Rééducation et réadaptation de l'adulte brûlé - SFETB

ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 26-280-C-10
JM Rochet
D Wassermann
H Carsin
A Desmoulière
H Aboiron
D Birraux
C Chiron
C Delaroa
M Legall
F Legall
É Scharinger
S Schmutz
Rééducation et réadaptation
de l’adulte brûlé
26-280-C-10
Résumé.– Le mécanisme de cicatrisation des brûlures est complexe et
directement dépendant de la profondeur et du temps de cicatrisation. Lorsqu’il s’agit
d’une lésion étendue, rétraction et hypertrophie sont pratiquement constantes et
doivent être enrayées par la chirurgie et la rééducation précoces. Cette dernière est
basée sur le principe d’étirement cutané associé à la compression et à
l’immobilisation modulée afin d’éviter l’enraidissement. Les objectifs du rééducateur
seront fonction de la période et du stade cicatriciel. Il s’agit de : lutter contre les
complications de l’alitement, guider la cicatrisation, prévenir les limitations
d’amplitudes pour maintenir les capacités fonctionnelles et l’autonomie et
accompagner psychologiquement et socialement le patient dans la lente et
douloureuse réappropriation de sa nouvelle « enveloppe ».
Introduction
La brûlure grave a bénéficié dans les 20 dernières années de progrès
déterminants dans les domaines de la biologie, de la réanimation et de la
chirurgie. L’obligation faite aux rééducateurs, comme à toute l’équipe
médicochirurgicale, de réinsérer des brûlés de plus en plus gravement
atteints, a fait naître une nouvelle dimension dans la rééducationréadaptation.
La prise en charge du brûlé grave par le rééducateur débute
en réanimation et ne finit que beaucoup plus tard par sa réadaptation dans
son milieu de vie. Elle est maintenant suffisamment codifiée pour que
l’on puisse en décrire les différentes étapes, les principes restant les
mêmes, que la brûlure soit limitée ou étendue.
Généralités
© Elsevier, Paris
Épidémiologie et prise en charge des brûlés
La brûlure est une pathologie caractérisée par un très large éventail de
gravité. Il n’y a pas, en effet, de commune mesure entre une brûlure
Jean-Michel Rochet : Spécialiste de rééducation et de réadaptation fonctionnelle,
responsable de service.
Henri Aboiron : Chef du service kinésithérapie.
Claire Chiron : Masseur-kinésithérapeute.
Christian Delaroa : Masseur-kinésithérapeute.
Michel Legall : Chef du service ergothérapie.
Florence Legall : Ergothérapeute.
Éric Scharinger : Masseur-kinésithérapeute.
Sophie Schmutz : Ergothérapeute.
Unité de traitement des brûlés et d’orthopédie, centre de rééducation et de réadaptation
de Coubert, route de Liverdy, 77170 Coubert, France.
Daniel Wassermann : Responsable de servicecentre de traitement des brûlés.
Dominique Birraux : Masseur-kinésithérapeute, service de rééducation fonctionnelle
(professeur Revel).
Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75015 Paris, France.
Hervé Carsin : Spécialiste de réanimation et anesthésiologie, réanimateur, chef de
service, centre de traitement des brûlés, hôpital Inter-Armées de Percy, 101, avenue
Henri-Barbusse, 92141 Clamart, France.
Alexis Desmoulière : Médecin pharmacien, docteur en sciences, CNRS-UPR, GREF,
université Victor Segalen Bordeaux II, 146, rue Léo-Saignat, 33076 Bordeaux cedex,
France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Rochet JM, Wassermann D,
Carsin H, Desmoulière A, Aboiron H, Birraux D, Chiron C, Delaroa C, Legall M,
Legall F, Scharinger É et Schmutz S. Rééducation et réadaptation de l’adulte brûlé.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation,
26-280-C-10, 1998, 27 p.
superficielle intéressant quelques centimètres carrés, qui guérit sans
séquelle en quelques jours et une brûlure profonde intéressant la
majorité du revêtement cutané qui met en jeu le pronostic vital et l’avenir
fonctionnel. Les brûlures sont très fréquentes et représentent, dans notre
pays, 200 000 à 400 000 cas par an. Parmi ces victimes, 10 000 à 15 000
nécessitent une hospitalisation dont 3 000 dans des services spécialisés.
En réalité, il convient d’insister sur le fait qu’il n’existe pas réellement
de brûlures sans risque tant il est vrai que ces lésions, même
superficielles et peu étendues, peuvent, si elles se compliquent et tardent
à cicatriser, entraîner la formation d’une cicatrice indélébile qui, si elle
siège sur une zone découverte, peut représenter pour la victime un
véritable drame. C’est dire l’importance d’une prise en charge médicale
spécialisée au moindre doute sur l’évolution.
Il existe en France une chaîne de soins spécialisée très performante pour
la prise en charge des brûlures. Vingt-trois centres de brûlés traitent, en
hospitalisation ou en soins externes, les brûlures en phase aiguë. Lorsque
la cicatrisation est acquise, le relais est ensuite pris par les centres de
rééducation spécialisés dans le traitement des cicatrices de brûlures et
par les centres spécialisés de cures thermales. Les services de chirurgie
réparatrice prennent en charge les séquelles de brûlures. Cette chaîne de
soins doit être parcourue par tout patient risquant de présenter des
séquelles secondaires à des brûlures. Les différents praticiens y
intervenant sont en étroite relation, d’où une cohérence et une
planification adéquate des soins. La connaissance épidémiologique des
brûlures est essentielle pour entreprendre des actions de prévention. Des
données précises concernant cette épidémiologie ne sont disponibles
qu’à partir des statistiques issues des centres de brûlés, comme par
exemple celles réalisées par la Société française d’étude et de traitement

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RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ
Kinésithérapie
I
Épaisseur des greffes
II
Constituants de la peau
9
III
Profondeur des brûlures
Greffe dermoépidermique mince
3
a
1
2
1 er degré
2 e degré
superficiel
Greffe dermoépidermique demi-mince
4
b
10
2 e degré
profond
Greffe dermoépidermique épaisse
Greffe de peau totale
c
6
5
8
13
7
12
D.HORVÁTH
11
3 e degré
Carbonisation
1 Représentation schématique de la peau, de la profondeur
des lésions et du niveau de passage des prises des greffes.
D’après Peter D, Compendium medical, vol 1,Asmussen, Hambourg.
I. Épaisseur des greffes (greffe dermoépidermique).
II. Peau.
a. Épiderme ; b. derme ; c. hypoderme. 1. couche cornée ;
2. membrane basale ; 3. derme papillaire ; 4. derme réticulaire
; 5. veine ou veinule ; 6. muscle ; 7. corpuscule de
Pacini ; 8. glande sudoripare ; 9. poil ; 10. glande sébacée
; 11. artère ou artériole ; 12. vaisseau lymphatique ;
13. stroma avec fibres collagènes.
III. Profondeur des brûlures.
des brûlures (SFETB) en 1992, concernant les brûlures graves. Il ressort
de cette étude que la majorité des brûlures graves se produisent au cours
d’accidents domestiques (65 %). Les accidents du travail ne
représentent que 18 % des hospitalisations, puis viennent les suicides
(5,6 %), les incendies (4,6 %), les accidents de la circulation (4,4 %) et
les agressions (2,2 %). En ce qui concerne les agents vulnérants, les
flammes sont responsables de 48 % de toutes les brûlures (explosions :
15,3 %, incendies : 14,6 %, vêtements enflammés : 11,3 % et liquides
inflammables : 7 %), les liquides chauds de 31,8 % de ces brûlures, les
autres causes (brûlures électriques, chimiques, par contact, etc) étant
minoritaires. Chez les enfants, la majorité des brûlures (bénignes ou
graves) est imputable aux liquides chauds.
Gravité des brûlures [100]
Surface
La gravité d’une brûlure dépend principalement de sa surface et de sa
profondeur.
La surface des brûlures est calculée en pourcentage de la surface
corporelle. La règle des 9 permet d’en faire une évaluation (chez
l’adulte : 9 % de la surface corporelle totale pour l’extrémité
céphalique ; 9 % pour chaque membre supérieur ; 18 % pour chaque
membre inférieur ; 18 % pour chaque face du tronc ; 1 % pour le périnée
et les organes génitaux externes). La paume de main représente 1 % de
la surface corporelle [34] . La table de Berkow (tableau I) apporte une plus
grande précision.
Tableau I. – Table de Berkow. Elle permet l’évaluation des surfaces
corporelles en fonction de l’âge (chaque chiffre correspond au pourcentage
représentant une face de chaque segment corporel).
Segments
corporels
Adulte 15 ans 10 ans
Tête 3,5 4,5 5,5
Cou 1 1 1
Tronc 13 13 13
Bras 2 2 2
Avant-bras 1,5 1,5 1,5
Main 1,25 1,25 1,25
Organes génitaux 1 1 1
Fesse 2,5 2,5 2,5
Cuisse 4,75 4,75 4,75
Jambe 3,5 3,5 3,5
Pied 1,75 1,75 1,75
Profondeur
La profondeur des brûlures est évaluée en degrés (fig 1).
– Le premier degré correspond à l’atteinte des couches superficielles de
l’épiderme. Il est caractérisé par la présence des trois signes de
l’inflammation (rougeur, chaleur, douleur), mais sans phlyctènes (fig 2).
La cicatrisation se fait sans séquelle en3à5jours.
– Le deuxième degré est une destruction de la quasi-totalité de
l’épiderme. Sa caractéristique pathognomonique est la présence d’un
décollement intracutané, la phlyctène (fig 3), qui traduit l’extravasation
plasmatique en rapport avec une hyperperméabilité capillaire. On
distingue deux types de deuxième degré :
– le deuxième degré superficiel correspond à une destruction de
l’épiderme avec atteinte partielle de la membrane basale et des
cellules de Malpighi.Après excision des décollements, le plancher de
2 Brûlure du premier degré.
la phlyctène apparaît rouge, bien vascularisé, très douloureux. La
cicatrisation se fait spontanément en moins de 15 jours et ne laisse
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Kinésithérapie
RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ
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3 Brûlure du deuxième degré. 4 Brûlure du troisième degré avec incisions de décharge.
habituellement pas de cicatrice (sauf parfois chez l’enfant et les sujets
de couleur) ;
– le deuxième degré profond entraîne une destruction de la totalité de
l’épiderme et d’une partie du derme, ne laissant intacts que le derme
profond et les annexes épidermiques qu’il contient (racines des poils,
glandes sudoripares et sébacées). Après excision, le plancher de la
phlyctène apparaît rosé ou blanc, siège d’une hypoesthésie. La
cicatrisation spontanée est possible mais longue (de 15 à 30 jours) et
délicate. Elle sera en effet remise en question en cas de complications
(infection, dénutrition). Ces brûlures laissent toujours persister des
cicatrices indélébiles.
– Le troisième degré est une destruction de la totalité de la peau
(épiderme et derme) dont les caractéristiques sont : l’absence de
phlyctènes, la couleur marron plus ou moins foncé (fig 4), l’insensibilité
totale. La peau apparaît comme cartonnée et épaissie. C’est une véritable
nécrose adhérente. Toute cicatrisation spontanée est impossible. La
guérison ne peut être obtenue que par une greffe dermoépidermique
précédée d’une excision des nécroses.
Autres éléments
En dehors de la surface et de la profondeur de la brûlure, d’autres
éléments interviennent dans le pronostic.
L’existence de lésions respiratoires initiales : il s’agit le plus souvent
de lésions en rapport avec une inhalation de fumées toxiques
réalisant de véritables brûlures chimiques de l’arbre
trachéobronchique. Ces lésions d’inhalation sont retrouvées chez
plus de 20 % des brûlés hospitalisés dans les centres spécialisés
(26 % dans une statistique portant sur plus de 1 200 patients) [39] .
Leur évolution est grevée de fréquentes complications et d’une
surmortalité importante. Plus rarement, la brûlure s’associe à un
traumatisme thoracique par compression au cours d’une explosion
(blast des Anglo-Saxons). Son évolution est presque toujours
défavorable.
Tableau II. – Classification des brûlures selon la Société française d’étude et
de traitement des brûlures (SFETB).
Brûlures graves
– Brûlures dont la surface dépasse 10 % de la surface corporelle totale (SCT)
– Brûlures dont la surface est inférieure à 10 % de la SCT mais associées
à un ou plusieurs des paramètres de gravité suivants :
- âge inférieur à 3 ans ou supérieur à 60 ans ;
- pathologie grave associée ;
- existence de lésions en troisième degré ;
- brûlures localisées aux visage, au cou, aux mains ou au périnée ;
- brûlures survenues lors d’explosion, d’incendie en milieu clos ou d’accident
de la voie publique ;
- brûlures électriques ou chimiques
Brûlures bénignes
– Brûlures dont la surface est inférieure à 10 % de la SCT
– Sans paramètre de gravité associé
La localisation des brûlures : pour une profondeur et une surface
déterminées, certaines localisations sont péjoratives, en raison des
risques esthétiques (visage, mains), fonctionnels (articulations) ou
infectieux (brûlures à proximité des orifices naturels) [13] .
Le terrain, enfin, peut aggraver le pronostic. Les âges extrêmes de la vie
sont défavorables ainsi que l’existence d’une insuffisance cardiaque,
d’un diabète, d’une hypertension artérielle.
Le pronostic vital d’un patient brûlé peut être évalué à partir de
différents indices dont la valeur est proportionnelle au risque. Parmi
ceux-ci, l’indice de Baux, qui additionne la surface brûlée en
pourcentage de la surface corporelle totale et l’âge du patient en
année, est certainement le plus utilisé. Notons que grâce aux progrès
récemment réalisés, le seuil de mortalité à 100 % pour un indice de
Baux supérieur à 100 est aujourd’hui dépassé [23] . L’indice ABSI [95]
fréquemment utilisé et évalue le risque vital en fonction de l’âge, du
sexe, de la surface des brûlures, de la présence de brûlures du
troisième degré et de la présence de lésions d’inhalation. La SFETB
propose une classification simple en brûlures bénignes (< à10%)et
brûlures graves (tableau II).
