Tumeurs mammaires bénignes

TUMEURS MAMMAIRES BENIGNES
Auteur : MATHELIN Carole, BRETTES Jean-Philippe
ENC Objectifs généraux
Objectifs pédagogiques : L'étudiant doit connaître les stratégies de prévention, de
dépistage, de diagnostic et de traitement des principales tumeurs bénignes et
malignes, afin de participer à la décision thérapeutique multidisciplinaire et à la prise
en charge du malade à tous les stades de sa maladie
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL D’UN NODULE MAMMAIRE
Fibroadénome
Les fibroadénomes «communs»
Ce sont les lésions bénignes les plus souvent rencontrées chez l'adolescente et la
femme jeune de la deuxième et de la troisième décennie. Ils se présentent sous la forme
d'une tuméfaction de consistance élastique, bien limitée, indolore, non adhérente, à contours
nets en surface, parfois intégrés à la glande en profondeur. La taille des fibroadénomes
«communs» est inférieure à 3cm. Lorsque les fibroadénomes sont multiples, on parle de
polyfibroadénomatose ou maladie polyfibroadénomateuse. En l'absence de doute
diagnostique, de gêne esthétique ou de croissance, l'indication opératoire n'est
généralement pas retenue chez les femmes de moins de 40 ans (tableau I).
Les fibroadénomes géants
Ils se définissent par une taille supérieure à 3 cm. Ils présentent les mêmes
caractéristiques cliniques que le fibroadénome «commun» hormis des contours souvent
polylobés. L’exérèse chirurgicale est recommandée pour ne pas méconnaître une tumeur
phyllode.
Tumeur phyllode
Il s'agit d'une tumeur arrondie rare, indolore, plutôt molle, bosselée ou polylobée,
mobile, unique le plus souvent. Les modifications cutanées et celles de la plaque aréolomamelonnaire
n'apparaissent que lorsque la taille de la tumeur phyllode est importante ou
son siège superficiel. Les tumeurs phyllodes sont beaucoup plus rares que les
fibroadénomes. Elles surviennent plus volontiers dans la deuxième moitié de la vie de
reproduction, alors que les fibroadénomes s'observent plus volontiers vers 25 à 30 ans. La
taille des tumeurs phyllodes est plus importante que celle des fibroadénomes et leur vitesse
de croissance plus élevée. La bilatéralité des phyllodes est rare à la différence des
fibroadénomes.
Il existe 3 types de tumeurs phyllodes : simple, frontière, sarcome phyllode. Les
tumeurs phyllodes doivent être systématiquement opérées (exérèse avec marge de
sécurité). Elles peuvent récidiver. Les patientes doivent donc être suivies à l’issue de la
chirurgie (tableau I).
Hamartome et lipome
L'hamartome correspond à une lésion généralement limitée par une capsule et
reproduisant du tissu mammaire normal. Sur le plan clinique, l'hamartome s'observe à tout
âge. Il se caractérise par une masse d'autant plus molle que l'hamartome contient beaucoup
de tissu adipeux. Dans ce cas, l'hamartome ne peut être distingué cliniquement du lipome.
Les hamartomes peuvent entrer dans le cadre d'une maladie de Cowden. Seuls les
hamartomes ou lipomes gênant cliniquement la patiente ou comportant un doute
diagnostique, nécessitent une exérèse chirurgicale (tableau I).
Papillomatose
Les papillomatoses sont des lésions papillaires qui sont classées en fonction de leur
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nombre et de leur topographie.
Les papillomes solitaires
Ils surviennent vers 45-50 ans. Ils sont le plus souvent révélés par un écoulement
séreux ou sanglant uni-orificiel. La chirurgie d'exérèse est indiquée car leur symptomatologie
fonctionnelle est génante. En revanche, ils ne comportent pas de risque de cancérisation
(figure 2).
Les papillomes multiples
Ils surviennent en moyenne 10 ans avant les papillomes solitaires. L'écoulement est
plus rare. Les papillomes multiples sont associés à un risque de cancer simultané ou
secondaire et doivent de ce fait être opérés.
Cytostéatonécrose
Cette lésion encore appelée adiponécrose survient plus volontiers chez la femme
ménopausée. Elle peut apparaître spontanément ou faire suite à un traumatisme ou des
microtraumatismes répétés. Elle peut apparaître sous la forme d'une petite masse limitée
arrondie ou ovalaire parfois adhérente à la peau, pouvant même entraîner une rétraction
suspecte. Mais la plupart des cytostéatonécroses sont infracliniques. Leur traduction
mammographique est habituellement typique : image claire finement cerclée en «bulle de
savon». Quand l'aspect clinique et mammographique est douteux, un contrôle cytohistologique
est parfois nécessaire (tableau I).
Radial scar et adénose sclérosante complexe
Il s'agit d'une lésion bénigne pouvant revêtir un tableau radioclinique
pseudonéoplasique (figure 2). En raison des difficultés diagnostiques et de l'association
possible à d'authentiques carcinomes tels que le carcinome tubuleux, l'exérèse est
indispensable, d’autant que les radial scars constituent un facteur de risque de cancer
(tableau I).
