formulaire d'inscription - HETECH 2011
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FORMULAIRE D’INSCRIPTION<br />
7, 8, 9 Novembre <strong>2011</strong><br />
IEMN, Institut d’Electronique, de Microélectronique et de Nanotechnologie<br />
Cité Scientifique, Villeneuve d’Ascq, FRANCE<br />
Contact :<br />
Formulaire d’inscription à retourner impérativement pour confidentialité à :<br />
Mme DOS SANTOS Isabelle (hetech<strong>2011</strong>paiement@univ-lille1.fr)<br />
Fax : 33(0)3 20 43 43 34<br />
Adresse : Université des Sciences et Technologies de LILLE<br />
Agent comptable – Service Caisse<br />
59655 VILLENEUVE D’ASCQ CEDEX<br />
Informations sur le participant:<br />
Nom : .........................................................................................................................................................................................<br />
Prénom : ....................................................................................................................................................................................<br />
Nom du Laboratoire ou Institution: ...........................................................................................................................................<br />
Adresse : ....................................................................................................................................................................................<br />
Code Postal : .............................................................................................................................................................................<br />
Ville : .........................................................................................................................................................................................<br />
Pays : .........................................................................................................................................................................................<br />
Téléphone: .................................................................................................................................................................................<br />
E-Mail: ......................................................................................................................................................................................<br />
Frais d’inscription (tarif en euros TTC):<br />
Merci de compléter tous les champs<br />
Les frais d’inscription comprennent 3 déjeuners, le cocktail dinatoire le Lundi, le Diner de Gala le Mardi, les pauses cafés<br />
ainsi que le recueil des présentations du workshop.<br />
Statut Avant le 27 Septembre Après le 27 Septembre<br />
Etudiant 190€ 240€<br />
Universitaire 250€ 300€<br />
Industriel 300€ 400€<br />
Merci de cocher la case seulement si vous êtes sûre d’assister au repas:<br />
Lundi 7 Novembre: Déjeuner: Yes No Cocktail dinatoire: Yes No<br />
Mardi 8 Novembre: Déjeuner: Yes No Diner de Gala: Yes No<br />
Mercredi 9 Novembre: Déjeuner: Yes No
Modalités de règlement:<br />
A noter: Tout <strong>formulaire</strong> d’inscription non accompagné du règlement ne pourra être enregistré.<br />
1) Bon de commande à envoyer par mail et par courrier à<br />
Anne Marie GREGIS<br />
IEMN UMR 8520 CNRS<br />
Avenue Poincaré<br />
BP60069<br />
59652 VILLENEUVE D’ASCQ CEDEX<br />
FRANCE<br />
anne-marie.gregis@iemn.univ-lille1.fr<br />
USTL TVA: FR 95195935598 USTL SIRET: 195 935 598 00019<br />
2) Virement bancaire : merci de mentionner « Hetech <strong>2011</strong> » lors du virement<br />
Titulaire du compte:<br />
Mme l’Agent Comptable de l’Université des Sciences et Technologies de LILLE<br />
Cité scientifique – Bâtiment A3<br />
59655 VILLENEUVE D’ASCQ CEDEX – France<br />
Paiement en France<br />
Banque Guichet Compte Rib Domiciliation<br />
10071 59000 00001003892 66 TP LILLE<br />
Paiement international<br />
IBAN<br />
FR 76 1007 1590 0000 0010 0389 266 TRPUFRP1<br />
BIC<br />
Banque:<br />
DRFIP DU NORD PDC<br />
82 avenue KENNEDY<br />
59033 LILLE CEDEX<br />
FRANCE<br />
3) Chèque bancaire : A l’ordre de : Mme l’Agent Comptable de l’Université des Sciences et Technologies de LILLE<br />
4) Carte bancaire (Nous n’acceptons pas les cartes American Express)<br />
Type: Visa Mastercard Autre, préciser:<br />
Numéro de carte : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (16 chiffres)<br />
Date d’expiration : _ _ _ _<br />
Les 3 derniers chiffres au verso: _ _ _<br />
Nom du titulaire de la carte: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _<br />
J’autorise l’Université de Lille 1 à débiter ma carte pour un montant de : _ _ _ _ _ euros.<br />
DATE : _ _ _ _ _ _ _ _<br />
Signature du titulaire :
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