formulaire d'inscription - HETECH 2011

Modalités de règlement:
A noter: Tout formulaire d’inscription non accompagné du règlement ne pourra être enregistré.
1) Bon de commande à envoyer par mail et par courrier à
Anne Marie GREGIS
IEMN UMR 8520 CNRS
Avenue Poincaré
BP60069
59652 VILLENEUVE D’ASCQ CEDEX
FRANCE
anne-marie.gregis@iemn.univ-lille1.fr
USTL TVA: FR 95195935598 USTL SIRET: 195 935 598 00019
2) Virement bancaire : merci de mentionner « Hetech 2011 » lors du virement
Titulaire du compte:
Mme l’Agent Comptable de l’Université des Sciences et Technologies de LILLE
Cité scientifique – Bâtiment A3
59655 VILLENEUVE D’ASCQ CEDEX – France
Paiement en France
Banque Guichet Compte Rib Domiciliation
10071 59000 00001003892 66 TP LILLE
Paiement international
IBAN
FR 76 1007 1590 0000 0010 0389 266 TRPUFRP1
BIC
Banque:
DRFIP DU NORD PDC
82 avenue KENNEDY
59033 LILLE CEDEX
FRANCE
3) Chèque bancaire : A l’ordre de : Mme l’Agent Comptable de l’Université des Sciences et Technologies de LILLE
4) Carte bancaire (Nous n’acceptons pas les cartes American Express)
Type: Visa Mastercard Autre, préciser:
Numéro de carte : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (16 chiffres)
Date d’expiration : _ _ _ _
Les 3 derniers chiffres au verso: _ _ _
Nom du titulaire de la carte: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
J’autorise l’Université de Lille 1 à débiter ma carte pour un montant de : _ _ _ _ _ euros.
DATE : _ _ _ _ _ _ _ _
Signature du titulaire :