Rééducation et réadaptation de l'adulte brûlé - SFETB

26-280-C-10
RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ
Kinésithérapie
Tableau V. – Éléments de surveillance des vêtements compressifs.
Ajustement
Efficacité
Pour l’hygiène cutanée, les produits préconisés sont pour la toilette :
syndet, pain de savon ou savon de Marseille glycériné. Les précautions
principales à prendre sont : l’hydratation biquotidienne des cicatrices et
l’interdiction de rester sous le soleil sans protection vestimentaire ample
et avec une protection solaire par écran total (précautions qui doivent
être suivies pendant 2 ans), enfin la nécessité d’une consultation
médicale régulière et devant toute plaie récidivante qui tarde à cicatriser.
Des conseils cosmétiques concernant la gestion de l’apparence sont
également prodigués.
Période III : rééducation en ambulatoire
et rééducation des séquelles
Hôpital de jour
Lorsque l’atteinte nécessite encore une lourde prise en charge, la
rééducation est réalisée au mieux en hôpital de jour, car elle permet de
pratiquer une réadaptation en douceur et de meilleure qualité. La sortie
définitive de l’hôpital ou d’un centre de rééducation est souvent
angoissante, même si des sorties de fin de semaine ont été déjà
organisées. Les contraintes quotidiennes du milieu de vie ne peuvent être
toutes répertoriées, simulées et donc travaillées efficacement lors d’un
séjour en internat. L’épreuve de la réalité est toujours la meilleure
éducatrice et formatrice. L’hôpital de jour permet donc, tout à la fois, au
patient de vivre chez lui les obstacles de son environnement, et de
trouver parallèlement une solution adaptée dans un service pouvant
utiliser de multiples techniques et intervenants. Enfin, les temps de prise
en charge sont plus longs que ce que peut offrir un kinésithérapeute de
cabinet. Les objectifs et les moyens sont ceux de la fin de la deuxième
période.
Rééducation en cabinet de ville
Absence de plis ou bâillements
Bonne longueur
Resserrement au niveau des zones effilées
Chevauchement sur au moins 6 cm entre
deux articles de la parure
Bon emplacement des systèmes de
fermeture
Tension du tissu une fois enfilé (test des
pulpes)
Parfaite tolérance (absence d’œdème,
d’ischémie et douleur)
Blanchiment et affaissement cicatriciel
au retrait
Deux types de patients y sont adressés : le petit brûlé sortant directement
du centre aigu et le grand brûlé qui ne pose plus de problème
thérapeutique complexe. Il s’agit donc de patients dont l’exigence
thérapeutique ne dépasse pas les capacités du kinésithérapeute en temps
thérapeutique et en qualité de prise en charge. Le brûlé est confronté à
cette période à : des problèmes cutanéo-orthopédiques (cf supra) avec
parfois encore des phlyctènes et des plaies superficielles et donc de petits
pansements, des difficultés d’ordre fonctionnel et psychologique
(réduction gestuelle, grande fatigabilité pour gérer son planning
quotidien et retrouver ses repères, difficulté à rester dans le schéma
thérapeutique entraînant l’abandon des orthèses, des compressifs, des
autoexercices). Difficultés psychologiques qui contrastent avec la
fréquente revendication de celui-ci d’être davantage pris en charge.
Seules la collaboration avec l’équipe de rééducation initiale, la poursuite
des techniques et des objectifs permettent au kinésithérapeute de faire
face à ces problèmes.
Les objectifs sont : l’amélioration de l’aspect et de la souplesse de la
peau, la poursuite de gain d’amplitude des articulations encore
déficitaires en actif, l’acquisition d’une endurance dans toutes les
situations vécues au quotidien et surtout l’obtention de l’adhésion du
patient, sur le long terme, des mesures contraignantes du traitement.
Les séances devraient durer 1 heure à 1 heure et demie au rythme de trois
à cinq par semaine. On prescrit, quand c’est nécessaire, deux séances
par jour. La prise en charge étant plus courte qu’en centre, la séance est
obligatoirement sélective. Le kinésithérapeute doit donc, en fonction des
recommandations de la prescription, des troubles cutanéoorthopédiques
et de leur maturation, déterminer un programme de
rééducation avec des objectifs séquentiels et successifs à court et moyen
termes. Il informe le patient de son projet et des priorités pour le faire
adhérer.
