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Inscription à un examen
Veuillez faire parvenir le présent formulaire par télécopieur ou par la poste :
CSI 121 King Street West, 15th Floor Téléphone : 1 (416) 364-9130 Télécopieur : 1 (416) 359-0486 www.csi.ca
Toronto, Ontario, Canada M5H 3T9 Sans frais au Canada : 1 866 866-2601 Sans frais au Canada : 1 866 866-2660
Vous pouvez vous inscrire en ligne à un examen à l'adresse www.csi.ca (Ressources pour étudiants), par courriel à l’adresse administrateur_examen@csi.ca ou
au moyen du présent formulaire si vous n'avez pas accès à Internet.
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX (Remplir toutes les parties en MAJUSCULES.)
Numéro de dossier
NAS (3 derniers chiffres)
Nom de l’étudiant M. M me M lle Langue de correspondance Français Anglais
Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ADRESSE Au travail Au domicile
• Veuillez indiquer une adresse pour la livraison de la documentation relative au cours et de la correspondance de CSI. Les manuels sont expédiés par messagerie et sont
livrés pendant les heures de bureau.
• Votre signature ou celle d’une personne autorisée est requise pour la documentation envoyée par messagerie.
• Des frais d’expédition et de manutention supplémentaires sont exigés si CSI doit réexpédier la documentation relative au cours en raison d’instructions d’expédition
incorrectes, ou d’une commande ne pouvant être livrée en l’absence de la signature d’une personne autorisée.
• CSI N’EST PAS EN MESURE DE REDIRIGER LA DOCUMENTATION RELATIVE AU COURS UNE FOIS QUE VOTRE DEMANDE D’INSCRIPTION EST REÇUE.
ADRESSE POSTALE
Nom de l’employeur (le cas échéant) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
App. /Bureau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Numéro et rue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Province. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal. . . . . . . . . . . . . . . . . Pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléc. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Courriel :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Votre courriel est requis pour l’accès aux cours en ligne, aux outils pédagogiques et au programme The CSI Exchange.)
Veuillez me faire parvenir la confirmation d'inscription à ma séance d'examen par : Courriel Poste
EXAMEN
Je veux m'inscrire à l'examen du cours suivant (le nom du cours et le numéro de l'examen, si approprié, ex. : CPF, examen 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 er choix (centre d'examen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date (Jour/Mois/Année) . . . . . . . . . . . Heure . . . . . . . Matin Après-midi Soir Anglais Français
2 e choix (centre d'examen). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date (Jour/Mois/Année) . . . . . . . . . . . Heure . . . . . . . Matin Après-midi Soir Anglais Français
DROITS D'INSCRIPTION À UN EXAMEN
Droits d’inscription à un examen au Canada. Cochez un choix :
Premier essai à un examen dans un délai de 12 mois à compter de la date de votre inscription au cours : gratuit
Premier essai à un examen durant votre période de prolongation de 12 mois 1 : gratuit
Deuxième essai et essais ultérieurs : 150 $* par essai
Réinscription à un examen annulé sans un préavis d'au moins 14 jours : 150 $*
Service optionnel : Service d’inscription express à un examen (permet de donner un préavis de moins de 14 jours) : ajoutez 75 $*
Droits d’inscription à un examen hors Canada
Des droits d’inscription à un examen de 200 $ CA sont exigés pour la tenue de séances d’examen à l’extérieur du Canada. 2 Ces droits s’ajoutent aux autres droits
d’inscription pouvant s’appliquer. (Voir la section Conditions au verso.)
*Résidents du N.-B., de la N.-É., de T.-N. et du Labrador : Ajoutez 14 % de TVH. Résidents du Québec : Ajoutez 6 % de TPS et 7,5 % de TVQ sur les droits incluant la TPS.
Résidents des autres provinces : Ajoutez 6 % de TPS. (TPS/TVH R869314518)
1. Pour les étudiants qui ont prolongé leur cours de 12 mois.
2. CSI se réserve le droit de hausser les droits d’inscription à une séance d’examen en fonction des facilités d’accès et de la disponibilité des centres d’examen, ainsi que d’autres facteurs
afférents.
Juillet/06

DROITS D’INSCRIPTION À UN EXAMEN (suite)
Si des erreurs figurent dans les droits indiqués ou les calculs, CSI imputera le montant exact à votre compte.
En signant ci-dessous, je confirme avoir lu les modalités de la présente entente et y consentir.
