/classe Child/enfantPage 15 sur 30

D/ ALIMENTATION DE VOTRE ENFANTDurant les 6 derniers mois, à quelle fréquence votre enfant a-t-il mangé les aliments suivants ?PD1. Des plats de poissonsPD2. Des plats de viandesPD3. Des fruitsPD4. Des légumesPD5. Du laitPD6. Des yaourts ou autres produits laitiersPD7. Fast-food (hamburgers, pizza, hotdogs, etc.)Jamais Rarement Une foisparsemainePlus d’unefois parsemainePresquetous lesjoursQuels types de matières grasses sont utilisés pour cuisiner à la maison ?PD8. BeurrePD9. MargarinePD10. Huile d’olivePD11. Huile de colza ou de tournesolPD12. LardPD13. AutresJamais Parfois Souvent PrincipalementCode enfant:B E Fr S R CSchool/école Room/classe Child/enfantPage 16 sur 30

E/ ENVIRONNEMENT DOMESTIQUE DE VOTRE ENFANTPE1. Dans quel type de logement vit actuellement votre enfant ?Maison individuelleMaison mitoyenneAppartementFermeAutrePE2. Combien y a-t-il de pièces de vie dans le logement ? .............................. pièces(hors cuisine, salle de bain, WC, couloirs, débarras, etc.)PE3. Combien de personnes vivent dans le logement ? ................................... personnesPE4. En quelle année a été achevée la construction du logement ? ...................................PE5. A quel âge votre enfant a-t-il emménagé dans ce logement ? ...................................(mettez 0 si vous habitiez déjà le logement à la naissance de votre enfant)ULB28. Dans quel type d’habitat se situe votre logement ?Centre-villeProximité de la villeBanlieueZone industrielleZone rurale/villageNe sait pasPE6. Quel est l’environnement du logement ?il est éloigné du trafic routieril est situé dans un environnement avec un trafic routier modéréil est situé dans une zone de fort trafic routierPE7. Le logement est-il à moins de 200 mètres d’une rue à fort trafic automobile ?Non Oui Ne sait pasPE7.1. Si OUI, quel type de route ?Autoroute Rue Boulevard AutrePE7.2. Si OUI, à combien de mètres ?Moins de 20 mètresMoins de 50 mètresMoins de 100 mètresMoins de 200 mètresCode enfant:B E Fr S R CSchool/école Room/classe Child/enfantPage 17 sur 30

PE8. Le logement est-il proche d’une zone agricole où sont épandus des pesticides ?NonOuiULB29. Retrouve-t-on l’une ou l’autre des activités suivantes dans un périmètre de 50m autour devotre habitation ?ULB29.1. une pompe à essence Non OuiULB29.2. un garage avec activités d’entretien et réparation Non OuiULB29.3. une imprimerie Non OuiULB29.4. un nettoyage à sec Non OuiULB29.5. une activité de métallurgie Non OuiULB29.6. un ferrailleur Non OuiULB29.7. une installation d’incinération des déchets Non OuiULB29.8. un commerce utilisant des solvants Non OuiULB29.9. une décharge/centre d’enfouissement technique Non OuiPE9. Le logement est-il équipé d’une cheminée ouverte (feu ouvert) ?NonOuiPE10. Le logement est-il climatisé ?NonOuiPE11. Si OUI, la chambre de l’enfant est-elle climatisée ? Non OuiPE12. Le logement est-il équipé d’une ventilation mécanique contrôlée ?NonOuiPE13. Le logement est-il équipé d’un humidificateur d’air, y compris dans le système dechauffage ?NonOuiPE14. Quelle est l’énergie de cuisson ?ElectriqueGazCharbon ou poêle à boisPE15. Y a-t-il une hotte aspirante dans la cuisine ?NonOui et elle est reliée à l’extérieurOui, mais elle n’est pas reliée à l’extérieurCode enfant:B E Fr S R CSchool/école Room/classe Child/enfantPage 18 sur 30

