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Recommandez vos proches dès à présent<br />
l Complétez vos coordonnées et cel<strong>le</strong>s de la personne recommandée (toutes <strong>le</strong>s informations sont obligatoires)<br />
l Renvoyez sous enveloppe non-affanchie à : <strong>MGEN</strong> - Libre Réponse 61646 - 75742 Paris Cedex 15<br />
r J’accepte de communiquer <strong>le</strong>s coordonnées d’une personne de mon entourage. J’ai bien noté qu’un conseil<strong>le</strong>r<br />
<strong>MGEN</strong> la contactera de ma part afin de lui proposer une offre de complémentaire santé adaptée à ses besoins.<br />
MES COORDONNÉES<br />
Civilité : r Madame r Monsieur<br />
Nom :....................................................................................................................................<br />
Prénom : .........................................................................................................................<br />
Date de naissance :<br />
Adresse :..........................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................<br />
Code postal :<br />
Vil<strong>le</strong> : ...................................................................................................................................<br />
Téléphone :<br />
2<br />
JE RECOMMANDE<br />
Civilité : r Madame r Monsieur<br />
Nom :....................................................................................................................................<br />
Prénom : .........................................................................................................................<br />
Date de naissance :<br />
Adresse :..........................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................<br />
Code postal :<br />
Vil<strong>le</strong> : ...................................................................................................................................<br />
Téléphone :<br />
Conformément à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition sur <strong>le</strong>s données à caractère personnel vous concernant. Vous pouvez exercer ces droits par<br />
courrier accompagné d’un justificatif d’identité auprès de <strong>MGEN</strong> Filia - Gestion CNL - CS 90899 - 34012 Montpellier cedex 01