Physiopathologie
Cicatrisation dermoépidermique normale
La cicatrisation est un processus de réparation tissulaire complexe et
imparfait. L’altération de la barrière cutanée induit une réaction
inflammatoire en chaîne dont le but est d’aboutir à l’élimination de
l’agent agresseur, du tissu nécrotique résultant, et de favoriser la
réparation des tissus lésés. On décrit classiquement trois phases.
Phase inflammatoire [42]
Immédiate, elle est d’abord vasculoexsudative avec interruption
vasculaire puis extravasation des éléments sanguins, œdème et adhésion
plaquettaire aboutissant à la formation d’une croûte provisoire
protectrice. L’activation plaquettaire induit l’inflammation avec appel
des polynucléaires (favorisant détersion et prévention de l’infection),
des macrophages (aidant à la détersion et produisant des médiateurs
stimulant la cicatrisation) et des lymphocytes T (véritables régulateurs
de la cicatrisation) qui vont activer les fibroblastes à la base de la
réparation tissulaire.
Phase proliférative [42]
C’est la phase de constitution d’un granulome inflammatoire et
concomitamment détersion des tissus nécrotiques. La détersion interne
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RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ
Kinésithérapie
5 Myofibroblastes à l’intérieur d’un nodule hypertrophique et cellules musculaires
lisses de la paroi des vaisseaux exprimant l’actine α-musculaire lisse (immunohistochimie
obtenue avec un anticorps reconnaissant spécifiquement l’actineα-musculaire
lisse). Grossissement par 250.
physiologique aboutit dans le meilleur des cas à la formation d’un plan
de clivage entre le tissu sain et le tissu mort. Lors de lésions profondes et
étendues difficiles à éliminer, la détersion externe enzymatique,
chimique et surtout mécanique est indispensable pour réduire les risques
infectieux [98] . Le comblement de la perte de substance dermique se fait
par un tissu transitoire jeune et lâche : le bourgeon charnu ou tissu de
granulation [16, 42] . Il est constitué de macrophages, d’une population
dense de fibroblastes sécrétant les composants de la matrice
extracellulaire (glycosaminoglycanes, fibronectine et collagène) qui les
entourent, d’un important réseau vasculaire capillaire néoformé et de
cellules inflammatoires favorisant l’œdème. Certains fibroblastes
peuvent posséder des caractéristiques morphologiques et
biochimiques [29, 30] comparables à celles des cellules musculaires lisses
permettant leur contraction [40] et appelés pour cela myofibroblastes. Ces
myofibroblastes contiennent de nombreux faisceaux de microfilaments
d’actine et expriment l’actine α-musculaire lisse (fig 5), isoforme
d’actine typique des cellules impliquées dans les processus de
contraction [29] . Parallèlement, on observe une rétraction des berges
(maximale entre 5 et 15 jours [42, 87] ) qui aide à la fermeture de la plaie.
Les myofibroblastes, après s’être alignés selon les axes de
contraction [30, 59] , génèrent une traction centripète qui participe
activement à la fermeture de la plaie. La contraction est inhibée par
l’épidermisation naturelle et le recouvrement de la plaie par une greffe
(cette inhibition est moindre si la greffe dermoépidermique est
mince [42] ). Lorsque le bourgeon a comblé la perte de substance [42, 59] ,la
réparation épidermique se fait soit à partir des berges de la lésion, soit à
partir des reliquats épidermiques sains au niveau de la plaie (fonds des
indentations épidermiques dans la brûlure du deuxième degré superficiel
ou épiderme des annexes que sont poils et glandes dans la brûlure du
deuxième degré profond) [69] . Après la migration transversale
aboutissant à la fermeture de la plaie, on observe une prolifération
verticale avec différenciation et maturation du kératinocyte en un
épithélium pluristratifié puis la reconstruction des différents types
cellulaires de l’épiderme [42] . Les fibroblastes et la matrice extracellulaire
régulent et favorisent la réépithélialisation en facilitant la migration et la
réparation de la jonction dermoépidermique puis la différenciation des
kératinocytes [42] .
Phase de maturation
Elle correspond au remodelage de la matrice et à la diminution de la
cellularité dans le derme après la fermeture de la plaie : elle se poursuit
sur plusieurs mois pour aboutir généralement à la formation d’une
cicatrice fibreuse [16, 42, 87] . Progressivement, le néoderme s’appauvrit en
cellules inflammatoires, le réseau vasculaire s’éclaircit et se normalise,
l’importante production de collagène se stabilise puis diminue, le
collagène de type III laissant place à un réseau de fibres de type I et
d’élastine conférant solidité et élasticité [22, 59] . Les myofibroblastes
disparaissent [16, 31, 42, 87] .
Les cellules du tissu de granulation (essentiellement
myofibroblastes) sont éliminées par un processus d’apoptose qui
permet une mort cellulaire discrète avec condensation de cellules et
6 Nodule dans une cicatrice hypertrophique. Noter une organisation différente des
fibres de collagène entre l’intérieur (anarchique) et l’extérieur (fasciculé) du nodule.
Grossissement par 250 .
Volume du
régénérat
a
b
c
formation de corps apoptotiques qui seront phagocytés [31] .
L’apoptose s’oppose à la nécrose qui entraîne au contraire un
éclatement des cellules qui libèrent leur contenu dans le milieu
extracellulaire et provoquent alors une importante réaction
inflammatoire. La trame collagénique se réorganise avec disparition
d’une partie des fibres et réorientation des faisceaux selon les lignes
de tension [59, 87] . Il s’ensuit une lente augmentation de la tension de
la plaie (récupération à 70-80 % à 10 semaines [42, 87] ). Ne seront pas
régénérés les follicules pileux, les glandes sébacées et sudoripares et
la couche superficielle réticulaire dermique [87] . La maturité
cicatricielle est acquise au sixième mois [59, 69] .
Cicatrisation pathologique
Cicatrisation hypertrophique
Temps
0 1 2 3 4 5 6 7 8 24 mois
7 Représentation schématique de l’évolution d’une cicatrice de brûlure en fonction
du temps.
a. Cicatrice normale ; b. cicatrice hypertrophique ; c. cicatrice chéloïdienne.
Mécanismes
La constitution d’une cicatrice hypertrophique est imprévisible et
inconstante, elle est d’autant plus à craindre que le délai de cicatrisation
a été plus long (2 à 3 semaines) [34, 59] . La formation du tissu de
granulation peut ne pas être stoppée et aboutir à un tissu en excès du fait
de la persistance de l’infection locale, de corps étrangers [70, 87] et/ou de
perturbations métaboliques, voire immunologiques. On observe une
prolifération anarchique et des dépôts sous forme de nodules de
fibroblastes et de myofibroblastes (fig 6) aboutissant à l’hyperproduction
de tissu fibreux. Les bourgeonnements inesthétiques apparaissent entre
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Kinésithérapie
RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ
26-280-C-10
Tableau III. – Caractéristiques des cicatrices normale, hypertrophique et
chéloïdienne.
Normale Hypertrophique Chéloïde
Symptômes + ++ +++
Morphologie RAS À l’intérieur
de la plaie
Incidence RAS +/- race,
jeune âge
Localisation RAS Toute plaie
profonde
Évolution RAS Atténuation dans
le temps (suivant
les zones)
Rétraction
possible
Histologie
Organisation
des fibres
collagènes
Myofibroblastes
Traitement
Action
compression
Récurrence
après excision
Fibres fines
tressées
++ (disparaissent
après
cicatrisation)
Disposition
anarchique ;
fibres fines
en nodules
+++
(dans nodules)
Aspect en
« chou-fleur »
au-delà
des berges
de la plaie
+/- race noire,
très jeune
Zones maudites :
torse, épaules,
visage, oreilles
Pas d’évolution
favorable
Pas de rétraction
Fibres épaisses
irrégulières
+ +++ 0
+ + +++
1 à 2 mois après la fermeture de la plaie [34, 59, 70] , et progressent
différemment dans le temps (fig 7) selon qu’il s’agit d’une cicatrice
hypertrophique ou d’une chéloïde [69] (fig 8, 9, 10). Il est essentiel de les
différencier car elles ne répondent pas au même traitement. Les
caractéristiques principales sont décrites dans le tableau III. La chéloïde
est rare chez le brûlé, elle est surtout l’apanage des sujets de race noire et
des enfants [20, 57, 87] .
0
Moyens de traitement
Les vertus de la compression découvertes au XVI e siècle ne seront
vraiment étudiées et développées qu’à partir des travaux du Shriners
Burn Institute au Texas dans les années 1970 [61] , permettant la mise
au point des premiers vêtements compressifs. La pression théorique
efficace est comprise entre 20 et 25 mmHg [56] (pression de fermeture
capillaire : 22 mmHg) mais reste efficace entre 15 et
40 mmHg [38, 61, 77] . En fait, elle n’est qu’exceptionnellement vérifiée
en pratique courante. La pressothérapie, au début, réduit
l’inflammation et l’œdème, améliore le retour veineux et surtout
réalise une anoxie tissulaire qui entraîne la mort progressive de
nombreux fibroblastes par apoptose [31] , réduit l’excès de collagène,
la densité vasculaire, le nombre de nodules et réoriente parallèlement
les fibres de collagène [34, 60, 77] , aboutissant à la diminution du relief
de la cicatrice à partir du troisième mois de port [54, 55] .La
compression ne fait qu’accélérer la mise en place des conditions
d’anoxie qui apparaissent habituellement et tardivement par
dégénérescence des microvaisseaux [54] , mais elle doit être
continuellement portée pendant plus de 1 an pour être
bénéfique [38, 59, 63] .
L’efficacité du silicone (notamment le gel en plaque [73, 74] ) dans le
traitement de l’hypertrophie tient essentiellement à l’effet occlusif
et à son hydratation [77, 90] jouant le rôle d’un stratum corneum normal
contrôlant alors la microcirculation [26] et le dépôt de collagène [26, 47] ,
ce que vient confirmer le pouvoir de pansement occlusif à base de
crème de silicone [90] . Le silicone ne semble pas essentiel car des
plaques d’hydrogel pur [99] ou des plaques de polyester semiporeux
[26] ont le même effet. Ces traitements sont efficaces dès le
deuxième mois [76] mais ils doivent être poursuivis plusieurs
mois [61, 63, 70] .
Cicatrice rétractile
Il n’existe pas d’entité cicatricielle morphohistologique « rétractile » car
toute plaie profonde a un potentiel rétractile qui n’apparaît pas du fait de
la distension de la peau saine et souple alentour. En revanche, chez le
grand brûlé, l’absence de « réserve cutanée » saine et l’importance des
phénomènes inflammatoires locaux et généraux permettent l’émergence
des rétractions qui constituent en soi une pathogénie pratiquement
spécifique.
8
8 Cicatrice hypertrophique d’une
brûlure du deuxième degré traitée
par cicatrisation dirigée chez une
adolescente.
9 Cicatrice hypertrophique d’une
brûlure du deuxième degré traitée
par cicatrisation dirigée.
9 10
10 Cicatrice chéloïde d’une jeune
fille de race noire.
page 5

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RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ
Kinésithérapie
A
11 Rétraction et hypertrophie au troisième mois (A) et résultat de l’évolution au huitième mois (B) d’une compression et d’une immobilisation mal suivies.
B
12 Résultat d’un petit placard cervical ayant évolué vers la symphyse mentosternale
par refus de traitement.
13 Plastie en Z pour traiter une palme de la première commissure.
Les rétractions apparaissent dès les premières semaines mais sont
surtout visibles après le deuxième mois d’évolution, et peuvent évoluer
pendant 6à10mois en l’absence de traitement [34] (fig 11A, B). Elles
prennent une direction déterminée par l’état tensionnel statique de la
peau au niveau de la zone anatomique concernée [59, 69, 77] . Cette tension
à l’état physiologique est constante et permanente, la peau se comportant
comme une feuille de caoutchouc [69] .
En un point donné, la tension est fonction :
– de l’adhérence aux plans profonds (avec des zones de laxité
maximale : paupière, cou et dos de la main, mais aussi toute
14 Corde axillaire bilatérale suivant les piliers antérieurs et s’accrochant sur un
placard thoracique médian.
articulation ; et minimale : paume, plante du pied et cuir
chevelu [69] );
– de l’ampleur cutanée (maximale dans les plis de flexion [69] );
– de la situation par rapport aux lignes de tension minimale [16, 69]
décrites initialement par Langer et qui sont en réalité perpendiculaires à
la direction des muscles sous-jacents [24] ou chez la personne âgée dans
la direction des plis et des rides (perpendiculairement aux plis, la tension
est maximale [69] );
– et enfin de la qualité de la peau (la fine se rétracte plus que
l’épaisse ; celle du sujet âgé se rétracte moins que celle du sujet
jeune [69] ).
On distingue en pratique des zones anatomiques à potentiel rétractile
équilibré (comme le dos, la face externe de cuisse) où cicatrices et
greffes se rétractent de manière homogène, et des zones à rétraction
déterminée selon une direction donnée, toujours la même du fait du
déséquilibre des tensions [69] (zone juxtaorificielle comportant un bord
libre, zone mobile reposant sur un tissu cellulaire très lâche et surtout
zone de flexion/extension des articulations). Les rétractions peuvent
avoir alors des répercussions fonctionnelles [8, 59, 69] .