PE16. Y a-t-il un chauffe-eau fonctionnant au gaz dans la salle de bain ?NonOui et il est raccordé à l’extérieurOui, mais il n’est pas raccordé à l’extérieurPE17. Y a-t-il un chauffage au gaz dans le logement ?NonOui et il est raccordé à l’extérieurOui, mais il n’est pas raccordé à l’extérieurPE18. Votre enfant est-il exposé(e) à la fumée de tabac dans le logement ?Oui, quotidiennementOui, souvent (1 à 4 fois par semaine)Oui, parfois (1 à 3 fois par mois)Non, jamaisPE19. Combien y a-t-il de fumeurs dans le logement ?AucunUn seulDeuxTrois ou plusPE20. Combien de cigarettes sont fumées en moyenne par jour dans le logement ?Aucune 1 ou 2 3 ou 45 à 10 11 à 20 Plus de 20ULB30. A quelle fréquence fréquentez-vous avec votre enfant des lieux enfumés (soirées entreamis, ….) en dehors de votre habitation ?tous les joursplusieurs fois par semaineune fois par semaineplusieurs fois par moisune fois par mois ou moinsPE21. Au cours des 12 derniers mois, le logement a-t-il été rénové ?NonOuiCode enfant:B E Fr S R CSchool/école Room/classe Child/enfantPage 19 sur 30

PE22. Si Oui, de quand date la rénovation la plus récente ? ............................ (mois et année)Qu’est-ce qui a été rénové ? (Cochez toutes les cases utiles)PE23.1. Les plafondsPE23.2. Les mursPE23.3. Les menuiseries, les boiseriesPE23.4. Les solsPE23.5. Les radiateurs ou des tuyaux métalliquesPE23.6. Autres PE23.6.1. Si Autres, précisez : .........................................................................................................................................................................................................Quels produits / matériaux ont été utilisés pour la rénovation ? (Cochez toutes les cases utiles)PE24.1. Du papier peintPE24.2. De la chauxPE24.3. Des peintures en phase aqueuse (acrylique, latex, epoxy,…)PE24.4. Des peintures en phase solvant (« peintures à l’huile »)PE24.5. Des panneaux de boisPE24.6. Autres PE24.6.1. Si Autres, précisez : .........................................................................................................................................................................................................PE25. Quel type de revêtement y a-t-il dans la chambre de votre enfant ?PE25.1. Du plastique (vinyle/PVC)PE25.2. Du linoléum (marmoléum)PE25.3. Du bois, du parquetPE25.4. De la moquettePE25.5. Du carrelage, des dalles en céramiquePE25.6. Autre PE25.6.1. Si Autre, précisez : ...................................PE26. Y a-t-il des tapis dans la chambre de votre enfant ?Non OuiPE27. Quel est le type de chauffage dans la chambre de votre enfant ?PE27.1. Chauffage électriquePE27.2. Chauffage central / collectif et radiateur(s)PE27.3. Chauffage au gazPE27.4. Chauffage au solPE27.5. Chauffage muralPE27.6. Poêle à bois, au charbon ou à pétroleCode enfant:B E Fr S R CSchool/école Room/classe Child/enfantPage 20 sur 30

PE28. Y a-t-il des animaux domestiques dans le logement ?Non Oui PE28.1. Si OUI, de quel(s) type(s) ? .................................... ..........................................................................................................................................PE29. Au cours des 12 derniers mois, a-t-il été observé dans le logement :Une fuite ou perte d'eau sur les murs, le sol et/ou le plafond OUI NONDes boursouflures ou décolorations jaunes sur le revêtement desol ou des décolorations noires sur le parquetOUINONDes moisissures visibles sur les murs, le sol et/ou le plafond OUI NONUne odeur de moisi dans une ou plusieurs pièces (hors sous-sol) OUI NONPE30. Y a-t-il fréquemment de l’humidité / de la condensation sur les fenêtres en hiver ?NonOuiPE31. Y a-t-il de l’humidité ou des traces visibles de moisissures dans la chambre de votreenfant ?NonOuiPE32. Au cours des 5 dernières années, y a-t-il eu des problèmes d’humidité, des dégâts des eaux,des développements de moisissures ou des odeurs de moisi (hors sous-sol) dans votre logement ?NonOuiPE33. Avez-vous déjà vu des cafards dans le logement ?JamaisRarementParfoisSouventULB31. Utilisez-vous, quand c’est la saison, des moyens de luttes contre les insectes (aérosols,plaquettes à mettre dans les prises, …) ?NonOui, tous les joursOui, plusieurs fois par semaineOui, une fois par semaineOui, plusieurs fois par moisOui, une fois par mois ou moinsPE34. Utilisez-vous fréquemment des désodorisants d’ambiance dans le logement ?NonOuiPE35. Brûlez-vous fréquemment des bâtons ou cônes d’encens dans le logement ?Non OuiCode enfant:B E Fr S R CSchool/école Room/classe Child/enfantPage 21 sur 30

