Dysphagie chez les blessÃ©s mÃ©dullaires : volet orthophonie

LA DYSPHAGIE CHEZ LA 

CLIENTÈLE DES BLESSÉS 

MÉDULLAIRES: VOLET 

ORTHOPHONIE 

Véronique Lavoie, orthophoniste 1,3 

Karine Marcotte, orthophoniste 2,3 

1 Institut de réadaptation de Montréal 

2 Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal 

3 Université de Montréal

Plan de la formation 

1. Déglutition et dysphagie 

2. Dysphagie chez la population blessée 

médullaire 

3. Trachéotomies 

4. Respiration et population ventiloassistée 

5. Communication

Objectifs de la formation 

Révision des notions de base de la déglutition et 

de la dysphagie chez l’adulte 

Description des caractéristiques et spécificités de 

la dysphagie chez la population des blessés 

médullaires (évaluation et intervention) 

Description des particularités des trachéotomies 

et de leur impact sur la déglutition et la parole 

Retour sur l’impact de la respiration sur la 

déglutition et description des caractéristiques 

associées à la ventilation assistée 

Aborder les troubles de la communication chez 

cette clientèle

Rôle de l’orthophoniste auprès 

des BM en soins aigus 

• Évaluation de la dysphagie et recommandations, 

réévaluation et traitement si indiqué 

• Suivi à faire étroitement avec l’équipe médicale, 

les inhalothérapeutes et diététistes 

• Travailler à l’utilisation de la valve Passy-Muir 

et/ou introduction d’un tableau de communication 

lorsque la valve n’est pas tolérée 

• Évaluation traditionnelle du langage si indications 

d’atteintes neurologiques (double diagnostic TCC- 

BM)

Rôle de l’orthophoniste auprès 

des BM en RFI 

• Évaluation de la dysphagie et traitement si indiqué 

• Évaluation des troubles de voix et traitement si 

indiqué (incluant le support respiratoire à la 

parole) 

• Évaluation traditionnelle (incluant le cognitivocommunicatif) 

si indications d’atteintes 

neurologiques (double diagnostic TCC-BM) et 

traitement si indiqué 

– Prévalence des TCC-BM environ 25 à 50 % des BM 

traumatiques, dont 70% de légers 

(Hess, 2002)

1. Déglutition et dysphagie 

Généralités

1.1 Physiologie de la déglutition 

•Phase orale préparatoire (optionnelle) 

•Phase orale 

•Phase pharyngée 

•Phase oesophagienne (dysphagie basse) 

Selon Groher & Bukatman (1986), 12-13% des 

patients des hôpitaux généraux présenteraient une 

dysphagie.

1.2 Facteurs de risques concomitants à 

la pneumonie d’aspiration 

(population dysphagique en général) 

• Dépendance pour la voie alternative d’alimentation 

• Dépendance pour les soins buccaux 

• Présence de deux problèmes médicaux ou plus 

• Diminution du niveau d’activité 

• Maladies dentaires/orales 

• Voie alternative d’alimentation 

• RGO

1.2 Facteurs de risques concomitants à 

la pneumonie d’aspiration 

(suite) 

• Trouble de la motilité oesophagienne 

• Délai d’initiation pharyngée 

• Aspiration d’aliments 

• Écoulement pré-déglutition 

• Résidus importants 

• Xérostomie

1.3 Signes de dysphagie 

• Changement de la voix (voix mouillée) 

• Toux et/ou dérhumage lors du repas 

• Écoulement salivaire 

• Accumulation de nourriture dans la bouche 

• Mastication laborieuse 

• Refus de s’alimenter (perte de poids) 

• Durée excessive des repas 

• Odynophagie ou inconfort lors de la déglutition

1.4 Évaluation de la dysphagie - 

Méthodes 

• Observation de repas au chevet 

– Smithard et al. (1996): observation au chevet fiable en 

phase aiguë (clientèle neuro) 

– McCullough, Wertz & Rosenbeck (2001): les critères de 

détection d’aspiration au chevet ne sont pas bien définis, mais 

l’évaluation est nécessaire non seulement pour référer pour une 

évaluation instrumentale, mais dans un but thérapeutique. Deux 

critères sensibles et spécifiques sont la toux et la perception 

globale de l’évaluation. 