In vitro, la réalisation d’une traction linéaire sur des fibroblastes
induit l’augmentation de la synthèse du collagène et fait apparaître
la rétraction [49] . Chez le brûlé, on observe un véritable
épaississement selon la ligne de tension avec rétraction progressive
venant limiter le jeu cutané et articulaire pour aboutir au maximum,
en l’absence de traitement, à une véritable symphyse [19] (fig 12). Ces
lignes de force déterminent l’architecture et l’orientation des fibres de
collagène dans la cicatrice scléreuse et rétractile [19] . La rétraction est
favorisée par les mouvements alternatifs rapides [33, 77] mais disparaît
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Kinésithérapie
RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ
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15 Palmes commissurales séquellaires.
16 « Ficelle » (peau saine entre deux zones brûlées)
suivant le pilier antérieur de l’aisselle.
15
17 Placard rétractile thoraco-scapulo-cervico-facial
avec éversion labiale constante (statique) et attraction
palpébrale inférieure.
16
17
18 19A 19B
20A
20B
18 Inocclusion palpébrale bilatérale
lors de la fermeture oculaire forcée
(rétraction en ouverture).
19 Rétraction cutanée jugale modérée
au repos (A) qui s’accentue à
l’ouverture buccale (B) (brides dynamiques).
20 Brides axillaires dynamiques
(A) visibles seulement lors de l’élévation
de l’épaule venant alors écraser
la glande mammaire (B).
sous immobilisation et mise en tension de la zone concernée
[19, 22, 34, 38, 55] . Les rétractions linéaires peuvent également disparaître
par une simple plastie en Z venant briser et désorienter la bride (fig
13) [69, 77] .
On distingue [2] différents types de rétractions unidirectionnelles (ou
brides) en zone brûlée appelées cordes (fig 14) ou palmes au niveau des
commissures (fig 15) et ficelles en zone saine (fig 16). Les rétractions
multidirectionnelles sont appelées placards (fig 17). Les attractions de
zone saine [69] peuvent donner, comme les rétractions cicatricielles ellesmêmes,
des éversions et des ectropions (fig 17). Les rétractions
orificielles en fermeture se traduisent par l’impossibilité d’ouvrir ou en
ouverture, empêchent alors la fermeture qui, au niveau de l’œil (fig 18),
aboutit à une lésion cornéenne. Ces déformations ne sont d’abord
visibles que lors de la mise en tension de la peau, comme au niveau de la
face lors de la réalisation d’une mimique. On parle de brides dynamiques
(fig 19A, B, 20A, B) qui peuvent devenir permanentes d’autant plus que
la peau alentour est adhérente ou peu extensible. Les rétractions sont
surtout l’apanage des lésions des deuxième profond et troisième degrés
traitées par cicatrisation dirigée [19, 34] , mais également lors de couverture
chirurgicale. Le risque rétractile concerne par ordre décroissant : les
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26-280-C-10
RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ
Kinésithérapie
évolutif de la cicatrice (tableau IV). On peut également réduire
secondairement une rétraction linéaire constituée tant que persistent les
phénomènes inflammatoires [55] .
Autres problèmes cicatriciels et trophiques
21 Rétraction cutanée thoracique antérieure traitée par culture d’épiderme (les
pointillés indiquent la limite de la pose 5 mois auparavant).
cultures cellulaires (fig 21), les greffes dermoépidermiques minces,
épaisses (tardives / précoces [37, 69, 88] ), les greffes de peau totale et les
lambeaux [69] . Il a été montré que la pose d’un lambeau cutané sur le tissu
de granulation entraîne rapidement son remodelage avec disparition des
myofibroblastes par apoptose [41] , diminuant ainsi les risques de
rétraction. En fonction de la situation, de la profondeur de la brûlure
initiale et de son traitement, on peut déterminer à l’avance la situation
des futures rétractions (fig 22). Le risque de déformation est
stéréotypé [2, 5, 19, 69] . Il peut être prévenu dès la phase aiguë par les
mesures de rééducation appropriées [2, 5, 55, 63] qui dépendent du stade
L’œdème persistant, les saignements, l’ischémie et les infections
profondes sont source de fibrose et d’adhérences. L’immobilisme et
l’alitement conduisent chez l’adulte à : l’amyotrophie de nonutilisation
[101] ; la différenciation graisseuse des fibres musculaires ;
l’apparition de rétractions musculotendineuses mais aussi
capsuloligamentaires (à craindre particulièrement si le segment de
membre est en position raccourcie et le déséquilibre musculaire
important) ; l’ostéoporose généralisée ; les atteintes neurologiques
tronculaires par compression [66] (sciatique poplité externe, cubital,
essentiellement) et les escarres en zone d’appui [89] .
À l’inverse, les mobilisations intempestives génèrent : des ruptures
tendineuses de tendons fragilisés (interphalangienne proximale,
interphalangienne distale surtout) [63] , des ostéomes [53] , des
algodystrophies [97] , voire un état d’hypertonie par réflexe de défense [6] .
À ces problèmes s’ajoutent les risques évolutifs de la cicatrice de
brûlure, les éventuelles complications locales (surinfections cutanées
avec approfondissement des plaies, lésions tendineuses et musculaires
directes, arthrites et ostéites, lésions neurologiques directes lors de
brûlure électrique), et parfois les lésions associées et les complications
générales liées à la réanimation prolongée (dénutrition, polynévrite,
insuffisance respiratoire, etc) aggravant le tableau chez un patient
asthénique, en souffrance (au moins morale s’il est conscient) avec par
conséquent une coopération difficile et fluctuante. Le risque
d’enraidissement sévère en attitude vicieuse est d’autant plus grave et
prononcé que la rééducation est tardive.
A
22 Situation schématique des brides rétractiles prévisibles selon les zones anatomiques concernées (A, B).
a. Face antérieure ; b. face postérieure.
a
b
B
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Kinésithérapie
RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ
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Tableau IV. – Tableau récapitulatif des moyens de rééducation utilisables selon les périodes et les phases du traitement et selon le stade cicatriciel.
Première période en unité de réanimation chirurgicale
spécialisée (pour brûlé grave)
Deuxième période en centre
de rééducation/réadaptation
(pour grand brûlé)
Troisième
période
en ambulatoire
(tous types
de brûlures)
Phase I Phase II Phase I Phase II Phase III
En dehors greffes
Période greffes
Postures
installation
posturale au lit
+++ +++ +++ ++ + 0 0
Orthèses
statiques +++ +++ +++ ++ ++ 0 à ++ 0 à ++
dynamiques ± 0 + +à++ +à+++ +à+++ 0à+++
postures
manuelles
+++ +++ +++ +++ +++ +++ +++
autopostures 0 0 + à ++ +++ +++ +++ +++
Mobilisation
passive +++ 0 + + 0 0 0
active-aidée et
active pure
+ 0 +++ +++ ++ + +
Pressothérapie
compression
souple
compression
rigide
+ ± ++ ++ +++ +++ +++
0 0 ± ± ++ +++ +++
Travail
musculaire
isométrique + +++ +++ +++ ++ + +
dynamique 0 0 + + ++ +++ +++
Massothérapie
massage manuel 0 0 0 0 ± ± à++ ± à +++
Massage
mécanique
douche filiforme 0 0 0 0 ± ++ ± à +++
vacuodépression 0 0 0 0 ± ++ ± à +++
drainage
lymphatique
± à++ ± à++ ± à +++ ± à +++ +++ ++ ++
Autres
kinésithérapie
respiratoire
rééducation
maxillofaciale
0à+++ 0à+++ 0à+++ 0à+++ 0à++ 0à+ 0à+
0 0 ++ ++ ++ + +
physiothérapie 0 0 ± ± + +++ +++
Réadaptation
à l’effort +++ ± +++ +++ ++ + + à ++
au sport 0 0 0 0 + ++ +à+++
professionnelle 0 0 0 0 0 +++ +à+++
à la chaleur 0 0 0 0 0 +++ +++
de l’apparence 0 0 0 0 ± ++ +++
Contrôle
environnement
+++ +++ ++ ++ + 0 0
Aides techniques +++ +++ ++ ++ + + 0
Hydratation 0 0 ++ ++ +++ +++ +++
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26-280-C-10
Principes des traitements généraux
La petite brûlure (surface < à 10 %, pas d’atteinte respiratoire, pas
d’atteinte profonde de la face, du périnée ou d’une main) ne pose
généralement pas de problème de réanimation sauf pour des patients aux
âges extrêmes de la vie ou ceux porteurs de tares préexistantes et de
lésions associées.
À l’inverse, la prise en charge du grand brûlé est difficile et nécessite
une parfaite organisation dans un service de réanimation qui puisse
mettre en œuvre toutes les techniques usuelles d’anesthésie-réanimation
comme la ventilation artificielle, le monitorage hémodynamique ou
l’épuration extrarénale [13] . Les objectifs principaux de la réanimation
sont alors : le maintien en vie du patient, la prévention et la lutte contre
l’infection, le respect du confort sur le plan de son environnement
thermique et de la douleur, la prise en charge des lésions associées
antérieures [11] ou acquises et la protection contre les agressions répétées
que constituent greffes et pansements. Le traitement du choc
hypovolémique qui caractérise les brûlures étendues et profondes
requiert de grandes quantités de liquide pendant les 2 premiers jours [14] .
Les lésions respiratoires par inhalation de fumées constituent le plus
grand danger vital immédiat et justifient le plus souvent une ventilation
artificielle [12] . Une nutrition entérale à faible débit continu est mise en
place dès l’entrée du brûlé [11] ; elle est destinée à couvrir les dépenses
RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ
Grands principes thérapeutiques
Kinésithérapie
énergétiques considérables liées aux modifications métaboliques qui
caractérisent l’état d’écorché [14] . Le maintien du patient dans une
ambiance à 30 °C environ, la mise en place de protocoles d’analgésie à
base de morphiniques améliorent le confort et diminuent cette dépense
énergétique [13] .
Le faux prétexte de « faire participer le malade à ses soins » ne doit pas
contre-indiquer l’anesthésie qui accompagne tout geste douloureux. La
lutte contre l’infection consiste en une prévention et une discipline
auxquelles sont soumis tous les membres du personnel soignant.
L’antibiothérapie n’est jamais systématique mais toujours ciblée [13] .
L’échec de ces thérapeutiques, la dénutrition, la surinfection et
l’immunodépression qui en est à la fois la cause et la conséquence
aboutissent à un état inflammatoire généralisé qui représente le mode de
décès tardif du brûlé et qui est appelé syndrome de défaillance
multiviscérale [13] .
25 Aspect d’un grand brûlé traité par Flammacérium T .
23 Résultat d’une excision d’une main avant greffe.
24 Aspect d’une avulsion avant la greffe.
26 Substitut cutané synthétique (Biobrane T ) au niveau des lombes. « Sandwich »
sur les fesses, avec autogreffes en mailles larges directement sur le derme excisé
et pose d’allogreffes au-dessus de la précédente à l’aide d’agrafes.
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Kinésithérapie
RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ
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27 Résultat d’une greffe en filet peu expansée des mains et de la prise de greffes
sur les cuisses à 3 semaines.
28 Aspect d’une greffe
en peau semi-mince au niveau
du visage au premier
pansement.
29
29 Aspect d’une brûlure très profonde de jambe découvrant l’articulation de la
cheville.
30 Lambeau de couverture de la cheville pris aux dépens du mollet controlatéral. 30
31 Aspect de culture d’épiderme à 8 jours, au take down (ablation des supports
synthétiques).
32 Aspect d’une culture d’épiderme à plus de 1 an, avec ici très importante exfoliation
et persistance de plaies.
Principes des traitements chirurgicaux
Après l’urgence de la décompression tissulaire par des incisions de
décharge (fig 4) des zones anatomiques brûlées en circulaire [32, 88] ,la
chirurgie vise le plus rapidement possible l’élimination du tissu
nécrotique et la couverture cutanée. Ceci permet de réduire les risques
infectieux et métaboliques et de limiter les complications dues au génie
évolutif des cicatrices par un choix approprié du mode de
couverture [19, 69] . La détersion naturelle est lente, elle peut être accélérée
soit par des produits chimiques ou enzymatiques, soit par la chirurgie
(excision, plutôt superficielle, ou avulsion qui retire la totalité de
l’épaisseur de la peau) (fig 23, 24) en un ou plusieurs temps [98] . Elle peut
aussi être retardée en laissant à l’air les lésions superficielles pour
obtenir leur cicatrisation ou par l’utilisation de Flammacériumt [102] .
Celle-ci permet la formation d’une croûte adhérente, sèche,
imperméable aux infections, laissant la brûlure profonde en l’état (fig
25) afin d’attendre la cicatrisation des zones superficielles adjacentes.
Le recouvrement peut être temporaire par des substituts cutanés
synthétiques ou par allogreffe provenant d’un donneur différent du
patient (banque de peau) (fig 26). Elles sont éliminées par rejet
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RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ
Kinésithérapie
immunitaire en 3 semaines environ [34] . Le recouvrement ne peut être
définitif que s’il est fait d’autogreffe (peau provenant du patient luimême).
Chez le grand brûlé, le faible pourcentage de peau saine limite
les possibilités de prélèvement et impose plusieurs séances de greffe. La
greffe réalisée à partir de peau mince (cicatrisant en moins de 15 jours et
ne laissant pas de cicatrice sur le site de prélèvement) peut être soit
expansée sous la forme d’un filet pour couvrir une zone plus large (fig
27), soit combiner des filets d’homogreffe et d’autogreffe (fig 26) pour
couvrir de vastes zones, ou encore utilisée sans expansion pour
améliorer l’aspect cosmétique. La greffe réalisée à partir de peau demiépaisse
donne un meilleur résultat esthétique et est donc réservée pour
la face (fig 28) et les mains [34, 88] . Le site de prélèvement de peau demiépaisse
s’épidermise lentement et laisse une cicatrice parfois
hypertrophique [69] . Les lambeaux sont utilisés dans les brûlures très
profondes pour assurer le sauvetage de la zone intéressée [69] (fig 29, 30).