PE36. Utilisez-vous fréquemment de la colle, des vernis, de la peinture, des solvants dans lelogement en présence de votre enfant ?NonOuiPE37. Le logement est-il équipé d’un garage attenant et communiquant ?NonOuiULB32. Votre enfant a-t-il eu tendance à gratter les peintures des murs ou des châssis ?NonOuiNe sait pasULB33. Votre eau provient-elle ?De la distribution publiqued’un puits particulierULB34. Comme eau de boisson, votre enfant consomme-t-il ?exclusivement de l’eau du robinetexclusivement de l’eau en bouteilleparfois l’une, parfois l’autreULB35. Votre enfant utilise-t-il du khôl ?NonOuiULB36. Est-ce qu’un thermomètre au mercure (fluide argenté) a été cassé dans votre maison aucours des 12 derniers mois ?NonOuiNe sait plusULB37. Y a-t-il des tuyauteries d’arrivée d’eau en plomb dans votre logement ?NonOuiNe sait pasULB38. Dans quel état retrouvez-vous les vêtements de votre enfant lorsqu’il rentre de l’école, deses jeux, du sport ou autres activités ?Entièrement propresMoyennement propresVraiment salesCode enfant:B E Fr S R CSchool/école Room/classe Child/enfantPage 22 sur 30

ULB39. Pratiquez-vous l’une des activités suivantes ?ULB39.1. tir à la carabine (à plomb) Non OuiULB39.2. poterie/céramique Non OuiULB39.3. décapage de meubles peints, Non Ouiplanchers, escaliers, portes,… (anciennes peintures)ULB39.4. autres (soudure…) Non OuiCode enfant:B E Fr S R CSchool/école Room/classe Child/enfantPage 23 sur 30