• Test au bleu (Modified Evan’s Blue Dye Test) 

– Fiabilité (faux négatif et faux positif) 

• Sensibilité: 80% (donc manque 20% des aspirations) 

• Spécificité: 62% Utilisation du colorant présentement contestée 

http://www.cfsan.fda.gov/~dms/col-toc.html

1.4 Évaluation de la dysphagie – 

Méthodes (suite) 

• Gorgée Barytée Modifiée (GBM) ou 

vidéofluoroscopie 

– Très bonne fiabilité 

– Méthode objective 

• FEES, scintigraphie, manométrie et 

autres…

2. Dysphagie et la population 

blessée médullaire 

Caractéristiques et spécificités

2.1 Étiologies de la dysphagie 

chez les BM 

• Lésions cervicales 

• Lésions thoraciques 

• Atteintes neurologiques centrales (ex: TCC) 

• Porteur de collets ou d’halo-veste (fx de 

l’odontoïde) et malformations cervicales 

• Trauma ORL (ex: atteinte du nerf laryngé 

récurrent)

2.1 Étiologies de la dysphagie 

chez les BM (suite) 

• Trachéotomie ou statut post-trachéotomie 

• Comportement du patient (impulsif, confus, 

anxieux) 

• Problèmes respiratoires: ventilo-dépendance, 

moindre capacité respiratoire, moindre efficacité de la 

toux, gestion des sécrétions, atélectasie, infections des 

voies aériennes, MPOC 

• Chirurgie par approche antérieure

2.2 Principales complications des 

approches antérieures 

• Phase orale 

Formation déficiente du bolus 

Fermeture incomplète du sceau postérieur et 

écoulement pré-déglutition vers le pharynx 

Hésitation à initier le mouvement de vague de la langue 

Propulsion déficiente de la langue et contact insuffisant 

de la base de la langue et du mur postérieur du pharynx


approches antérieures (suite) 

• Phase pharyngée 

Œdème des tissus pré-vertébraux 

Diminution du mouvement des murs pharyngés 

Ouverture déficiente du sphincter oesophagien 

supérieur 

Abaissement incomplet de l’épiglotte 

Résidus post-déglutition au niveau des vallécules et des 

sinus piriformes 

Aspiration post-déglutition 

Martin, Neary & Diamant, 1997


approches antérieures (suite) 

• Selon Brady et al. (2003), les approches 

antérieures, dans la phase de réadaptation, 

ont entraîné 67,4% de dysphagie chez leurs 

patients 

• Les principales observations étaient des 

aspirations, pénétrations laryngées et 

résidus pharyngés

2.4 Caractéristiques des 

dysphagies chez les BM 

• Consistances problématiques 

– Plus de dysphagie aux solides que chez la population 

neurologique 

• Étiologie 

– Plus de dysphagie d’origine « mécanique » que chez la 

population neurologique 

• Phases atteintes 

– Peu de composante orale chez les BM 

– Essentiellement atteinte au niveau pharyngé dont 

présence de stases abondantes

2.5 Recommandations suite à 

l’évaluation 

• Consistances et textures 

– Spécifier consistances recommandées p/r aux 

solides et aux liquides 

– Préciser consistances/textures à exclure (ex: 

consistances mixtes) 

– Précisions supplémentaires au besoin 

• Aliments à risque d’asphyxie (ex: bonbons) 

• Glaçons/eau claire (ex: chez les NPO) 

• Médication (ex: écrasée ou non, avec eau ou purée)


l’évaluation (suite) 

• Précautions 

– Techniques compensatoires (ex: alternance liquidessolides, 

déglutition forcée, utilisation d’une paille) 

– Supervision requise (ex: directe, indirecte, aucune) 

– Hygiène buccale 

• Protocole de Behamdouni (2004), St Joseph Health Center 

– Positionnement (ex: au lit vs au F.R., demeurer assis 30 

minutes après le repas, assis à 90 degrés) 

– Environnement (ex: réduire les distractions) 

– Autres (ex: port de la valve aux repas)


l’évaluation (suite) 

• Spécificités pour les patients ventiloassistés 

et trachéotomisés 

– Faire manger lors des sevrages respiratoires (si 

le sevrage est possible) 