Depuis quelques années, on peut remplacer le derme lésé par du derme
synthétique qui réduit la rétraction et améliore la souplesse [34] ,et
l’épiderme par des kératinocytes de culture (fig 31) [15, 21, 34] . L’épiderme
de culture utilisé seul, dans les brûlures profondes sur un mauvais soussol,
se rétracte considérablement et pose le problème de plaies itératives
et d’hyperkératoses [86] (fig 32) parfois jusqu’à l’acquisition de la
maturationà5ans [21] .
Principes de la rééducation
Ils dépendent de la gravité de la brûlure, des lésions associées, des
complications, du stade évolutif et de l’état fonctionnel du patient.
Ils sont initialement préventifs et reposent sur :
– l’obtention de la cicatrisation favorisée par l’immobilisation ;
– la prévention des rétractions et de l’hypertrophie : les zones lésées
sont posturées dans le sens de l’étirement cutané maximal par
immobilisation segmentaire statique [55] alternée [81] et comprimées
précocement [5, 38] . Les postures sont d’autant plus prolongées à
permanentes que la coopération du patient est faible [6] et/ou que le
risque rétractile est grand ;
– la limitation de l’enraidissement : elle est assurée en période aiguë par
l’alternance de postures des zones lésées [10, 81] selon des chaînes cutanées
inverses [6] , qui permet une mobilisation articulaire maximale puis, dès
que possible par les mobilisations actives aidées et enfin actives pures ;
– l’acquisition de l’autonomie ;
– l’accompagnement psychologique.
L’absence de contrôle du génie évolutif cicatriciel conduit à la mise en
place d’une rééducation curative qui suit les mêmes principes.
Périodes de rééducation
Période I : rééducation en réanimation
chirurgicale
Elle commence dès les premières heures. On distingue deux phases de
traitement : la phase initiale de risque vital (marquée par une
coopération quasi nulle du patient, au cours de laquelle le nursing et le
travail passif sont essentiels ; la seconde est celle des greffes
complémentaires, phase au cours de laquelle le travail actif peut être
introduit [6, 52] .
Bilans et évaluation pronostique fonctionnelle [67]
Avant toute prise en charge, un bilan initial doit être réalisé pour servir
de comparatif aux bilans ultérieurs. Le bilan cutané se base sur la
cartographie des lésions évaluées à l’entrée où sont notées la surface, la
profondeur et leur situation anatomique vis-à-vis des zones mobiles et
fonctionnelles que sont les articulations, le cou, le visage, les mains, les
pieds et les organes génitaux externes. La période de réalisation du
pansement permet au thérapeute de mieux appréhender les causes de
limitations orthopédiques, de mieux localiser les zones où il peut placer
ses mains et d’effectuer des postures cutanées pour suivre l’apparition
des brides. Il se tient informé sur le choix technique du pansement qui a
des répercussions sur la rééducation. Ainsi, les pansements dits
« fermés », en réalisant une surface de glissement et en ramollissant les
plaies, favorisent la mobilisation ; ceux dits « ouverts » rendent la
mobilisation douloureuse et peuvent créer des plaies. Le choix des
topiques n’est pas indifférent pour rendre la mobilisation plus aisée (du
plus efficace au moins efficace : Flammazinet → Tulle Grast →
Corticotullet → Flammacériumt). La réalisation de bandage est
primordiale pour autoriser la mobilité du segment concerné et ne pas
comprimer les structures vasculaires. À la main, on profite du pansement
pour effectuer une posture à l’aide du bandage (fig 33) en position
intrinsèque + des doigts longs, pouce en opposition-antéposition. Ceci
permet de protéger les articulations digitales de l’enraidissement, de
réduire les risques de déformation et de conserver la préhension [6] . Les
mesures thérapeutiques découlent du bilan initial et des bilans ultérieurs
régulièrement refaits pour suivre l’apparition de la rétraction et de
l’hypertrophie, mais aussi pour dépister les algodystrophies (0,5 % [97] )
et les paraostéoarthropathies (1 à 2 % [53] ). Le bilan orthopédique est en
règle générale normal les premiers jours lorsqu’il est réalisé sur un
patient endormi ; il sera donc complété par un bilan effectué sans
anesthésie pour mieux évaluer le retentissement de la douleur sur le
mouvement. On remarque que les zones profondément brûlées sont
moins algiques et permettent une mobilité plus aisée jusqu’à leur
détersion (chimique ou par excisions). À l’inverse, la période de
détersion est douloureuse, elle induit des limitations de l’amplitude
articulaire. Avec la greffe et la cicatrisation, le bilan s’améliore à
nouveau. D’autres bilans sont également nécessaires comme l’examen
neurologique et le bilan fonctionnel si le patient peut coopérer.
Rééducation en phase I
En dehors des périodes de couverture chirurgicale
Installation posturale [6, 38, 67]
La première préoccupation du thérapeute concerne l’installation du
brûlé pour limiter l’œdème initial (phase d’œdème de la première
semaine) et l’attitude vicieuse antalgique prise pour ne pas solliciter les
plaies et aggravée par l’alitement (fig 34). Le type de literie intervient.
Dans un lit fluidisé (fig 35), utilisé pour éliminer les hyperappuis et
réduire les risques d’escarres (indispensable pour traiter les brûlures
postérieures), le patient s’immobilise [89] , s’enfonce et s’arrondit avec
enroulement antérieur des épaules et du cou, effacement des lordoses
rachidiennes et flexum des hanches. À ces déformations s’ajoutent
celles, classiques, de l’alitement : varus équin et attitude à demi fléchie
en pronation des membres supérieurs. L’attitude vicieuse est favorisée
par : la flottaison qui fait perdre ses repères (absence d’appui stable dans
le lit pour s’automobiliser), la gêne occasionnée par les pansements qui
momifient et entravent les mouvements, les drogues sédatives prescrites
(pour réduire les douleurs et toutes oppositions au traitement intensif) et
l’état de choc psychologique.
L’installation préconisée est bien connue et codifiée, c’est l’attitude en
croix [28, 71] , avec extension du cou, pieds à angle droit, extension des
33 Bandage cohésif, légèrement compressif et posturant de la main en position
intrinsèque +.
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Kinésithérapie
RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ
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1
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6
2
7
34 Attitude vicieuse prise dans le lit.
3
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4
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11
35 Installation d’un grand brûlé dans un lit fluidisé.
genoux et des hanches en légère abduction, mains et poignets brûlés
dans une grande orthèse statique, coudes en extension-supination et
abduction des épaules qui est moins marquée chez l’adulte (90 à 100° [68]
contre 140 à 160° d’abduction chez l’enfant [5] ) et qui surtout ne peut et
ne doit pas être maintenue en permanence, car elle est mal tolérée et
source d’enraidissement. Il est préférable de proposer une posture qui
dépende directement des zones brûlées et des risques de rétraction
prévisibles (fig 36). L’installation peut donc s’éloigner du schéma
habituel [10, 52] . Enfin, il est recommandé d’alterner les postures toutes les
4 heures, surtout lors d’atteintes circulaires.
Appareillage
Son utilisation doit être systématique devant tout risque de
rétraction [78, 79, 80] . On utilise des orthèses rigides statiques
thermoformables [28, 38, 63, 77] ou en plâtre [44, 63] (fig 37) qui viennent
améliorer le contrôle postural. Au niveau de la main, devant toute
brûlure profonde, chez un patient sédaté, elles sont portées en
permanence. On fait surtout appel à la grande orthèse statique palmaire
avec poignet en extension neutre, doigts longs en position intrinsèque +
et pouce en antéposition-opposition (fig 38). Pour être efficaces, les
métacarpophalangiennes des doigts longs doivent être à plus de 70° de
flexion. Cependant, si les mains sont déjà rétractées, en position
intrinsèque-, la flexion des métacarpophalangiennes et l’extension des
interphalangiennes ne sont obtenues que progressivement (fig 39). La
confection doit être rigoureuse et la pose de l’orthèse doit être parfaite
comme l’indique Malick [63] , sans quoi celle-ci favorise la constitution
d’une griffe intrinsèque- et referme la première commissure [82] . D’autres
orthèses statiques peuvent être réalisées comme celle dorsale
d’extension du poignet et des doigts lors de brûlure palmaire isolée, ou
d’ouverture de la première commissure lors d’une lésion de l’éminence
thénar [82] . Devant tout risque de microstomie, on fait porter
préventivement, au moins la nuit, un conformateur buccal [67] (fig 40).
La vérification de l’installation posturale et du positionnement des
orthèses doit être aussi systématiquement réalisée par l’infirmière que la
surveillance des constantes et le bon écoulement des perfusions.
a
b
36 Installations posturales à alterner en fonction des risques évolutifs.
a. Installation en flexion : 1. abduction de l’épaule, 90-100° ; 2. flexion du coude,
90-100° ; 3. flexion de la hanche, 60° ; 4. flexion du genou, 90°.
b. Installation en extension : 5. extension cervicale ; 6. adduction de l’épaule ; 7.
extension complète du coude ; 8. extension neutre du poignet, doigts longs en
position intrinsèque + et pouce en opposition (si possible, fléchir les métacarpophalangiennes
à 70°, les interphalangiennes restant en extension dans l’orthèse) ; 9.
extension complète du genou ; 10. dorsiflexion de la cheville, 90° ; 11. abduction de
la hanche, 20°.
37 Confection d’un plâtre de posture en flexion pour un coude.
Kinésithérapie [6, 52, 67]
Elle est essentiellement basée sur les mobilisations articulaires passives
effectuées selon une séquence immuable : d’abord dans le sens inverse
de la rétraction, puis dans le sens de la rétraction, douce et lente ; elle
concerne progressivement un nombre croissant d’articulations
successives pour réaliser un étirement cutané selon la chaîne désirée et
mettre en tension l’ensemble de la peau brûlée. En fin de mobilisation,
un temps posturant de quelques minutes permet l’obtention de
l’assouplissement [6] . On utilise différents schèmes d’étirement de la
peau. Ils s’inspirent de ceux de Kabat qui offrent l’intérêt d’obtenir un
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RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ
Kinésithérapie
38 Grande orthèse statique de positionnement du poignet et de la main : poignet
en extension neutre, doigts longs en position intrinsèque + et pouce en
antéposition-opposition.
41 Mobilisation passive et
temps posturant final du membre
supérieur.
39 Déformation initiale prise en l’absence d’orthèses (A) et résultat après 24 jours
de port (B).
40 Conformateur buccal.
assouplissement cutané et d’inhiber les fréquentes contractures
musculaires observées. Ainsi pour une brûlure antérieure du thorax, du
cou et du membre supérieur, on place l’épaule du patient en flexion,
abduction et rotation externe ; le coude en extension et supination ; le
poignet et la paume en extension et les doigts en abduction-extension.
On complète la posture par une traction axiale douce (fig 41). Si cette
mobilisation est faite sur un patient pansé, le contrôle de la tension
cutanée s’effectue par la palpation de la zone posturée au travers du
pansement et indirectement par la douleur si le patient est réveillé.
Lorsque la coopération du patient le permet, on réalise un renforcement
musculaire isométrique et des activités dynamiques visant l’acquisition
de l’indépendance élémentaire. L’aménagement du proche
environnement et la proposition d’aides techniques complètent la
kinésithérapie. Les séances sont courtes (5 à 10 minutes) et nombreuses
(deux à quatre) adaptées aux constantes cardiovasculaires, respiratoires
et à l’asthénie souvent importante.
La kinésithérapie respiratoire est fondamentale lors des brûlures
trachéobronchiques, de la face, et des défaillances d’organes qui
imposent la ventilation artificielle. La douleur et les brûlures thoraciques
peuvent entraîner une sidération fonctionnelle costodiaphragmatique, et
une inhibition du réflexe tussigène. Les infections respiratoires sont
fréquentes et gravissimes. L’action des aérosols et des drogues
mucolytiques est complétée en période de sédation par des positions
facilitant le drainage et visant l’amélioration du rapport
ventilation/perfusion et surtout par des aspirations. Lorsque la
coopération est possible, on recherche l’effet de chasse des sécrétions
par l’action combinée de l’augmentation du flux respiratoire et de la
bronchoconstriction expiratoire. Les vibrations manuelles sont utiles
quand le thorax est indemne. Par ailleurs, on travaille
systématiquement : l’inspiration diaphragmatique et l’expiration
abdominale profonde, le contrôle du rythme respiratoire et la relaxation
générale qui vient compléter les postures manuelles, puis plus
tardivement on favorise l’ampliation thoracique inspiratoire, le gain de
volume courant, l’autodrainage et on apprend au patient le rythme et la
synchronisation de la respiration.
Pendant la période de couverture chirurgicale
Les interventions chirurgicales comme les greffes de peau, la pose de
derme artificiel ou d’épiderme de culture et la réalisation de lambeaux
de couverture imposent l’immobilisation pour permettre la
vascularisation des implants. Les délais varient de 4 ou 5 jours à
plusieurs semaines selon les cas. Pendant cette période, la rééducation
sera prudente pour ne pas créer de clivage et d’hématomes
compromettant la prise. Sont donc contre-indiqués les mobilisations et
tout travail dynamique des zones concernées ; en revanche,
l’installation posturale par fixateurs externes temporaires [71] (fig 42), le
port des orthèses dont certaines sont spécifiquement réalisées en
peropératoire [63, 78, 82] et le renforcement musculaire statique peuvent
être poursuivis.
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Kinésithérapie
RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ
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niveau des interphalangiennes à la main), les amputations et les atteintes
neurologiques secondaires (tronculaire par compression ou
multinévritique postréanimation) ne nécessitent pas de traitement
particulier en dehors de ceux habituellement mis en œuvre. Elles
concourent à retarder et compliquer la prise en charge et à aggraver le
pronostic fonctionnel.