ULB40. Combien de temps votre enfant est-il en moyenne par jour sur le chemin ?à pied ou à attendre le long de routesà grand trafic avec passage régulier decamion et/ou autobus, ou dans unenvironnement urbainà pied le long de rues calme, sanstrafic denseà vélo le long de routes à grand traficavec passage régulier de camion et/ouautobus, ou dans un environnementurbainà vélo le long de rues calme, sans traficdenseen voiture, bus, tram, trainDurant les jours d’école moins de 15 minutes de 15 à 30 minutes de 30 minutes à 1 heure plus de 1 heure moins de 15 minutes de 15 à 30 minutes de 30 minutes à 1 heure plus de 1 heure moins de 15 minutes de 15 à 30 minutes de 30 minutes à 1 heure plus de 1 heure moins de 15 minutes de 15 à 30 minutes de 30 minutes à 1 heure plus de 1 heure moins de 15 minutes de 15 à 30 minutes de 30 minutes à 1 heure plus de 1 heureEn dehors des jours d’école(weekend, vacances) moins de 15 minutes de 15 à 30 minutes de 30 minutes à 1 heure plus de 1 heure moins de 15 minutes de 15 à 30 minutes de 30 minutes à 1 heure plus de 1 heure moins de 15 minutes de 15 à 30 minutes de 30 minutes à 1 heure plus de 1 heure moins de 15 minutes de 15 à 30 minutes de 30 minutes à 1 heure plus de 1 heure moins de 15 minutes de 15 à 30 minutes de 30 minutes à 1 heure plus de 1 heureULB41. Combien de temps votre enfant passe-t-il en moyenne par semaine dans les activitéssuivantes ?à l’extérieur dans des activitéssportives ou sociales : scouts, sport,vélo, jeux…. (tout compris)à l’intérieur dans des activitéssportivesà l’intérieur dans des activitésmanuelles de peinture, céramique,bricolage, etc…à l’extérieur, à proximité d’une zone àgrand trafic avec passage régulier decamion et/ou autobus, ou dans unembouteillageà l’extérieur à creuser, jouer avec laterre et le sableDurant les jours d’école moins de 15 minutes de 15 à 30 minutes de 30 minutes à 1 heure plus de 1 heure moins de 15 minutes de 15 à 30 minutes de 30 minutes à 1 heure plus de 1 heure moins de 15 minutes de 15 à 30 minutes de 30 minutes à 1 heure plus de 1 heure moins de 15 minutes de 15 à 30 minutes de 30 minutes à 1 heure plus de 1 heure moins de 15 minutes de 15 à 30 minutes de 30 minutes à 1 heure plus de 1 heureEn dehors des jours d’école(weekend, vacances) moins de 15 minutes de 15 à 30 minutes de 30 minutes à 1 heure plus de 1 heure moins de 15 minutes de 15 à 30 minutes de 30 minutes à 1 heure plus de 1 heure moins de 15 minutes de 15 à 30 minutes de 30 minutes à 1 heure plus de 1 heure moins de 15 minutes de 15 à 30 minutes de 30 minutes à 1 heure plus de 1 heure moins de 15 minutes de 15 à 30 minutes de 30 minutes à 1 heure plus de 1 heureCode enfant:B E Fr S R CSchool/école Room/classe Child/enfantPage 24 sur 30

F/ STATUT SOCIO-ECONOMIQUE DE LA FAMILLEEducation: PF1.1. Mère PF1.2. Père1. Education préprimaire2. Certificat d’études de base3. Enseignement professionnel4. Enseignement secondaire (avec examen final)5. Enseignement supérieur non universitaire6. Enseignement supérieur universitaireActivité professionnelle: PF2.1. Mère PF2.2. Père1. Travail en temps plein2. Travail en temps partiel3. Au chômage4. Pensionné(e)5. Interruption de travail6. Incapacité temporaire7. Incapacité permanente8. En cours de formation9. Pause carrière – Congé dematernité/d’allaitementPrincipale profession (actuelle/passée): PF3.1. Mère PF3.2. Père1. entrepreneur2. ouvrier3. employé4. cadre5. profession libérale6. étudiant7. agriculteur8. sans profession/jamais travaillé9. Autre (spécifiez, svp) PF3.1.1. ……………….. PF3.2.1. ……………Code enfant:B E Fr S R CSchool/école Room/classe Child/enfantPage 25 sur 30

ULB42. Quels sont les revenus mensuels nets de la famille?Moins de 1240 euro1240-1735 euro1735-2480 euroPlus de 2480 euroULB43. La famille a-t-elle des dettes ?Emprunt régulièrement rembourséEmprunt avec difficulté de remboursementEmprunt /factures nécessitant l’intervention d’un médiateur de detteULB44. La famille a-t-elle des problèmes pour boucler la fin du mois?Pas de difficultéDoit faire attentionSituation difficilePF4. Le ménage bénéficie-t-il d’aides financières (en plus des allocations familiales) ?Oui, régulièrementOui, parfoisNon, jamaisULB45. Etes-vous?PropriétaireLocataireBénéficiaire d’un logement socialULB46. Quelle est la composition de famille ?ULB.46.1. famille monoparentale Non OuiCode enfant:B E Fr S R CSchool/école Room/classe Child/enfantPage 26 sur 30