– Dégonfler le ballonnet 

– S’il y a présence de beaucoup de sécrétions 

avant le repas, aspirer les sécrétions 

– Si le client tolère la valve Passy-Muir, 

alimenter avec la valve en place

2.6 Rééducation de la déglutition 

chez les BM 

Le traitement doit être « symptomatique » 

i.e. spécifique aux difficultés objectivées 

Exemples (tirés de F. Cot, 1996) 

Fermeture incomplète des 

cordes vocales 

Moindre élévation laryngée 

Retard du réflexe de 

déglutition 

Exercices d’adduction, rotation 

vers le côté atteint 

Exercices vocaliques, 

déglutition supraglottique 

Stimulation thermale, flexion 

antérieure

2.7 Intervenants de l’équipe 

• Orthophoniste 

• Ergothérapeute 

• Infirmière 

• Nutritionniste 

• Inhalothérapeute 

• Médecin (chirurgien 

et physiatre) 

• Gastro-entérologue 

• Neurologue 

• Neurochirurgien 

• ORL 

• Radiologiste

3. Trachéotomies

3.1 Composantes 

La trachéotomie est composée de: 

• Canules interne et externe 

• « Flange » 

• Valves et/ou bouchons 

• Ballonnet (optionnel)

3.2 Caractéristiques des trachéotomies 

• Matériel 

• Métallique: retient moins les bactéries, moins 

flexibles, plus long terme 

• Silicone: favorise l’adhérence des bactéries, plus 

flexible 

• PVC: plus flexible que les métalliques 

• PVC-silicone: plus souple que seulement le PVC 

• Fenestrée VS non-fenestrée 

• Parole plus facile avec la canule fenestrée 

• Non-fenestrée quand le client est aspiré souvent (à 

risque plus élevé de trauma et/ou granulomes) 

Dikeman & Kazandjian (1995, 1998)


(suite) 

• Avec VS sans ballonnet 

• Avec ballonnet quand la personne doit avoir 

un bon sceau et assurer une bonne ventilation 

mécanique (système fermé) 

• Diamètre de la canule interne (#4,6,8,10) 

• Initialement choisi en fonction de la grosseur 

de la trachée 

• Calibre diminue avec le sevrage de la trachéo 

• Angle 

• Portex a un angle plus grand (courbe 

anatomique) que la Jackson 



(suite) 

http://www.cpem.org/html/giflist.html


(suite) 

http://www.cpem.org/html/giflist.html

3.3 Impact sur la déglutition 

A) MÉCANIQUE 

Intubation endotrachéale (précède généralement la trachéotomie) 

Produit un mouvement d’abaissement de la base de la langue; Peut 

entraîner une diminution d’élévation/rétraction de la langue (diminue 

la pression positive des forces du bolus; L’élévation hyolaryngée est 

un élément clé dans la fermeture des CV 

•Diminution de l’élévation laryngée 

Interruption chirurgicale des élévateurs du larynx, diminution du 

mouvement antéro-supérieur du larynx, assiste normalement 

d’ouverture du sphincter crico-pharyngé 

• Perte de pression sous-glottique 

Eibling & Diez-Gross (1996): « la pression sous-glottique durant la 

déglutition est nécessaire pour une déglutition efficace » 


3.3 Impact sur la déglutition 

A) MÉCANIQUE (suite) 

• Désensibilisation des voies respiratoires supérieures 

• Inconfort ou impression de serrement 

• Obstruction partielle de l’œsophage 

Rainville et al. (2001)

3.3 Impact sur la déglutition (suite) 

B) PHYSIOLOGIQUE 

Désensibilisation sous-glottique 

Peut rendre la toux moins efficace 

Bascule diminuée de l’épiglotte 

Diminution de la mobilité des cordes vocales 

Dérèglement de la respiration et de la déglutition 


3.4 Complications reliées au ballonnet 

Pression du ballonnet 

Peut entraîner une ischémie trachéale 

Granulation, trachéomalacie 

Dérèglement du mécanisme oesophagien 

Diversion du passage de l’air 

L’air ne monte plus vers la cavité orale 


3.5 Avantages de dégonfler le ballonnet 

1. Le ballonnet gonflé n’empêche pas les aspirations par 

définition 

2. Le sceau du ballonnet est souvent incomplet 

3. Aide à rétablir le mouvement fluide d’élévation vers 

l’avant du larynx 

4. Peut empêcher une obstruction partielle de l’œsophage, 

ce qui affecte la pression de l’œsophage durant la 

déglutition 

5. Peut empêcher l’accumulation de stases au-dessus du 

ballonnet qui pourraient éventuellement être aspirées 

Dikeman & Kazandjian (1995)

