difficultés respiratoires

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La prise en charge des
difficultés respiratoires
chez le tétraplégique
Les déficits musculaires
liés à l’atteinte médullaire
empêchent une bonne
ventilation. Chez une personne
tétraplégique, cette gêne
respiratoire nécessite une
attention permanente sous
peine, parfois, d’être mortelle.
Le point central de la prise en
charge est la kinésithérapie,
les traitements médicamenteux
ayant une efficacité limitée.
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L
es difficultés respiratoires
peuvent représenter
un problème
majeur pour les personnes
tétraplégiques. « Les dysfonctionnements
neurologiques causés
par une lésion médullaire entraînent
des déficits musculaires,
explique Joanna Rome, spécialiste
en médecine physique et de
réadaptation au CHU de Nantes
(Loire-Atlantique). Lorsque
les muscles impliqués dans la
respiration sont touchés, comme
le diaphragme ou les muscles
expirateurs, cela a pour conséquence
d’empêcher la bonne
ventilation du patient. En cas
d’atteinte sévère, cela constitue
une insuffisance respiratoire. »
Bien sûr, il existe divers degrés
à cette insuffisance, qui sont
fonction du niveau de la lésion
médullaire. « Les lésions cervicales
hautes (C3-C4-C5) provoqueront
une atteinte diaphragmatique
et donc une atteinte de l’inspiration,
détaille Joanna Rome. Si
elle est totale, elle implique une
dépendance complète envers un
respirateur. Les lésions cervicales
basses et thoraciques touchent
plutôt l’expiration active et donc
...
les possibilités de toux par
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...
atteinte des muscles intercostaux
et abdominaux. »
Néanmoins et parallèlement,
tous les patients connaissent
une diminution de la compliance
thoracique, c’est-à-dire une perte
de souplesse. La capacité de la
cage thoracique à se distendre
pour permettre des mouvements
respiratoires amples s’amoindrit
et, par conséquent, les volumes
inspirés et expirés diminuent.
Quel que soit le symptôme,
que l’insuffisance atteigne la
fonction inspiratoire ou expiratoire,
il est donc important
de la traiter. « L’insuffisance
respiratoire aiguë représente
une des causes principales de
décès chez les tétraplégiques,
prévient Joanna Rome. Ce sont
les épisodes d’encombrement
trachéo-bronchique qui sont à
l’origine de ces décompensations
parfois létales. Et chez le tétraplégique,
leur survenue est fréquente
car les difficultés d’expectoration,
conjuguées à la diminution de la
mobilité du patient, peuvent à tout
moment entraîner l’obstruction
des bronches. » Dès lors, pas
d’hésitation : « Il faut hospitaliser
dans les meilleurs délais
un blessé médullaire présentant
une gêne respiratoire importante.
Il bénéficiera ainsi d’une
prise en charge adaptée et d’une
surveillance clinique rapprochée.
Et dans les cas gravissimes, il n’y
a qu’en milieu hospitalier que
des gestes médicaux comme la
fibroaspiration (évacuation des
secrétions) ou, plus exceptionnellement,
l’intubation endotrachéale
pourront être pratiqués. »
Heureusement, toutes les
insuffisances respiratoires ne
débouchent pas sur de telles
La stimulation phrénique
La stimulation phrénique vise à restaurer une ventilation “naturelle” en provoquant des
contractions diaphragmatiques par excitation des nerfs qui les commandent, les nerfs phréniques.
Pour générer les stimuli, des électrodes sont implantées sur les nerfs ou directement dans le
muscle (stimulation diaphragmatique). Cette technique concerne les personnes tétraplégiques
sans autonomie respiratoire et répondant à des critères neurologiques précis évalués par l’équipe
de neurochirurgie. Le succès de l’intervention transforme radicalement la vie de la personne et
celle de son entourage, famille et soignants. C’est la fin de la dépendance, de la nécessité d’un
lien permanent à une machine extérieure. Les déplacements sont grandement facilités. Outre
l’aspect pratique, le bénéfice est aussi psychologique : terminée l’angoisse de la panne ou du
débranchement accidentel du respirateur. La stimulation phrénique représente aussi un élément
déterminant dans le retour au domicile et l’insertion sociale.
conséquences. Au quotidien,
leur prise en charge thérapeutique
passe principalement par
la kinésithérapie respiratoire
(voir interview), d’autant que
les traitements médicamenteux
s’avèrent peu efficients.