G/ COMMENT VOTRE ENFANT PERÇOIT-IL SON ENVIRONNEMENT SCOLAIRE ?Mettez une croix sur le nombre de l’échelle de 0 à 6PG1. Comment votre enfant perçoit-il l’éclairage dans son école ?(S’il varie, donnez une valeur moyenne)0 1 2 3 4 5 6InsuffisantParfaitPG2. La salle de classe est-elle bruyante durant les activités scolaires ?(Si le bruit est variable, donnez une valeur moyenne)0 1 2 3 4 5 6Très silencieuseTrès bruyantePG3. Comment votre enfant perçoit-il la qualité de l’air à l’intérieur de son école ?(Si la qualité de l’air à l’intérieur varie, donnez une valeur moyenne)0 1 2 3 4 5 6Très mauvaiseTrès bonneSi votre enfant pense que la qualité de l’air n’est pas bonne, expliquez pourquoi si possible :PG3.1..........................................................................................................................PG4. Comment votre enfant perçoit-il la qualité de l’air à l’extérieur de son école ?(Si la qualité de l’air à l’extérieur varie, donnez une valeur moyenne)0 1 2 3 4 5 6Très mauvaiseTrès bonnePG5. Votre enfant pense-t-il que ses capacités à faire son travail scolaire sont réduites en raisond’une mauvaise qualité de l’air intérieur dans son école ?Non Oui Ne sait pasCode enfant:B E Fr S R CSchool/école Room/classe Child/enfantPage 27 sur 30

Mettez une croix sur le nombre de l’échelle de 0 à 10PG6. Votre enfant est-il satisfait de son école ?0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Totalement insatisfaitTotalement satisfaitPG7. Le travail scolaire de votre enfant lui semble-t-il stressant ?0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Pas stressantTrès stressantPG8. Son école lui semble-t-elle amicale ?0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Pas amicaleTrès amicalePG9. Au cours des 12 derniers mois, votre enfant a-t-il été absent de l’école pour cause deproblèmes allergiques ou respiratoires (indépendamment des rhumes et infections respiratoiresde type grippe ou rhino-pharyngite) ?Non Oui PG9.1. Si OUI, combien de jours ? ..................... joursCode enfant:B E Fr S R CSchool/école Room/classe Child/enfantPage 28 sur 30

H/EVALUATION DE LA CONCENTRATION ET DU COMPORTEMENT DE VOTREENFANTULB47. Votre enfant répond souvent avant qu’on ait terminé de l’interroger.NonOuiULB48. Il/Elle a de la difficulté à attendre son tour.NonOuiULB49. Il/Elle interrompt souvent la conversation ou s’introduit souvent chez les autres.NonOuiULB50. Il/Elle agite souvent les pieds et les mains ou se tortille sur sa chaise.NonOuiULB51. Il/Elle a du mal à rester assis en classe ou dans des situations où il/elle doit rester assis(e).NonOuiULB52. Il/Elle court ou grimpe beaucoup dans des situations où c’est inapproprié.NonOuiULB53. Il/Elle a de la difficulté à jouer tranquillement.NonOuiULB54. Il/Elle agit souvent comme si il était mû par un moteur.NonOuiULB55. Il/Elle parle souvent avec excès.NonOuiULB56. Il/Elle a du mal à faire attention aux détails ou commet des erreurs d’inattention dans sontravail scolaire ou d’autres activités.NonOuiULB57. Il/Elle a de la difficulté à maintenir son attention dans ses tâches ou ses jeux.NonOuiCode enfant:B E Fr S R CSchool/école Room/classe Child/enfantPage 29 sur 30

ULB58. Il/Elle n’a pas l’air d’écouter quand on lui parle.NonOuiULB59. Il/Elle a du mal à respecter les directives d’autrui et laisse inachevé son travail scolaire, sestâches au travail.NonOuiULB60. Il/Elle a de la difficulté à organiser ses tâches et ses activités.NonOuiULB61. Il/Elle évite ou déteste s’engager dans des activités qui demandent un effort intellectuelsoutenu.NonOuiULB62. Il/Elle perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités à l’école ou à lamaison.NonOuiULB63. Il/Elle est facilement distrait par des évènements extérieurs.NonOuiULB64. Il/Elle oublie souvent des activités.NonOuiFIN DU QUESTIONNAIRE – MERCI DE VOTRE PARTICIPATION !Code enfant:B E Fr S R CSchool/école Room/classe Child/enfantPage 30 sur 30