3.6 Procédure de dégonflement 

du ballonnet 

1. Aspiration endotrachéale 

2. Aspiration des sécrétions buccales 

3. Une autre aspiration endotrachéale tout en 

dégonflant le ballonnet 

4. Regonfler perméablement le ballonnet 

5. Dégonfler le ballonnet 2 cc à la fois 

jusqu’au dégonflement complet 


3.7 Valve Passy-Muir (VPM)

3.7 Valve Passy-Muir (VPM) 

L’intérêt d’une valve Passy-Muir chez ces 

patients est de: 

Permettre de s’exprimer verbalement 

Recréer un système respiratoire fermé 

Recréer une pression sous-glottique qui améliore la 

déglutition et diminue les aspirations 

Faciliter la gestion des sécrétions, rétablir la toux et 

diminuer les besoins de succion 

Dikeman & Kazandjian (1995) 

Fornataro-Clerici & Roop (1997)

3.7 Valve Passy-Muir (suite) 

L’intérêt d’une valve Passy-Muir chez ces 

patients est de (suite): 

Éliminer le danger de contamination par occlusion 

digitale 

Améliorer le goût et l’odorat 

Faciliter le processus de décannulation 

Améliorer la sensibilité des voies aériennes 

supérieures 

Dikeman & Kazandjian (1995) 


3.7.1 Pré-requis au port de la 

VPM 

• Dégonflement du ballonnet toléré et permis 

• L’expiration confortable par les voies aériennes 

supérieures doit être possible 

– Pas de sécrétions épaisses et abondantes 

– Pas d’obstruction des VAS (ex: laryngomalacie) 

– Diamètre adéquat du tube de trachéotomie 

– Compliance des poumons 

• Intégrité des habiletés vocales, articulatoires et 

cognitives (idéalement) 


3.8 Évaluation de la dysphagie 

au chevet 

S’il y a présence de traces immédiatement après l’essai, cesser 

les essais et poursuivre une autre journée 

S’il n’y a pas de traces, demander à l’infirmière ou 

l’inhalothérapeute de noter la couleur des sécrétions pendant 

les heures qui suivent 

S’il y a présence de traces après quelques heures, arrêter les 

essais et poursuivre une autre journée 

S’il n’y a pas de traces après quelques heures, ne pas hésiter à 

effectuer d’autres essais dans les jours qui suivent 

Forte proportion de faux négatifs

4. Respiration et 

ventilation-assistée

4.1 Types de ventilation assistée 

Pression positive 

• L’air envoyé est au-dessus de la pression atmosphérique 

• L’air entre et gonfle les poumons 

• L’expiration est passive, et la poitrine retourne à sa position 

passive 

Pression négative 

• L’air envoyé est au-dessous de la pression atmosphérique 

• Les parois de la poitrine prennent de l’expansion, réduisant 

la pression dans les poumons 

• L’air bouge d’en endroit d’une pression plus grande à une 

plus petite, et gonfle les poumons 

• L’expiration est passive, et la poitrine retourne à sa 

position passive 


4.2 Modes de ventilation 

1. Contrôlé: ventilation totalement supportée 

2. Assisté-contrôlé: près d’un support total, peut faire des 

respirations spontanées entre les 

respirations pré-programmées 

3. IMV/SIMV: support partiel 

4. Ventilation supportée: la respiration spontanée est 

supportée 

5. CPAP (Continuous positive airway pressure ): 

Pression positive continue envoyée au tractus respiratoire 

6. BPAP (bilevel or biphasic positive airway pressure): 

Pression positive dont la pression est similaire à celle du 

CPAP à l’inspiration et qui descend quand la personne 

expire 


4.3 Paramètres ventilatoires 

•Volume courant: Volume d’air en litres envoyé 

aux poumons 

•Pression: Pression à laquelle l’air est envoyé 

•Débit: Nombre de respirations par minute 

•FIO 2 : Fraction d’air inspiré 


4.4 Coordination entre la 

respiration et la déglutition 

Normalement, pendant la déglutition: 