La préparation de la sortie concerne tous les patients. Les patients
porteurs de brûlures peu étendues sans risque fonctionnel majeur
peuvent rentrer à domicile. L’information porte sur le risque évolutif des
cicatrices et la nécessité d’un suivi prolongé, car les cicatrices lisses et
fines au moment du départ peuvent s’hypertrophier ensuite. Les brûlés
plus atteints reçoivent les informations nécessaires pour obtenir leur
adhésion de transfert en centre spécialisé de rééducation-réadaptation
bien souvent éloigné de leur domicile.
42 Installation avec un fixateur externe.
Période II : rééducation en centre
Alors que les problèmes de réanimation sont réglés et que la plus grande
partie des lésions cutanées cicatrisées, les rétractions et les hypertrophies
apparaissent et s’accentuent, la rééducation intensive s’impose pour
enrayer le génie évolutif de la cicatrice. La rééducation-réadaptation se
déroule en trois phases [81] liées à l’évolution cicatricielle.
43 Orthèse de posture dynamique avec flexion analytique de la métacarpophalangienne
du cinquième doigt et enroulement global des deuxième, troisième,
quatrième et cinquième doigts (main normalement gantée).
Rééducation en phase II
L’état général du patient s’améliore et le pronostic vital n’est plus
engagé, cependant une surveillance de type réanimation et des
traitements chirurgicaux sont encore nécessaires. Le brûlé peut être sorti
du lit fluidisé ou de la literie antiescarres et placé sur un lit normal.
Aux mesures précédentes s’ajoutent les autopostures [6] apprises au
patient en cours de sevrage des orthèses diurnes, pour lui permettre
d’acquérir un maximum d’indépendance. Ces postures qui se font
toujours dans le sens de l’étirement cutané sont maintenues au moins
20 minutes.
À la main, l’appareillage peut être complété de systèmes
dynamiques [6, 63] de posture (fig 43) dans les cas de déformations mal
contrôlées et/ou d’apparition d’enraidissements capsuloligamentaires
[46, 94] , notamment chez les patients hospitalisés plus de 6 semaines.
La compression peut être introduite avant la fin de l’épidermisation par
un bandage légèrement serré, au mieux réalisé par des bandes cohésives
élastiques aérées (fig 33) laissant passer l’exsudat [6, 67] (bandes Peha
Haftt). Pour certains, elle peut être appliquée directement sur la greffe
encore fraîche afin d’en favoriser la prise à la condition d’être
modérément compressive et d’éviter les frottements. On utilise pour cela
soit un plâtre d’immobilisation [4] , soit une orthèse en
thermoplastique [63, 78, 79] . En fin de cicatrisation, la compression est
assurée par des fourreaux en jersey de coton parcourus par des élastiques
en latex type Raucopresst [38, 63, 67] . Ils sont renforcés au niveau des
membres inférieurs par un bandage (bandes type Biflext). La
compression rigide, de réalisation difficile, est rarement proposée en
phase aiguë ; elle est pourtant très utile après une greffe,
particulièrement au niveau du cou [21] .
La reverticalisation, préparée dès les premiers jours par des exercices
actifs dans le lit, n’est réalisable que lorsque l’état général et cicatriciel
le permet. Elle est souvent tardive, voire incomplète chez le grand brûlé.
Sa progression se fait avec les mêmes recommandations que pour les
patients longuement alités. Aux problèmes cardiovasculaires et à
l’asthénie s’ajoutent les douleurs vasculaires de stase des cicatrices [84] .
Les lésions associées que sont les fractures et les troubles neurologiques,
ou les complications que sont l’algoneurodystrophie, les ostéomes, les
arthrites (principalement lors d’ouvertures articulaires et surtout au
Rééducation en phase I
La première phase s’adresse au patient non totalement cicatrisé. Il peut
même présenter d’importantes surfaces encore non épidermisées
(jusqu’à 10 à 15 % de la surface corporelle au maximum). Il est alors
adressé pour intensifier la rééducation en attendant d’éventuelles greffes
complémentaires qui seront effectuées dans le service d’origine. Le
transfert précoce réduit non seulement les risques orthopédiques mais il
permet de modifier la flore bactérienne, car on observe dans le centre de
rééducation une moins grande pression de sélection des germes
(utilisation moindre des antibiotiques), une modification de la flore
bactérienne, et surtout une diminution des infections nosocomiales [9] .
Les soins infirmiers : l’action des infirmières est encore prépondérante à
ce stade. Les soins locaux effectués tous les 2 jours en moyenne sont
l’occasion de suivre l’évolution cicatricielle et de surveiller l’innocuité
des orthèses. Les données seront retranscrites sur le dossier de soins et
la surveillance utilise largement des photographies (au mieux
numériques et visionnables sur écran) faites tous les 15 jours. Les
pansements gras sont préférés aux autres types, car non adhérents, ils
permettent la réalisation des mouvements et la mobilisation
kinésithérapique, mais surtout, se retirant plus facilement, ils sont moins
douloureux et peuvent être donc faits sans prémédication mais avec une
antalgie systématique [84] . Les zones cicatrisées sont hydratées au moins
deux fois par jour par des topiques gras (cold cream, cérat cosmétique et
autres). Les bandages sont réalisés de manière à ne jamais entraver les
mouvements et à permettre le port des compressifs et autres orthèses.
La rééducation est centrée sur la poursuite des actions entreprises en
période aiguë comme la reverticalisation, le travail postural, la marche,
la kinésithérapie respiratoire et le travail musculaire global ou finalisé.
Les activités sont toujours adaptées aux possibilités du patient qui reste
encore très diminué.
Seuls les gestes à visée cutanéotrophique sont spécifiques et retiennent
toute notre attention. Les zones cicatricielles sont soumises au moins
deux fois par jour à des postures en étirement cutané maximal de
manière à obtenir, quand la cicatrice est visible, un blanchiment (fig 44)
qui doit s’estomper malgré le maintien de la posture. Les postures sont
réalisées comme indiqué précédemment : analytique monoarticulaire en
début de séance, globale avec utilisation de chaînes d’étirement cutané
concernant plusieurs articulations en fin de séance, maintenues 5 à
10 minutes au moins. Ces postures doivent être tolérables, or la cicatrice
est inflammatoire, hyperesthésique, voire dysesthésique. Il faut donc
souvent utiliser des antalgiques parfois morphiniques pris 30 minutes à
1 heure avant les séances [84] . Si une posture cutanée manuelle, pour être
efficace, ne peut pas être totalement indolore, elle doit cependant être
toujours supportable. En général, la présence d’une plaie sur une bride
ne doit pas faire arrêter les postures car elle cicatrise toujours
spontanément, permettant même un gain d’amplitude. La priorité doit
toujours être la restauration des amplitudes. À l’inverse, la présence
d’une ouverture cutanée profonde en regard d’une articulation
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RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ
Kinésithérapie
44 Posture en étirement cutané avec le blanchiment initial qui doit disparaître pour
décider l’arrêt de la posture.
46 Posture de la main sur plateau canadien.
45 Bilan goniométrique de la main.
superficielle, comme celle de la face dorsale des interphalangiennes de
la main, doit faire arrêter toute posture et impose l’immobilisation en
extension jusqu’à cicatrisation complète, immobilisation conservée
6 semaines en cas de lésion tendineuse. On éduque également le patient
pour qu’il réalise lui-même ses postures. L’intérêt des autopostures [6]
est d’une part d’augmenter le temps des étirements, d’autre part
d’améliorer le contrôle de la douleur cutanée. Elles nécessitent une
surveillance attentive du rééducateur et une bonne coopération du
patient.
Dans le cas de brides constituées et de limitations articulaires
plurifactorielles ne répondant pas suffisamment aux simples étirements
manuels, il est confectionné une série de plâtres de postures [5, 44] .
Ceux-ci sont réalisés pendant une posture cutanée manuelle dans le sens
du gain recherché, directement sur le jersey élastique compressif en
protégeant les zones saillantes (fig 37). Le plâtre est porté toute la nuit et
retiré le lendemain matin au plus tôt, et 3 jours au plus tard pour
permettre le travail du mouvement inverse et ne pas entraver
l’indépendance [81] . En fin de journée, il est renouvelé. On peut
également réaliser des gypsotomies [44] . De proche en proche, on
parvient ainsi à récupérer les rétractions et les déformations constituées.
Lorsque le gain est stabilisé ou pour poursuivre le traitement les weekends,
le plâtre est bivalvé et remis la nuit jusqu’à ce que les phénomènes
inflammatoires se soient estompés, c’est-à-dire tant que le risque
rétractile demeure. Dans le cas de rétractions combinées de brûlures
circulaires, on fait porter alternativement des plâtres dans les deux sens.
Dans le cas d’œdème résiduel, sont pratiquées des séances de drainage
lymphatique manuel qui complètent l’action de la compression.
Le suivi de la progression est réalisé à partir de bilans orthopédiques et
fonctionnels effectués à l’entrée et renouvelés toutes les 3 semaines. Le
bilan radiologique systématique des articulations enraidies et en souslésionnel
n’est demandé que pour surveiller ostéomes, arthrites ou
ostéites. Le bilan cutané doit être précis pour suivre l’évolution des
cicatrices. On peut s’aider d’échelles cicatricielles [1, 93] comme celle de
Vancouver qui tient compte de la pigmentation (normale, hypo- ou
hyperchromie), de la coloration vasculaire (normale, rose, rouge ou
violet), de la souplesse (normale à contracture permanente), et de
l’épaisseur de la cicatrice (normale à plus de 5 mm), à laquelle il faut
ajouter la consistance (normale à ferme), l’existence d’adhérences ou
non, la présence de troubles vasculaires (purpura, hématome et
télangiectasie), le blanchiment à l’étirement dynamique, le test de
vitropression [45] et surtout l’importance du prurit ou d’éventuelles
douleurs [84] . On porte une attention particulière au bilan des mains (fig
45) pour définir la stratégie thérapeutique impliquant notamment le
choix des orthèses essentielles. Les orthèses sont essentielles pour traiter
les rétractions et les hypertrophies des mains. Celles-ci ne sont plus
seulement statiques, préventives, mais deviennent curatives et parfois
dynamiques. On fait essentiellement appel à la grande orthèse statique
de positionnement du poignet en extension et des doigts longs en
position intrinsèque +, de port nocturne, à la petite orthèse statique
d’ouverture de C1 nocturne, aux cavaliers interdigitaux rigides ou
souples nocturnes et diurnes [43, 82, 94] . Le port des orthèses est souvent
difficile à faire accepter car il vient encore réduire l’indépendance des
patients rendus déjà malhabiles par les pansements, les fréquents
enraidissements et par la baisse de force musculaire. Les rétractions
digitales sont posturées sur plateau canadien 30 minutes à 1 heure, une à
deux fois par jour (fig 46).
La compression suit les mêmes modalités de traitement qu’en période
aiguë : bandage cohésif en zone non cicatrisée, particulièrement
important sur les mains, puis introduction de vêtements souples en coton
élastique dès l’obtention d’une cicatrisation quasi complète. Les
vêtements sont faits à partir de standards à plusieurs tailles ou sur
mesures. À ce moment, seule la compression souple est réalisable
(fig 47).
Rééducation en phase II
47 Gant compressif en RaucopressT fabriqué
dans le centre de rééducation à partir de
standards.
Elle concerne les patients cicatrisés avec encore des limitations
orthopédiques et/ou fonctionnelles ou ceux dont les bilans sont normaux
mais qui présentent d’importants risques hypertrophiques et rétractiles.
C’est la période des sorties régulières de fin de semaine en famille, de la
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Kinésithérapie
RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ
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reprise de contact avec le proche environnement, du cheminement
personnel et collectif vers la réalité des séquelles et pour certains c’est le
début d’un travail de « deuil ». C’est donc un moment capital,
particulièrement difficile à franchir qui nécessite un soutien
psychologique.
Les précédentes méthodes kinésithérapiques sont adaptées à la solidité
de la peau. Ainsi, les postures cutanées sont globales, le plus souvent
associées à des massages, les autopostures sont largement utilisées et
réalisées plus facilement car moins douloureuses. On peut utiliser
d’autres techniques de rééducation : la technique de Kabat assurant un
renforcement musculaire global, et surtout pour lutter contre les troubles
du tonus musculaire en recréant un équilibre entre les agonistes et
antagonistes et favoriser le mouvement, les techniques de gymnastiques
globalistes (type Feldenkrais) pour faire prendre conscience des
possibilités gestuelles et fonctionnelles, les méthodes de rééducation
posturale comme celle de Mézières qui, à l’aide de postures d’étirement
des chaînes myofasciales, corrige les attitudes vicieuses induites par les
rétractions cutanées, des techniques de stretching [81] dans l’optique
d’assurer un assouplissement cutané et musculoaponévrotique et
d’obtenir ainsi une mobilisation articulaire secondaire. La rééducation
maxillofaciale [17] est systématiquement utilisée devant toute brûlure de
la face et particulièrement lors du port d’un conformateur cervical ou
facial. Elle permet de contrôler le bon fonctionnement des articulations
temporomandibulaires et de proposer, le cas échéant, une série
d’exercices, réalisés devant la glace, choisis en fonction des anomalies.
Parallèlement, des massages endobuccaux associant des étirements
périorificiels (fig 48) sont réalisés en complément du port de
conformateurs buccaux [17, 75] pour restaurer l’ouverture de la bouche et
améliorer le confort lors de l’enfournement des aliments. On demande
toujours une radiographie temporomandibulaire pour vérifier l’intégrité
articulaire.