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DE L’INFLAMMATION MALIGNE
Ectasie canalaire
Cette maladie peut se traduire par une grande variété de manifestations cliniques.
Elle se caractérise par une dilatation des galactophores avec inflammation péricanalaire et
fibrose. Dans certains tableaux cliniques, c'est l'inflammation qui prédomine, dans d'autres
c'est la fibrose qui est au premier plan. Il s’agit d’une maladie bénigne, sans risque de
cancérisation et qui ne relève généralement pas d’une chirurgie.
Pathologie infectieuse
L'abcès profond
Il est encore appelé centromammaire. A sa phase de début, l'inflammation domine le
tableau. Le sein augmente rapidement de volume pour devenir lourd, chaud, douloureux.
L'œdème et la douleur gênent la palpation. L'examen du creux axillaire retrouve
fréquemment des adénopathies douloureuses. L'écoulement mamelonnaire purulent, les
signes généraux de l'infection et les modifications biologiques (hyperleucocytose, élévation
de la C reactive protein) sont en faveur de l'étiologie infectieuse de ce syndrome
inflammatoire. Ces signes sont inconstants, et le diagnostic différentiel est parfois difficile
avec les mastites carcinomateuses.
Les abcès superficiels
Ils sont encore appelés abcès para- ou sous-aréolaires, récidivants ou chroniques
sous-aréolaires. Ils sont dus à une infection ascendante des sinus lactifères ou des gros
galactophores. Sur le plan clinique, ils débutent par une zone inflammatoire limitée, paraaréolaire.
Là encore, le diagnostic différentiel avec les cancers inflammatoires peut être
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difficile.
Pathologie inflammatoire granulomateuse
Les mastites granulomateuses affectent les femmes en période d’activité génitale
(âge moyen de survenue 32 ans). Elles peuvent être secondaires à des maladies générales
(lupus, sarcoïdose…) ou à des infections (tuberculose, brucellose, mycose,
corynébactéries). Elles peuvent également être idiopathiques. Elles évoluent sur un mode
chronique avec nodules irréguliers, abcédation et fistulisation. L’aspect clinique peut être
extrêmement trompeur et évoquer une pathologie maligne.
Leur prise en charge varie selon leur étiologie.
Tableau I. Indications opératoires et surveillance des principales lésions mammaires
bénignes et à risque
Lésions ne nécessitant ni
exérèse chirurgicale ni
surveillance particulière
- Adénose commune
- Ectasie canalaire
- Kystes simples
- Fibrose
- Fibroadénome chez la
femme jeune
- Hyperplasie canalaire et
métaplasies simples
- Cytostéatonécrose
- Lipome
- Hamartome
Lésions nécessitant une
exérèse chirurgicale sans
surveillance particulière
- Adénose sclérosante
complexe
- Cicatrice radiaire
- Papillomes
- Fibroadénome géant
Lésions nécessitant une
exérèse chirurgicale et une
surveillance
- Métaplasie cylindrique atypique
- Hyperplasie canalaire atypique
- LIN1
- LIN2
- Tumeur phyllode
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Figure 1.
Quelques images de cancers sur des mammographies et une échographie
A. La flèche indique une opacité stellaire (carcinome lobulaire infiltrant)
B. La flèche indique une opacité arrondie à contours irréguliers (carcinome canalaire
infiltrant)
C. La flèche indique un vaste foyer de microcalcifications irrégulières (CCIS)
D. La flèche indique une lacune à contours irréguliers (carcinome canalaire infiltrant)
Figure 2.
Quelques images de lésions bénignes (imagerie, anatomie pathologique)
A. Radiographie de la pièce opératoire d’une radial scar. Il faut noter le centre clair de
l’opacité stellaire et les larges spicules.
B. L’analyse histologique montre un centre sclérocalcifié, avec en périphérie, des lésions
d'adénose et d'hyperplasie épithéliale qui forment une couronne à disposition radiaire.
C. Radiographie montrant une opacité arrondie correspondant à un papillome solitaire.
D. L’analyse cytologique des cellules prélevées par cytoponction à l’aiguille fine montre une
architecture arborescente avec des papilles à axe vasculaire
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CCIS
Taille histo < 3 cm
Non
Oui
Tenir compte de l’aspect radiologique
Mastectomie simple (± reconstruction
immédiate)
P d’i di ti d thé ti
Traitement
conservateur
possible
(tumorectomie suivie
Figure 3.
Arbre décisionnel en présence d’un CCIS
Cancer infiltrant
Non
Taille < 3 cm, unifocal, non
central
Oui
Chirurgie radicale ±
Chirurgie
Non
Envahissement
ganglionnaire
Oui
Chimiothérapie si autres facteurs
de risques (grade, taille, RH -, c-
Chimiothérapie
Récepteurs hormonaux
Non
Oui
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Figure 4.
Pas d’hormonothérapie
Arbre décisionnel en présence d’un cancer mammaire infiltrant
Hormonothérapie
Avant la ménopause :
tamoxifène le plus souvent,
f i t ti
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