Le traitement des patients porteurs de plaies et pansements suit les
mêmes modalités que celui proposé en première phase de centre de
rééducation, il est donc essentiellement passif.
Celui des patients cicatrisés peut se dérouler ainsi : un premier temps de
massage en situation de relaxation, sur un patient confortablement
installé, contrôlant sa respiration qui doit être lente et profonde, en lui
demandant de se concentrer sur la sensibilité de la zone cicatricielle
massée en comparaison de la zone saine. Le massage proprement dit est
introduit selon l’évolution de la maturation cicatricielle (test de
vitropression). Il est progressif, d’abord analytique sur une peau en
position raccourcie et en périphérie puis au niveau de la cicatrice ellemême
en fonction de l’état inflammatoire, en utilisant le pétrissage
millimétrique et le palpé-roulé, puis progressivement on posture le
segment de membre en étirement cutané maximal selon la chaîne qui
détermine la meilleure posture avec un temps posturant final qui sera
maintenu plusieurs minutes selon la tolérance du patient et l’aspect de la
peau.
On demande ensuite la réalisation de mouvements actifs simples ou avec
résistances dans le sens du mouvement recherché. Là aussi, le geste est
initialement analytique pour devenir plus global et complexe au fur et à
mesure de l’exercice. On fait appel à toutes les techniques actives
favorisant les étirements. Pour terminer, le geste est travaillé de manière
à lui donner une finalité fonctionnelle pour que le patient comprenne
bien que toute la séance vise l’assouplissement et l’harmonie pour
l’acquisition de l’autonomie.
Dans le cas de placards cutanés épais et/ou adhérents rebelles, l’usage
des ultrasons et d’appareils à vacuodépression (si inflammation + [45] )
sont souvent utiles.
La séance de kinésithérapie est l’occasion de vérifier l’adaptation des
orthèses et des compressifs. Il faut renouveler régulièrement les conseils
d’hygiène et encourager le patient à suivre son traitement. Pour cela, la
réalisation de bilans réguliers, même simples, permet au patient, mais
aussi aux thérapeutes, de suivre l’évolution et d’enregistrer les progrès.
Cure thermale
La cure thermale est une spécialité française qui depuis plus de 30 ans,
en raison de ses effets bénéfiques [51] , fait partie de la stratégie
thérapeutique. Elle donne lieu à un remboursement à 100 % des frais
thermaux au tarif de la Sécurité sociale, et pour les patients dont l’état
nécessite une hospitalisation pendant la cure, la gratuité est quasi totale.
Elle permet l’atténuation, voire la disparition (après plusieurs cures) :
du prurit et des dysesthésies, de l’inflammation locale (rougeurs,
varicosités, œdèmes), de l’hypertrophie et de la sclérose et favorise la
cicatrisation des érosions superficielles chroniques. Les cicatrices
fibreuses, mêmes anciennes, réagissent favorablement aux cures
thermales, cependant le résultat est meilleur pour des cures effectuées
précocement, c’est-à-dire dès l’obtention d’une cicatrisation de solidité
suffisante pour supporter les douches filiformes à forte pression dès le
troisième mois après la brûlure en général, voire plus tôt si la
cicatrisation a été rapidement obtenue. Le traitement thermal associe des
bains qui ont un effet sédatif, myorelaxant et qui favorisent la
mobilisation articulaire, des pulvérisations qui ont un effet
décongestionnant et surtout des douches filiformes (fig 51) qui sont
réalisées par des jets d’eau thermale de 4/10 e de mm sous forte pression
(8 à 20 bars par cm 2 ) pendant quelques minutes [51] . En faisant varier la
pression et l’éloignement des jets, on peut effectuer un effleurage
tonifiant, des micromassages, voire une véritable dermabrasion. Enfin,
la cure thermale constitue une coupure avec le milieu hospitalier et
familial, dans un cadre bucolique, climatique et chaleureux. Elle offre la
confrontation à d’autres brûlés à des stades différents, leur permettant
de sortir de leur isolement et de mieux appréhender et accepter ce que
sera leur état futur. Parallèlement, lorsque la brûlure est récente, la
rééducation kinésithérapique est poursuivie. Le port des vêtements
compressifs doit être maintenu tant que la maturation cicatricielle n’est
pas parvenue à son terme, car la douche filiforme majore l’inflammation.
Selon les centres thermaux (Saint-Gervais-les-Bains, La Roche-Posay),
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