Signature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MODALITÉS DE PAIEMENT
Les droits doivent être réglés en dollars canadiens. Le paiement peut être fait par mandat, par chèque ou par carte de crédit (Visa, MasterCard ou AMEX). Les chèques et
mandats doivent être libellés à l’ordre de Formation mondiale CSI Inc. Les chèques sans provision donnent lieu à des frais de 35 $ et doivent être remplacés par un
mandat, un chèque certifié ou une carte de crédit.
IMPORTANT : Les demandes doivent être accompagnées du paiement approprié afin de permettre leur traitement. Les chèques postdatés ne seront pas acceptés.
Paiement par chèque ou par mandat : Chèque personnel Chèque de l’employeur Mandat : au montant de . . . . . . . . . . . . . . . . . .$
Paiement par carte de crédit : Visa MasterCard AMEX N O de la carte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date d’expiration . . . . . . . . . . .
Nom du titulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Veuillez cocher cette case si vous envoyez votre demande par télécopieur. Les demandes envoyées à la fois par télécopieur et par la poste peuvent donner
lieu à une double facturation.
Marche à suivre :
1. Remplissez le formulaire d’inscription à un examen au recto.
2. Indiquez votre premier choix de date à laquelle vous voulez passer l’examen ainsi qu’un second choix.
3. Retournez le formulaire par la poste ou par télécopieur à CSI.Veuillez inclure les droits d’inscription exigés (inscription à une séance d’examen, inscription express à un
examen, inscription à un examen hors Canada), s’il y a lieu.
4. Vous recevrez une confirmation écrite vous indiquant la date, l’heure et l’endroit de votre examen.
CSI fera tout son possible pour répondre à votre demande et communiquera avec vous si vos choix ne sont pas disponibles.
Conditions :
1. Séance régulière d’examen : Vous devez vous inscrire au moins 14 jours avant la date de l’examen.
2. Séance d’examen dans un centre éloigné : Vous devez vous inscrire au moins 21 jours avant la date de l’examen.
3. Inscription express à un examen : Vous pouvez réserver votre place grâce à un préavis de moins de 14 jours moyennant des frais supplémentaires de 75 $. Les
séances d’examen auxquelles on s’inscrit par voie du service express sont offertes sous réserve du nombre de places disponibles et de la confirmation de CSI. Pour
obtenir de plus amples renseignements, veuillez téléphoner au 1 866 866-2601.
Droits d’examen hors Canada
Des droits d’inscription de 200 $CA par essai à un examen sont exigibles pour les séances d’examen tenues dans des centres situés à l’extérieur du Canada.* Ces droits
d’inscription s’ajoutent aux autres droits d’inscription qui peuvent s’appliquer.
*CSI se réserve le droit de hausser les droits d’inscription à une séance d’examen en fonction des facilités d’accès et de la disponibilité des centres d’examen, ainsi que d’autres facteurs afférents.
Remboursements
Les droits d’inscription (inscription à une séance d’examen, inscription express à un examen, inscription à un examen hors Canada) ne sont pas remboursables.
Annulation et report
Vous pouvez reporter sans frais votre inscription à un examen, à condition toutefois que CSI en soit informé au moins 14 jours avant la date d’examen initialement
prévue.
Vos droits d’inscription à un examen (inscription à une séance d’examen, inscription express à un examen, inscription à un examen hors Canada) ne seront pas
remboursés si vous annulez votre inscription, vous en reportez la date et l’heure à moins de 14 jours d’avis ou vous ne vous présentez pas à votre séance d’examen.
Même s’il s’agit d’un premier essai, il vous faudra verser les droits d’inscription à un examen de 150 $.
Un préavis minimum de 14 jours est exigé ou les droits d’inscription express de 225 $ (150 $ pour les droits d’inscription à un examen + 75 $ pour les frais
supplémentaires pour une inscription express) (un préavis de moins de 14 jours est exigé) pour vous réinscrire à une autre séance d’examen.
Si vous êtes inscrit à un examen dans un centre à l’extérieur du Canada, vous devrez payer à nouveau les droits d’inscription à un examen hors Canada de 200 $CA.
Réservez en ligne votre séance d’examen à www.csi.ca ou remplissez le formulaire d’inscription à un examen au recto et le retourner accompagné
de votre paiement s’il y a lieu, par la poste ou par télécopieur à CSI.
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Juillet/06