• Le couplage provient du tronc cérébral 

– Central Pattern Generator (CPG) 

• Les cordes vocales se ferment 

• La respiration est interrompue (apnée de déglutition) et 

réorganisée selon Selley et al(1989) car la déglutition est 

suivie d’une longue expiration 

• La déglutition survient environ 80% du temps pendant 

l’expiration chez le sujet normal 

– Allonge la phase expiratoire avec les solides et les liquides 

– Différent chez les personnes âgées et MPOC (Shaker et al., 

1992)

4.5 Respiration et déglutition 

chez le blessé médullaire 

Atteinte des mécanismes de protection respiratoire 

(ex: toux) 

Interruption du pattern normalement bien 

synchronisé de la déglutition et de la respiration 

Dérèglement du temps requis pour la fermeture 

glottique durant la déglutition 

Diminution de la durée phase inspiratoire 

Shaker & al. (1992) 

Dikeman & Kazandjian, (1995)

4.6 Ventilation assistée et dysphagie 

Selon l’étude parue dans CHEST de Tolep, Leonard 

Getch & Criner (1996): 

34% des patients présentaient des signes de dysphagie à 

l’examen au chevet (31% des patients avec problème 

neuromusculaire et 37% des patients sans problème 

neuromusculaire) 

De ces patients, 83% présentaient une GBM anormale (85% 

avec problème neuromusculaire et 80% sans) 

< 1 mois, les résultats étaient similaires. 

> 1 mois, amélioration pour un petit nombre.

5. Communication

5.1 Moyens de communication 

• Communication non –verbale 

• « Mouthing » 

• Signes de tête, clignement des yeux (questions oui/non) 

• Tableaux de communication, AAC 

• Écriture, gestes, etc. 

• « Leak speech » 

dégonflement partiel ou complet du ballonnet 

• Trachéotomie fenestrée 

• Valves Passy-Muir 

• Canules « parlantes »

5.2 Double diagnostic BM-TCC 

Une problématique particulière 

Patients généralement admis à l’unité des BM avec 

intervenants spécialistes en TCC en surplus 

• Si TCC léger 

– Suivre les recommandations de la SAAQ (2003) 

• Si TCC modéré ou sévère 

– Défi réside le respect de l’importance initiale des 

aspects physiques vs les aspects cognitifs 

– Savoir évaluer et traiter de façon fonctionnelle et 

concrète dans les activités de réadaptation physique 

– Dépendance physique initiale permet peu de prise de 

conscience des difficultés cognitives chez le non 

spécialiste

Cas clinique no. 1 

Histoire médicale 

• Homme de 57 ans, accident le 17 sept. 

• Tétraplégie C4 sensitif et C5 moteur complète, TCC léger 

• Chx (17 sept.): fusion antérieure discoïdectomie C4-C5 et C5-C6, greffe et 

instrumentation C4-C6 

• Trachéostomie (30 sept., sevrée le 7 nov.), gastrostomie (26 sept, retirée le 11 

nov.) 

• Pneumonie (18 sept.), MPOC 

À l’HSCM 

• Test bleu (21 oct.): négatif, Rec.: débuter purées et liquides 

• Évaluation au chevet (4 nov.): Rec.: diète normale, pas de dysphagie, 

demande ORL, pt craint de s’alimenter il demande à recevoir purées 

• Exam ORL (14 nov.): pooling salivaire a/n de l’hypopharynx, diminution de 

sensibilité supraglottique, cv mobiles


À l’IRM 

• Admis le 13 nov. avec diète molle et liquides épaissis « pudding » 

• Multiples évaluations au chevet (11 nov., 23 déc., 14 mars) et GBM (11 déc., 

10 janv., 8 avril et 1 juin)GBM objective des difficultés plus importantes 

qu’attendues dysphagie modérée: stases vallécules et sinus +++, pas 

d’aspiration lors de l’examen mais où vont le résidus par la suite… 

• Progression en dents de scie avec rétrogradations (jusqu’à NPO) afin de 

stabiliser la condition pulmonaire fluctuante (surinfections bronchiques avec 

réhospitalisations) pour les besoins de la réadaptation 

• Thérapie intensive (environ 2 mois) peu d’effets obtenus 

• Pt plus ou moins compliant: collaboration des s.i., décharge et « réduction des 

méfaits » 