Les massages cicatriciels peuvent être introduits à ce stade [48, 67] , mais
certains préfèrent attendre que la maturation cicatricielle soit parvenue
plus à terme (fig 49) [5, 45] , considérant que les massages aggravent
l’inflammation et sont donc plus nocifs que bénéfiques. Pour définir le
niveau de l’inflammation, on utilise deux tests cliniques :
– le test de blanchiment dynamique correspondant à la mise en tension
de la peau cicatricielle qui blanchit d’autant plus (en étendue et intensité
pour une faible traction) qu’elle est inflammatoire (fig 50) et blanchit
d’autant moins, inversement, lorsqu’elle parvient à maturité. Ce test est
surtout utile pour définir le risque évolutif de la zone rétractile étudiée ;
– le test de vitropression [45] qui entraîne, par simple pression pulpaire
de la cicatrice, son blanchiment cutané. Dès le retrait du doigt, on mesure
le temps de recoloration de la cicatrice (qui se fait de la périphérie vers
le centre) : pour 1 seconde = +++, entre 1 et 2 secondes = ++, presque
3 secondes =+etau-delà de 3 secondes = normal. L’inflammation est
d’autant plus forte que la recoloration est rapide. Les massages sont
possibles à ++ [45] , mais recommandés à +. Ils n’apporteraient néanmoins
aucune modification sur la maturation cicatricielle [72, 92] ; mais ils
permettent la restauration des plans de glissement tissulaire en les
libérant de leurs adhérences profondes. Ils sont aussi particulièrement
appréciés des patients. En assurant la stimulation des récepteurs
nociceptifs et proprioceptifs et en l’accompagnant d’une hydratation, le
massage modifie probablement les messages extéro- et intéroceptifs en
sensation de bien-être. Ils consistent en des pressions puis des ponçages
effectués avec la pulpe des doigts et des pétrissages dont le palpé-roulé
qui se pratique en dernier en fonction de la tolérance et de la solidité
cutanées [48, 67, 81] .
Les ultrasons pulsés sont utilisés pour leur action fibrolytique et
analgésique [5, 81] (contre-indiqués dans le cas d’infections cutanées et
ostéoarticulaires non résolues). La douche filiforme avec l’eau du
robinet (fig 51) réalise des micromassages sous une pression de 5 à
17 bars. Elle peut être utilisée dès le troisième mois de la brûlure si la
cicatrisation est complète [51] . Elle aide à la libération des adhérences
profondes, améliore l’aspect de la peau et le bien-être général si elle est
poursuivie sur plusieurs semaines, mais surtout elle prépare le patient à
la cure thermale. L’air comprimé peut être utilisé de la même manière [50]
(fig 52).
La compression : lorsque la solidité de la peau le permet, on réalise des
vêtements compressifs avec des tissus élastiques en Lycrat en attendant
les vêtements compressifs industriels faits sur mesure dont la durée de
vie est plus longue. Les zones corporelles anfractueuses sont difficiles à
comprimer, on utilise des adjonctions de tous types pour comprimer
48 Étirement périorificiel d’ une rétraction buccale.
49 Massage d’une cicatrice peu inflammatoire.
50 Blanchiment dynamique (lors de la mise en tension de la cicatrice).
(mousses, silicones) (fig 53) et des gels (fig 54) pour assouplir [38, 63] . Les
zones d’accès difficile comme la face et le cou sont comprimées par des
orthèses rigides ou semi-rigides réalisées d’après un moulage travaillé
de manière à corriger les hypertrophies et à posturer la peau [27, 67, 91] .
Ainsi, pour le visage, on confectionnera un véritable conformateur facial
(fig 55) selon la technique de Sainte-Foy L’Argentière [7, 67] qui se
distingue du simple masque par l’importance des évidements pratiqués
sur le positif plâtré pour retrouver le relief osseux du visage et ainsi
comprimer, immobiliser et étirer efficacement le revêtement cutané
facial qui est embouti. Après vérification des zones d’appui, on réalise
les finitions et on adapte une sangle élastique en forme de « tortue ».
Comme pour tous compressifs, les conformateurs et les orthèses
rigides [27] doivent être portés le plus longtemps possible, idéalement
23 h/j, cependant les contraintes qu’ils réalisent réclament la
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RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ
Kinésithérapie
54 Gel de silicone placé entre l’orthèse et la peau.
51 Séance de douche filiforme (durée 5à10minutes).
52 Séance de massage par air comprimé.
53 Cavaliers interdigitaux en
pâte de silicone pour contrôler l’apparition
de palmes.
progressivité dans la durée du port et dans la correction à apporter sur
l’orthèse. En cas d’inconfort, la compression rigide sera alternée avec
une compression souple.
L’appareillage de posture : à la main, les postures sont utiles et sont
effectuées à l’aide d’orthèses dont les forces de traction, d’étirement et
55 Conformateur facial (noter
l’emboutissage cutané jusqu’au relief
osseux).
de pression sont plus importantes que celles appliquées en traumatologie
mais définies en pratique uniquement par la tolérance [82] . Les orthèses
sont portées le jour et sur de courtes périodes de temps (1 heure au
maximum) ; on peut cependant réaliser des postures dynamiques
nocturnes à condition de les avoir préalablement testées le jour et que la
force exercée soit faible et réglable par le patient lui-même. Pour les
brûlures dorsales et circulaires [58] , on utilise le plus souvent : la grande
orthèse de flexion dynamique des métacarpophalangiennes avec base
antibrachio-palmaire pour les limitations de flexion des
métacarpophalangiennes inférieure à 60° [82] , puis au-delà de 60° de
flexion des métacarpophalangiennes la grande orthèse statodynamique
d’enroulement globale dorsale des doigts longs [94] et la grande orthèse
d’extension dynamique des interphalangiennes avec MP stop (posture
des métacarpophalangiennes en flexion par un auvent statique) pour
traiter les flessums des interphalangiennes des doigts longs [94] . Lors
d’atteinte du pouce, on fait appel aux petites orthèses de posture
dynamique du pouce, qu’elles soient analytiques ou globales selon le
type de raideurs [36] . Le plus souvent, les orthèses dynamiques sont
alternées entre elles et surtout avec des orthèses statiques dont l’objectif
est d’immobiliser, comprimer et posturer la peau en étirement
maximal [82, 85] . Pour la main, il est impératif d’utiliser une dénomination
d’orthèse qui soit claire et fonctionnelle comme celle de Nancy [103] .
Dans le cas de déformations prononcées et pratiquement fixées, on peut
faire, tant que persiste l’inflammation, des plâtres de mains tels qu’ils
furent proposés par Wynn-Parry [3, 44] .
D’autres orthèses peuvent être prescrites selon la situation de la brûlure
(fig 56), des déformations et de la tolérance locale de la peau. Elles sont
d’autant plus nombreuses que les séquelles sont graves et complexes. Il
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Kinésithérapie
RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ
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56 Appareillages possibles selon les zones anatomiques.
1. Conformateur facial ; 2. orthèse main-poignet (position intrinsèque +) et opposition
; 3. orthèse coude (en extension) ; 4. attelle thoracobrachiale (abductionantépulsion)
; 5. orthèse genou (extension) ; 6. botte bivalvée ; 7. orthèse coude (en
flexion) ; 8. conformateur cervical.
faut utiliser un tableau de port et de suivi du traitement orthétique sur le
nycthémère pour canaliser le patient et l’équipe. Toutes ces orthèses
doivent être régulièrement suivies pour vérifier qu’elles sont bien
posées, réellement portées, adaptées et parfaitement tolérées. Il est
indispensable de corriger immédiatement une orthèse désadaptée car
elle est inefficace et souvent nuisible.
Entre les différentes séances de postures est réalisé un travail fonctionnel
dont le but est la réalisation de gestes de complexité croissante adaptés
aux possibilités du patient pour ne jamais le placer en situation d’échec.
L’ergothérapie utilise à ce stade tout le champ de ses applications et doit
faire appel à un large éventail de techniques. On s’aide de techniques
aboutissant à la fabrication d’objets pour développer les capacités
préhensiles restantes, compenser les pertes, automatiser la gestuelle, et
par la création, valoriser l’« ego » du patient. Des activités plus ludiques
réalisées au sein de petits groupes ont un objectif comportemental et
social. Lors de dysesthésies, voire d’allodynie des extrémités des
membres, des mains surtout, que celles-ci soient le fait de la brûlure ellemême
ou d’une atteinte neurologique associée, on propose une série
d’activités de désensitisation (stimuli irritatifs d’intensité progressive).
Les soins infirmiers : à cette période, l’action rééducative du personnel
infirmier se résume à des soins d’hygiène, des aides régulières et
pluriquotidiennes pour l’enfilage des vêtements compressifs et la pose
et dépose des orthèses. En raison de la fragilité de la peau, de petits
pansements sont souvent encore nécessaires.
Les autres activités : l’amélioration sur tous les plans permet
l’introduction d’activités de sport. Initialement, on propose des séances
de gymnastique faites de mouvements lents, de postures d’étirement.
D’autres occupations sont ensuite proposées en fonction des progrès
fonctionnels, de l’importance de l’hypersudation compensatrice en zone
saine (par destruction des glandes sudoripares dans les brûlures
profondes), des aspirations du patient, sans réduire le temps consacré
aux traitements kinésithérapiques et ergothérapiques, et surtout en
bannissant tout mouvement alternatif rapide qui renforce les brides.
6
57 Vêtement compressif industriel.
Rééducation en phase III
L’objectif est la préparation de la sortie autour d’un véritable projet de
vie. Tout est centré sur des activités de réadaptation. On doit faire
comprendre et accepter au patient les contraignantes mesures
thérapeutiques comme le port des compressifs industriels, les orthèses,
les séances de kinésithérapie et les cures thermales.
La kinésithérapie est poursuivie selon les mêmes modalités mais elle est
plus globale avec accentuation du travail actif. L’action kinésithérapique
reste fondamentale lors de la persistance de rétractions limitantes,
d’amputations ou de troubles neurologiques. Les techniques utilisées
dans le traitement de ces problèmes complémentaires suivent les
principes de l’affection en cause mais doivent être modulées de manière
à ne jamais nuire à la peau cicatricielle.Ainsi, l’amputé tibial par brûlure
est-il parfois appareillé initialement par une prothèse à appui sousischiatique
et l’appareillage définitif sera retardé de manière à obtenir
une peau suffisamment solide pour permettre l’appui [71, 81] .
Les séances peuvent être relayées par les activités gymniques et
sportives en groupe. Proposées de manière séquentielle et variée pour
constituer une activité distrayante et ludique, elles démontrent au patient
ses capacités et lui redonnent le goût de l’effort [63, 81] . En ergothérapie,
le patient est mis en situation de vie adaptée à ses habitudes pour, en
plusieurs séances, le confronter aux activités liées à la chaleur qu’il
craint, améliorer les problèmes fonctionnels, corriger les gestes nocifs
ou inutiles, travailler l’harmonie et enfin effectuer un véritable
réentraînement à l’effort [63, 67] . Quand cela est possible, des activités à
visée professionnelle sont proposées pour préparer physiquement et
mentalement le patient à reprendre rapidement son emploi. Le règlement
des difficultés d’ordre social doit être effectué avant la sortie afin de ne
pas faire échouer la réinsertion. La sortie doit se faire, dans l’idéal, après
la réception et l’essai sur au moins quelques jours des vêtements
compressifs industriels (fig 57) pour contrôler leur ajustement et leur
efficacité. Les principales marques sont en France : Medical Z, Cicatrex
et Jobskin. L’ajustement est jugé correct à partir des critères résumés
dans le tableau V.
L’efficacité est vérifiée sur :
– la tension du tissu une fois enfilé (on doit juste pouvoir décoller de la
peau le tissu pris entre les pulpes du pouce et de l’index) ;
– la parfaite tolérance jugée après quelques heures de port (absence
d’œdème, d’ischémie et de douleur) ;
– au retrait, la constatation que la peau a blanchi et s’est affaissée (elle
redevient immédiatement hyperhémique et hypertrophique).
On s’assure que ce vêtement trop petit et étroit (impossible à enfiler seul,
les premières fois, on utilise du talc) est bien accepté et que l’éducation
vis-à-vis de l’entretien et de la gestion des différentes orthèses et des gels
a été comprise et assimilée. En ce qui concerne le port des gels, il ne doit
pas excéder 12 heures en continu, en raison du risque de macération [96] .
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RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ
Kinésithérapie
Tableau V. – Éléments de surveillance des vêtements compressifs.
Ajustement
Efficacité
Pour l’hygiène cutanée, les produits préconisés sont pour la toilette :
syndet, pain de savon ou savon de Marseille glycériné. Les précautions
principales à prendre sont : l’hydratation biquotidienne des cicatrices et
l’interdiction de rester sous le soleil sans protection vestimentaire ample
et avec une protection solaire par écran total (précautions qui doivent
être suivies pendant 2 ans), enfin la nécessité d’une consultation
médicale régulière et devant toute plaie récidivante qui tarde à cicatriser.
Des conseils cosmétiques concernant la gestion de l’apparence sont
également prodigués.
Période III : rééducation en ambulatoire
et rééducation des séquelles
Hôpital de jour
Lorsque l’atteinte nécessite encore une lourde prise en charge, la
rééducation est réalisée au mieux en hôpital de jour, car elle permet de
pratiquer une réadaptation en douceur et de meilleure qualité. La sortie
définitive de l’hôpital ou d’un centre de rééducation est souvent
angoissante, même si des sorties de fin de semaine ont été déjà
organisées. Les contraintes quotidiennes du milieu de vie ne peuvent être
toutes répertoriées, simulées et donc travaillées efficacement lors d’un
séjour en internat. L’épreuve de la réalité est toujours la meilleure
éducatrice et formatrice. L’hôpital de jour permet donc, tout à la fois, au
patient de vivre chez lui les obstacles de son environnement, et de
trouver parallèlement une solution adaptée dans un service pouvant
utiliser de multiples techniques et intervenants. Enfin, les temps de prise
en charge sont plus longs que ce que peut offrir un kinésithérapeute de
cabinet. Les objectifs et les moyens sont ceux de la fin de la deuxième
période.