Son principe « Il s’agit de séries
d’exercices ayant pour but de
maintenir, voire d’améliorer, les
capacités d’inspiration et d’expiration
du patient, poursuit le
Dr Rome. Le travail varie selon
la nature des déficits, mais globalement,
il consiste à renforcer les
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muscles partiellement atteints et
à entretenir la “souplesse” de la
cage thoracique. Lorsque l’expectoration
est défaillante, l’emploi
d’une kinésithérapie de drainage
bronchique permet aussi de lutter
contre la survenue de complications
aiguës liées à l’encombrement
broncho pulmonaire. »
Rien de tel, pour éviter ces
complications, que d’être
correctement et régulièrement
suivi : « En tant que spécialiste,
estime le Dr Rome, je conseille à
toute personne souffrant de tétra-
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plégie d’avoir un suivi médical
spécialisé régulier comprenant un
bilan respiratoire annuel complet
(par spirométrie ou bilan gazeux
artériel). Les mesures des volumes
et des pressions inspiratoires et
expiratoires permettront ainsi de
détecter toute altération de la
ventilation. » Et de compléter par
une bonne nouvelle : « J’observe
une modification sensible des
réflexes du corps médical dans
ce sens. L’incidence vitale de
ce trouble est mieux évaluée
et l’indication d’une ventilation
assistée est, par exemple, plus
facilement envisagée. Ce qui
permet de sauver des vies. »
Hélas, dans ce domaine, les
techniques, elles, évoluent peu :
« Il n’y a pas d’avancée majeure à
souligner, déplore Joanna Rome.
Ce que j’observe à titre personnel,
c’est la réintroduction des aides
instrumentales, un temps délaissées.
Les ventilateurs de pression
jouent un rôle plus actif dans les
soins car ils sont devenus très
Texte Olivier
Clot-Faybesse
Photos xxxx
efficaces dans le désencombrement
trachéo-bronchique. Par
exemple, l’insufflation d’air pulsé
par l’appareil de type “percutionnaire”
permet de décoller
les sécrétions distales alors que
le “cough-assist” supplée à une
toux défaillante. L’utilisation de
ces instruments, combinée aux
techniques manuelles, lutte
efficacement contre l’obstruction
bronchique. » Et rend donc la vie
plus facile aux personnes insuffisantes
respiratoires… l
Interview : Céline Bernardini, Kinésithérapeute *
Faire Face : Comment se pratique la kinésithérapie
respiratoire
Cécile Bernardini : Il s’agit d’un travail nécessitant une participation
active de la part du kinésithérapeute : mobilisation, massage,
maintien postural… Pour moi, il y a deux aspects complémentaires
dans le traitement des difficultés respiratoires du tétraplégique :
un volet thérapeutique, dont les exercices ont pour but d’aider à
l’évacuation des sécrétions bronchiques et une kinésithérapie que
je qualifierais d’entretien.
FF : C’est-à-dire
CB : S’entretenir signifie travailler en amont pour prévenir, ou au
moins diminuer, le risque de complications. Il faut lutter contre l’insuffisance
respiratoire par des exercices pratiqués régulièrement avec
son kinésithérapeute et non pas seulement lorsque survient un épisode
d’encombrement broncho-pulmonaire. Un point très important
à cet égard est le maintien de la souplesse de la cage thoracique.
FF : Pourquoi
CB : La respiration est contrôlée en grande partie par l’action du
diaphragme mais aussi par les muscles intercostaux, les abdominaux
ainsi que d’autres muscles dits accessoires. Donc dès qu’un
déficit moteur touche un faisceau musculaire, quel qu’il soit, cela va
avoir une incidence négative sur la stabilité et la mobilité de la cage
thoracique.
FF : Comment dès lors maintenir la souplesse si précieuse de
cette cage thoracique
CB : Les programmes sont basés sur des massages, des assouplissements
manuels et des exercices dynamiques sollicitant la cage
thoracique. Entretenir la mobilité rachidienne ainsi que les articulations
scapulo-humérales et thoraciques contribue, en conjonction
avec un renforcement musculaire, à limiter la baisse d’ampliation
thoracique ** et à faciliter la ventilation.
FF : Et comment effectuer un drainage bronchique
CB : Notre rôle consiste ici à aider la personne à évacuer les sécrétions
de ses bronches. Par exemple, on peut pallier le déficit expiratoire
en effectuant des pressions sur la cage thoracique ou la
paroi abdominale. Il existe un ensemble complet de techniques qui,
si elles sont bien indiquées et correctement réalisées, donnent de
bons résultats : expiration active, accélération du flux expiratoire,
posture de drainage, etc.
FF : Existe-t-il des exercices qu’une personne insuffisante
respiratoire peut pratiquer seule
CB : Il y en a même qui dépendent entièrement d’elle. S’entraîner
régulièrement à respirer avec les lèvres pincées ou à travers l’orifice
d’une sarbacane permet de solliciter les muscles accessoires et de
majorer le volume respiratoire total. Et puis, le mental est important
dans la répétition des efforts. Mais le kinésithérapeute peut là aussi
jouer un rôle en motivant la personne à entretenir ses capacités pulmonaires.
C’est important car un travail d’entretien régulier contribue
à prévenir les complications graves.
Propos recueillis par O.CF
* Elle pratique au Centre de rééducation Phocéa de Marseille (Bouches-du-Rhône).
** Augmentation du volume thoracique pendant l’inspiration.
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