Au congé 

• Congé (juillet) Dysphagie pharyngée légère (rec.: pas de sec, d’aliments à 

risque d’asphyxie et idéalement pas de « haché couteau »)



• Homme de 65 ans, ATCD maladie de Forestier (calcification) 

• Chute le 16 mars, choc spinal et fx C4 avec tétraplégie complète C4 à dépendance 

respiratoire 

• Chx: discoïdectomie C4-C5 par voie antérieure 

• Trachéostomie (23 mars) et gastrostomie (18 avril) 

• Nombreux épisodes de pneumonies (24 mars, 26 avril, 02 juin, 19 juin), atélectasie 

chronique, toujours sous ventilateur type « assisté-contrôlé » 

À l’HSCM 

• Test bleu (09 et 11 avril): négatif avec eau et purée, Rec.: purée et liquides réguliers 

• GBM (27 mai): pont de sécrétions, force propulsion base langue, léger écoulement 

passif, stases vallécules et sinus, pas d’aspiration et double déglutition efficace, 

*baryum retrouvé 1 hr post-GBM, Rec.: liquides « nectar » et purées 

• Rétrogradé par la suite


À l’IRM 

• Admis le 3 sept., condition relativement stabilisée, NPO 

• Ballonnet dégonflé 30 min. BID, toujours ventilé, hygiène buccale déficiente 

+++, pas de toux efficace, sécrétions +++ 

• Communication: parlait « sur fuites » avec ballonnet à 12 et 14 cc (leak 

speech), parle sur l’inspiration 

• GBM (1 oct.): détérioration de la situation, délai du réflexe, de la force de 

propulsion de la langue, du péristaltisme pharyngé avec résidus ++ refoulant 

ensuite vers les VR aspirations massives, sans toux, Rec.: NPO et 

maximiser l’hygiène buccale 

• Entraînement intensif (environ 10 sem.) avec GBM ensuite (28 janv.): 

vitesse du réflexe, mais posture cervicale (calcification et fusion chx) causent 

obstruction de l’œsophage, aspirations massives post-déglutition, Rec.: NPO 

Au congé 

• Quitte en mars pour CHSLD, rec.: NPO, pronostic pauvre, hygiène buccale



Homme de 48 ans, chute de sa hauteur le 12 janv. 

Tétraplégie C4 ASIA A, hernie C3-C4, Ca LLP 

Chx (17 janv.): discoïdectomie C3-C4, greffe et instrumentation 

Extubé le 16 janv., trachéostomie, embolie pulmonaire massive 

À l’HSCM 

Test de bleu (5 fév.): légères traces de bleu avec eau et purée 

GBM (16 fév.): aspiration avec liquide et purée, Rec.: NPO 

Aphone, utilise le « mouthing », ne tolère pas le ballonnet dégonflé 

(donc pas de VPM)


À l’IRM 

• Test de bleu (26 avril): présence +++ de colorant 

• GBM (1 mai): ++ du péristaltisme pharyngé et élévation laryngée, retard du 

réflexe, aspiration, stases vallécules, 2X déglutition inefficace, dysphagie sévère, 

Rec.: NPO 

• Thérapie débutée (collaboration varie), supraglottique, pt désire cesser ad: transfert 

• Débute dégonflement ballonnet et utilisation de la VPM 

Au congé 

• Quitte en juillet pour CHSLD, toujours NPO,GBM de contrôle à leur demande 

• GBM (29 janv.): Dysphagie mod. à sévère, vitesse du réflexe, persistance du 

péristaltisme et résidus ++ a/n vallécules, 2X déglutition inefficace, Rec.: liquides 

« miel » et « pudding », purées lisses, cuillère à thé, supraglottique 

• GBM (30 avril): Dysphagie modérée, Rec.: liquides clairs et nectar, yogourts, mou, 

supraglottique, rotation à D

Références 

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