Rééducation en cabinet de ville
Absence de plis ou bâillements
Bonne longueur
Resserrement au niveau des zones effilées
Chevauchement sur au moins 6 cm entre
deux articles de la parure
Bon emplacement des systèmes de
fermeture
Tension du tissu une fois enfilé (test des
pulpes)
Parfaite tolérance (absence d’œdème,
d’ischémie et douleur)
Blanchiment et affaissement cicatriciel
au retrait
Deux types de patients y sont adressés : le petit brûlé sortant directement
du centre aigu et le grand brûlé qui ne pose plus de problème
thérapeutique complexe. Il s’agit donc de patients dont l’exigence
thérapeutique ne dépasse pas les capacités du kinésithérapeute en temps
thérapeutique et en qualité de prise en charge. Le brûlé est confronté à
cette période à : des problèmes cutanéo-orthopédiques (cf supra) avec
parfois encore des phlyctènes et des plaies superficielles et donc de petits
pansements, des difficultés d’ordre fonctionnel et psychologique
(réduction gestuelle, grande fatigabilité pour gérer son planning
quotidien et retrouver ses repères, difficulté à rester dans le schéma
thérapeutique entraînant l’abandon des orthèses, des compressifs, des
autoexercices). Difficultés psychologiques qui contrastent avec la
fréquente revendication de celui-ci d’être davantage pris en charge.
Seules la collaboration avec l’équipe de rééducation initiale, la poursuite
des techniques et des objectifs permettent au kinésithérapeute de faire
face à ces problèmes.
Les objectifs sont : l’amélioration de l’aspect et de la souplesse de la
peau, la poursuite de gain d’amplitude des articulations encore
déficitaires en actif, l’acquisition d’une endurance dans toutes les
situations vécues au quotidien et surtout l’obtention de l’adhésion du
patient, sur le long terme, des mesures contraignantes du traitement.
Les séances devraient durer 1 heure à 1 heure et demie au rythme de trois
à cinq par semaine. On prescrit, quand c’est nécessaire, deux séances
par jour. La prise en charge étant plus courte qu’en centre, la séance est
obligatoirement sélective. Le kinésithérapeute doit donc, en fonction des
recommandations de la prescription, des troubles cutanéoorthopédiques
et de leur maturation, déterminer un programme de
rééducation avec des objectifs séquentiels et successifs à court et moyen
termes. Il informe le patient de son projet et des priorités pour le faire
adhérer.
Le traitement des patients porteurs de plaies et pansements suit les
mêmes modalités que celui proposé en première phase de centre de
rééducation, il est donc essentiellement passif.
Celui des patients cicatrisés peut se dérouler ainsi : un premier temps de
massage en situation de relaxation, sur un patient confortablement
installé, contrôlant sa respiration qui doit être lente et profonde, en lui
demandant de se concentrer sur la sensibilité de la zone cicatricielle
massée en comparaison de la zone saine. Le massage proprement dit est
introduit selon l’évolution de la maturation cicatricielle (test de
vitropression). Il est progressif, d’abord analytique sur une peau en
position raccourcie et en périphérie puis au niveau de la cicatrice ellemême
en fonction de l’état inflammatoire, en utilisant le pétrissage
millimétrique et le palpé-roulé, puis progressivement on posture le
segment de membre en étirement cutané maximal selon la chaîne qui
détermine la meilleure posture avec un temps posturant final qui sera
maintenu plusieurs minutes selon la tolérance du patient et l’aspect de la
peau.
On demande ensuite la réalisation de mouvements actifs simples ou avec
résistances dans le sens du mouvement recherché. Là aussi, le geste est
initialement analytique pour devenir plus global et complexe au fur et à
mesure de l’exercice. On fait appel à toutes les techniques actives
favorisant les étirements. Pour terminer, le geste est travaillé de manière
à lui donner une finalité fonctionnelle pour que le patient comprenne
bien que toute la séance vise l’assouplissement et l’harmonie pour
l’acquisition de l’autonomie.
Dans le cas de placards cutanés épais et/ou adhérents rebelles, l’usage
des ultrasons et d’appareils à vacuodépression (si inflammation + [45] )
sont souvent utiles.
La séance de kinésithérapie est l’occasion de vérifier l’adaptation des
orthèses et des compressifs. Il faut renouveler régulièrement les conseils
d’hygiène et encourager le patient à suivre son traitement. Pour cela, la
réalisation de bilans réguliers, même simples, permet au patient, mais
aussi aux thérapeutes, de suivre l’évolution et d’enregistrer les progrès.
Cure thermale
La cure thermale est une spécialité française qui depuis plus de 30 ans,
en raison de ses effets bénéfiques [51] , fait partie de la stratégie
thérapeutique. Elle donne lieu à un remboursement à 100 % des frais
thermaux au tarif de la Sécurité sociale, et pour les patients dont l’état
nécessite une hospitalisation pendant la cure, la gratuité est quasi totale.
Elle permet l’atténuation, voire la disparition (après plusieurs cures) :
du prurit et des dysesthésies, de l’inflammation locale (rougeurs,
varicosités, œdèmes), de l’hypertrophie et de la sclérose et favorise la
cicatrisation des érosions superficielles chroniques. Les cicatrices
fibreuses, mêmes anciennes, réagissent favorablement aux cures
thermales, cependant le résultat est meilleur pour des cures effectuées
précocement, c’est-à-dire dès l’obtention d’une cicatrisation de solidité
suffisante pour supporter les douches filiformes à forte pression dès le
troisième mois après la brûlure en général, voire plus tôt si la
cicatrisation a été rapidement obtenue. Le traitement thermal associe des
bains qui ont un effet sédatif, myorelaxant et qui favorisent la
mobilisation articulaire, des pulvérisations qui ont un effet
décongestionnant et surtout des douches filiformes (fig 51) qui sont
réalisées par des jets d’eau thermale de 4/10 e de mm sous forte pression
(8 à 20 bars par cm 2 ) pendant quelques minutes [51] . En faisant varier la
pression et l’éloignement des jets, on peut effectuer un effleurage
tonifiant, des micromassages, voire une véritable dermabrasion. Enfin,
la cure thermale constitue une coupure avec le milieu hospitalier et
familial, dans un cadre bucolique, climatique et chaleureux. Elle offre la
confrontation à d’autres brûlés à des stades différents, leur permettant
de sortir de leur isolement et de mieux appréhender et accepter ce que
sera leur état futur. Parallèlement, lorsque la brûlure est récente, la
rééducation kinésithérapique est poursuivie. Le port des vêtements
compressifs doit être maintenu tant que la maturation cicatricielle n’est
pas parvenue à son terme, car la douche filiforme majore l’inflammation.
Selon les centres thermaux (Saint-Gervais-les-Bains, La Roche-Posay),
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Kinésithérapie
RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ
26-280-C-10
Tableau VI. – Critères d’arrêt de la compression.
- Stabilité du coloris et de l’affaissement de l’hypertrophie en dehors de la
compression
- Obtention d’une consistance cicatricielle souple (pli cutané, cf fig 72)
- Disparition du blanchiment dynamique pendant la mise en tension (brides ou
placards)
- Libération des adhérences et possibilité d’obtenir un pli cutané (cf fig 72)
- Normalisation du test de vitropression (recoloration > 3 secondes)
- Atténuation, voire annulation du prurit
Les cinq premiers critères sont indispensables pour proposer l’arrêt de la compression.
il est proposé des activités de relaxation, des conseils et soins
esthétiques. Deux cures par an de 21 jours sont habituellement
nécessaires les 2 premières années et en moyenne trois à cinq cures sont
ensuite utiles, parfois plus si l’état cutané le justifie.
Consultation multidisciplinaire
Le patient doit être régulièrement vu en consultation. Dans le meilleur
des cas celle-ci est multidisciplinaire (médecin de médecine physique,
chirurgien plasticien, assistante sociale, ergothérapeute, infirmière,
psychologue) afin d’évaluer précisément les limitations dues aux
séquelles cutanées, l’état évolutif, les handicaps résultants, ceux dus aux
problèmes associés, enfin la situation sociale et psychologique du
patient et de sa famille. Elle est également l’occasion de s’assurer de la
coopération du patient et de la qualité du traitement, notamment du port
effectif des orthèses (à 1 mois de la sortie, seuls 67 % des patients portent
plus de 18 heures leurs compressifs [35] ), et de leur parfaite adaptation
(les gants compressifs par exemple voient leur efficacité diminuer après
le troisième mois [64] ). Ces consultations doivent être régulièrement
proposées (tous les 2à6mois). La fréquence de celles-ci dépend de
chaque cas et du risque évolutif. Cures thermales, compressifs et autres
orthèses seront prescrits selon les besoins. Ces consultations permettent
également de faire le lien entre les nombreux intervenants : chirurgiens,
médecins spécialistes divers, dermatologue de centre thermal, médecin
traitant et kinésithérapeute de ville. Un compte rendu est établi à
destination des différents thérapeutes. La consultation permet
d’accompagner le patient dans son cheminement vers l’acceptation des
séquelles. Elle cherche à le stimuler pour poursuivre ses efforts de
rééducation et de réinsertion. Cette consultation représente souvent,
pour des patients en rupture avec leur environnement, le seul moment
de dialogue. À l’inverse, elle peut être refusée d’emblée car elle
symbolise la continuité du traumatisme et du handicap inconsciemment
refusé.
Il ne faut donc pas imposer mais seulement offrir la possibilité de les
suivre, ne serait-ce que pour décider de la suspension de la compression.
Celle-ci se prend en fonction du recul vis-à-vis de la brûlure (12 à
24 mois) [65, 81] sur les critères du tableau VI. L’arrêt de la compression
se fait progressivement en diminuant le port de 1/2 h/j et en commençant
par le retrait diurne. Lorsque la maturation cicatricielle est terminée et la
rééducation non utile, l’intervention du médecin de médecine physique
n’est plus nécessaire. Cependant, des gestes chirurgicaux tardifs
fonctionnels ou esthétiques nécessitent parfois la poursuite du suivi de
rééducation.
Rééducation après chirurgie réparatrice
et/ou esthétique
Avec la troisième période, on aboutit progressivement à l’état
séquellaire. La peau devient solide, souple, perd son aspect
inflammatoire. Les mesures de rééducation cessent parfois d’être
efficaces. C’est la période idéale pour proposer une intervention
chirurgicale réparatrice à visée fonctionnelle et esthétique, d’autant que
le patient apprécie mieux son état et son handicap. Il faut avertir le
patient des limites de cette chirurgie qui ne peut jamais restaurer les
capacités et l’état cosmétique antérieurs. On distingue schématiquement
trois types d’intervention.
Chirurgie concernant la peau
L’objectif est d’obtenir la correction ou l’amélioration des déformations
dues aux brides et placards. On utilise : de simples plasties locales (fig
13) ayant pour but de casser la bride, des plasties locales d’avancement,
de rotation ou de translation pour supprimer un placard, des greffes
A
58 Greffe dermoépidermique pour
traiter une rétraction de la première
commissure interdigitale et son orthèse
statique d’ouverture.
59 Ballonnet d’expansion tissulaire placé sous le cuir chevelu pour traiter une
alopécie occipitale.
cutanées dermoépidermiques minces ou plus épaisses (fig 58A, B) ou
mieux de peau totale, très rarement des lambeaux à distance pédiculés
ou libres pour couvrir une perte de substance obtenue pour restituer une
amplitude articulaire, et enfin de la peau expansée préalablement par
ballonnets gonflables (fig 59) pour réaliser des couvertures de
voisinage [19, 32, 69] . Le port d’orthèses permet le plus souvent soit de
maintenir la plastie, soit secondairement d’améliorer l’ampleur
cutanée [25, 78, 79, 80] . À l’inverse, la kinésithérapie est contre-indiquée le
temps de permettre à la nouvelle couverture cutanée d’adhérer au sol
B
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RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ
Kinésithérapie
60 Déformations digitales séquellaires
en « griffe » et « boutonnière »
par lésions tendineuses initiales.
62 Greffe d’orteil (deuxième orteil) sur
un moignon de pouce permettant une pince
entre le néopouce et les moignons des
deuxième, troisième et quatrième doigts.
61 Allongement digital par fixateur externe.
dermique. Les délais dépendent des interventions et des habitudes du
chirurgien, en général de 10 jours pour les plasties simples à 1 mois et
demi et plus pour les lambeaux. On peut proposer pendant cette période
une immobilisation anti-inflammatoire et antalgique si elle est possible
et un travail musculaire statique, voire des micromobilisations
articulaires dans le cas où la ou les articulations concernées risquent de
s’enraidir. Ensuite, avec l’accord du chirurgien, pourront être repris
compressions, massages et cures thermales.
Chirurgie concernant les articulations
On distingue deux types d’interventions opposées : les arthrodèses et les
arthrolyses. Les arthrodèses ont pour objet de traiter les déformations
articulaires non fonctionnelles et/ou algiques en zone brûlée non
récupérables par d’autres méthodes (fig 60). Étant donné le risque
septique, on ne peut pas réaliser d’arthroplasties, a fortiori en cas
d’arthrite. Elles se font classiquement par avivement osseux avec ou non
greffe osseuse et immobilisation à l’aide de broches et d’attelle
conservées au moins 6 semaines à 2 mois. Aucune mobilisation ne doit
être autorisée sur le segment concerné sous peine de conduire à une
pseudarthrose. La rééducation se limite à une mobilisation douce et
prudente des articulations sus- et sous-jacentes (travail actif aidé et
postures passives douces pour lutter contre l’enraidissement). Les autres
techniques ne sont introduites qu’après consolidation osseuse.
Les arthrolyses ne sont habituellement nécessaires que pour traiter les
ostéomes. Il n’est pas obligatoire d’attendre la maturation osseuse
donnée par la scintigraphie. Les récidives ne sont pas plus fréquentes
quand on réalise l’exérèse dès la fermeture cutanée [83] . Il faut que
l’ablation chirurgicale soit complète, réalisée avec une parfaite
hémostase et suivie d’une immobilisation de 24 à 48 heures dans le sens
du mouvement recherché. On débute immédiatement un traitement antiinflammatoire
par indométacine à la dose de 75 mg/j pour 3-4 semaines.
Au deuxième-troisième jour, le patient est transféré en centre de
rééducation pour que soient réalisées des immobilisations alternées par
des plâtres circulaires bivalvés (flexion-supination/extension-pronation
pour le coude, flexion/extension pour le genou) ou des postures inverses
alternées (épaules et hanches) toutes les 4 heures, associées à une
mobilisation passive sur arthromoteur d’au moins 8 h/j à vitesse très
lente. Les mobilisations actives sont réalisées dès que possible. Au 15 e
jour, on introduit les postures manuelles, la compression et le
renforcement musculaire statique puis dynamique. La kinésithérapie
doit être poursuivie quotidiennement, au moins les 3 premiers mois.
Pour contrôler la douleur, on utilise les morphiniques si nécessaire. Dans
le cas de progression lente (rétraction ligamentocapsulaire et/ou
tendineuse associée), on fait des plâtres circulaires après postures
manuelles, maintenus la nuit et retirés le lendemain matin. À l’inverse,
la bonne progression et la stabilité d’une amplitude à un niveau
acceptable ou subnormal permettent de réduire le temps de mobilisation
sur arthromoteur (6 h après 1 mois, 4 h dès la sixième semaine). Les
immobilisations alternées par les orthèses sont abandonnées le jour, puis
la nuit,2à3mois après l’intervention. La durée de séjour préconisée est
de 2 mois [83] .
Chirurgie concernant les pertes de substances :
amputations et alopécies
Les amputations des membres inférieurs doivent être traitées
initialement comme celles de cause traumatique. Les problèmes futurs
concernent le plus souvent l’interface moignon-emboîture et donc la
peau qui est en appui. On peut donc parfois être amené à amputer plus
court pour se placer en tissu sain. Après tentative d’appareillage, dans le
cas de lésions cutanées itératives par conflit, les expansions cutanées par
ballonnets, quand elles sont réalisables, constituent souvent la solution.
La réalisation de prothèse contact ne sera proposée qu’après maturation
cicatricielle et suppression des zones d’appui saillantes. Les amputations
des membres supérieurs (avant-bras jusqu’à l’épaule) doivent d’abord
être appareillées par une prothèse mécanique. Si elle est régulièrement
portée et bien tolérée localement, on propose une prothèse
myoélectrique dont les capteurs doivent si possible se trouver en zone
saine et peu productrice de sueur pour ne pas provoquer de faux contact.
Par ailleurs, la rééducation ne pose pas de problèmes particuliers et suit
les principes de toute amputation. À l’inverse, l’allongement des
moignons (fig 61) et la replantation digitale par greffe d’orteils (fig 62),
sont plus délicats. La rééducation se rapportant au transfert d’orteil doit
être faite sous contrôle médical, au moins pendant les 2 premiers mois.
Le traitement chirurgical des alopécies par expandeurs (fig 59) interdit
toute compression pendant le gonflage (1 à 2 mois) et pendant le mois
qui suit l’intervention (fig 63). La reconstruction partielle ou totale du
nez ou de l’oreille fait suspendre la compression si elle est encore utile,
et elle ne peut être réintroduite au niveau du visage qu’une fois la
cicatrisation complètement obtenue.
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Kinésithérapie
RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ
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63 Lambeau de cuir chevelu initialement expansé pour traiter un placard cervical.
Suivi psychologique et social
Les perturbations psychiques sont quasi constantes après une
brûlure grave. L’environnement stressant de la réanimation, le coma
thérapeutique et/ou les anesthésies générales multiples et l’asthénie
profonde, la perte des repères physiques et mentaux (lit fluidisé,
pansements, immobilité, dépendance totale, lumière en
permanence, surveillance horaire, etc), la souffrance, l’angoisse de
mort et la lutte épuisante pour vivre, puis l’angoisse de l’amputation
et l’inquiétude d’être défiguré, l’isolement en chambre et l’absence
de contact, enfin la peur ancestrale du feu, la symbolique et les
fantasmes qui s’y rattachent, viennent submerger le patient qui bien
souvent a dû régresser psychologiquement pour survivre. Sorti de
la réanimation, il reste asthénique, choqué, anxieux, voire angoissé
et passif. Son imaginaire est limité, il ne parvient pas à se projeter
dans l’avenir. Il ne réalise que progressivement ce qui lui arrive, ce
qui l’irrite et le rend souvent agressif. Il veut rester persuadé que la
couverture épidermique salvatrice suffit et qu’à la rigueur le recours
futur à la chirurgie réparatrice permettra de tout gommer, et cela
rapidement sans avoir à fournir d’efforts de rééducation qui lui
paraissent au-dessus de ses capacités et inutiles, ou en tout cas
anormalement longs. Pourtant, les risques ne sont pas seulement
esthétiques et fonctionnels. La brûlure, en altérant toute l’épaisseur
cutanée, a lésé un organe sensoriel indispensable à notre équilibre
mental et relationnel. Support du tact, instrument de codage et
traductrice des sensations affectives et sexuelles, la peau donne une
limite objective et physique à notre « Moi » mais surtout est aussi la
vitrine de soi au regard d’autrui.Ainsi, malgré l’absence de troubles
psychologiques évidents, la brûlure laisse constamment une
profonde blessure qui est indépendante de sa gravité. À l’inverse,
certains patients présentent un véritable traumatisme, voire des
troubles psychiatriques. Le thérapeute doit s’adapter pour
accompagner le patient et l’amener à se traiter jusqu’à la lente
réappropriation de son « Moi ». À ces difficultés, s’ajoutent le
désespoir de la famille, sa crainte de ne pouvoir accepter les
séquelles, la culpabilité, le non-dit qui protège d’abord et qui
emprisonne ensuite, les modifications affectives et la pauvreté de
rapports sexuels avec le conjoint [33] . Les fréquentes difficultés avec
l’entourage et le milieu socioprofessionnel, les problèmes
financiers, la lenteur d’une administration tatillonne et des
résolutions juridiques, viennent aggraver le mal-être et l’isolement.
La création de filières de soins spécialisées et le suivi
multidisciplinaire incluant psychologue et assistante sociale
permettent de mieux contrôler et d’atténuer ces difficultés. La
reprise du travail ne pose de problèmes que pour les très grands
brûlés, ceux présentant des lésions très profondes avec amputations
au niveau des mains et du visage, surtout en l’absence de diplômes
et pour les rares qui glissent vers la psychiatrie.
Séquelles
Elles ne sont pas systématiques mais restent fréquentes pour nombre
d’entre elles. Certaines ne sont en général que passagères comme les
poussées d’acné ou de folliculite durant les premiers mois, mais aussi
l’hyperkératose, la sensation cartonnée et d’étroitesse de la peau
cicatricielle, qu’il y ait ou non entrave des mouvements,
l’hypersudation compensatrice des zones saines chez le grand brûlé
pour de petits efforts [34] , l’extrême fragilité de la peau aux
frottements, les ongles incarnés et les panaris aggravés par le port de
chaussettes et gants compressifs, les petits abcès sur agrafes (pour
fixer les greffes) oubliées et surtout le prurit et les dysesthésies qui
disparaissent le plus souvent après1à2ansd’évolution [18] .Leprurit
constitue sans aucun doute le symptôme majeur des premiers mois,
quoique inconstant. Il trouve son origine [62] essentiellement dans
l’inflammation locale, la sécheresse cutanée, la repousse des
terminaisons nerveuses [18] et l’acide lactique de la sueur [84] . Il doit
être contrôlé pour limiter les lésions de grattage. On y parvient
généralement en associant l’hydroxyzine (100 à 150 mg/j avec un
dosage plus élevé le soir car les démangeaisons sont plus fortes entre
18 heures et 23 heures), un antiépileptique à dose variable
(clonazépam ou carbamazépine) et surtout l’hydratation deux à trois
fois par jour (pour hydrater ou déposer à la surface un film
hydrolipidique de protection) [84] .
Les rétractions cutanées ne sont temporaires qu’à la condition d’un
traitement médicochirurgical précoce, régulièrement adapté à
l’évolution et suivi par le patient. L’abandon et le refus du traitement
peuvent conduire, dans le cas de brûlures profondes en zones mobiles
comme par exemple les mains ou la face, à d’importantes déformations
qui ne sont pas toujours récupérables secondairement par la chirurgie
(fig 64, 65, 66). Ce n’est que dans le cas de séquelles rétractiles mineures
que la chirurgie parviendra à casser, sans séquelles orthopédiques, cela
d’autant mieux qu’il reste de la peau saine alentour, les brides et réduire
les placards. Raison pour laquelle on doit convaincre le patient de ne
jamais abandonner sans avis son traitement avant la fin de la maturation,
lui faire comprendre que la rééducation permet toujours de réduire
l’importance du geste chirurgical et d’améliorer le résultat de la
chirurgie plastique quand elle est inévitable.
Parmi les séquelles définitives [34] on distingue celles touchant :
– la qualité de la peau : sécheresse cutanée, sensibilité aux allergies dont
l’eczéma (fig 67), hypersensibilité au soleil et fragilité vis-à-vis des
agressions mécaniques ;
– l’esthétique : amputations nasale, auriculaire et alopécies ;
altération des galbes par perte du tissu adipeux ; modification de la
morphologie dont surtout celle du visage (fig 68) ; aspect fripé, de
« patchwork » et de mosaïque des greffes en peau pleine ; persistance
des mailles du filet des greffes expansées (fig 69) ; irrégularité du relief
au toucher des zones hypertrophiques difficiles d’accès à la compression
comme celle des méplats ; dyschromies comme les vitiligos (fig 70) ou
les hyperchromies des zones exposées au soleil ; dystrophies unguéales
et alopécies ;
– la modification de la sensibilité avec diminution du tact épicritique ;
– l’altération des propriétés de la peau (troubles de la
thermorégulation du très grand brûlé, intolérance aux variations
thermiques) ;
– l’ankylose articulaire secondaire aux arthrites ;
– les amputations fonctionnelles partielles ou totales comme celles des
doigts.
À ces séquelles du revêtement cutané on peut ajouter celles de lésions
d’organes des sens (oculaires directes ou par inocclusion palpébrale,
surdité postmédicamenteuse) et celles acquises en réanimation (sténose
trachéale, insuffisance respiratoire, etc).
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RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ
Kinésithérapie
64 Rétraction palmaire arciforme du
pouce et du cinquième doigt, entraînant
une griffe avec rotation du cinquième doigt
et une tendance au pouce enZà14mois,
par abandon des orthèses à la sortie
du centre au septième mois.
67 Eczéma sur une cicatrice de brûlure.
65 Rétraction palmaire aboutissant à un
enfouissement digital à 1 an d’évolution
par absence de traitement approprié.
A
66 Résultat d’un traitement par
cicatrisation dirigée (dans un pays en
voie de développement) d’une plaie
dorsale du poignet et de la main.
B
68 Brûlure profonde de l’hémiface à 10 mois traitée par greffe de peau totale (A)
et résultat à 2 ans après quelques interventions et plus de 1 an de port de conformateur
facial (B).
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Kinésithérapie
RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ
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70 Dyschromie et cicatrices hypertrophiques séquellaires à
2 ans d’évolution.
69 Aspect cicatriciel pratiquement définitif à 18 mois d’évolution.
Perspectives
Il est surprenant qu’à l’aube du XXI e siècle le processus intime de la
cicatrisation soit aussi mal connu et que l’on ne puisse pas expliquer
pourquoi une cicatrice devient dystrophique et disgracieuse. Cependant,
les découvertes récentes en recherche fondamentale (cytokines qui
améliorent la qualité de la cicatrisation, interféron γ qui provoque une
diminution de l’hypertrophie et une diminution de l’expression d’actine
α-musculaire lisse, agents bloquant les canaux calciques qui diminuent
la synthèse de collagène et augmentent l’activité des collagénases)
permettent d’augurer que d’ici 10 ans, les mécanismes et/ou les
substances en cause seront mis au jour, ouvrant alors la perspective d’un
traitement préventif réel.
La meilleure évaluation de la profondeur des lésions initiales par la
généralisation de l’utilisation de l’échodoppler, par l’étude de la
réfraction de la lumière et peut-être par les progrès de la thermographie
et l’évaluation de l’oxygénation des tissus, devrait permettre un
traitement chirurgical précoce et adapté.
Le développement des cultures de kératinocytes qui permettent de
sauver les patients les plus graves devrait se généraliser, voire se
71 Aspect à 4 mois d’un
thorax traité par derme
artificiel et recouvert
de greffe dermoépidermique
mince.
72 Un des critères de
la maturation cutanée :
l’obtention du pli cutané.
banaliser. Il reste à trouver le derme idéal, un derme « apprivoisé » qui
serait déjà architecturé et qui ne se rétracterait pas, pour combler les
importantes pertes de substances et restaurer la souplesse qui fait défaut.
Des analogues du derme (Integrat, Dermagraft-TCt, Allodermt),
d’apparition récente, semblent modifier l’intensité de la rétraction
(fig 71, 72).
Les progrès réguliers dans les matériels pour la réalisation
d’orthèses, la réduction des coûts, la spécialisation des thérapeutes
de rééducation dans la brûlure continueront à favoriser le
développement de l’appareillage et de la médecine physique d’une
manière générale.
La certification des filières de soins qui existent déjà et la prise en
compte par les pouvoirs publics et les instances judiciaires de
l’importance du handicap cutané devraient améliorer pour tous la
qualité des soins et réduire les difficultés rencontrées au cours de la
réadaptation et permettre à terme, pour le patient, une réinsertion de
meilleure qualité.
lp;&10m
page 25

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RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ
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Kinésithérapie
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