Rééducation et réadaptation de l'adulte brûlé - SFETB

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26-280-C-10 RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ Kinésithérapie immunitaire en 3 semaines environ [34] . Le recouvrement ne peut être définitif que s’il est fait d’autogreffe (peau provenant du patient luimême). Chez le grand brûlé, le faible pourcentage de peau saine limite les possibilités de prélèvement et impose plusieurs séances de greffe. La greffe réalisée à partir de peau mince (cicatrisant en moins de 15 jours et ne laissant pas de cicatrice sur le site de prélèvement) peut être soit expansée sous la forme d’un filet pour couvrir une zone plus large (fig 27), soit combiner des filets d’homogreffe et d’autogreffe (fig 26) pour couvrir de vastes zones, ou encore utilisée sans expansion pour améliorer l’aspect cosmétique. La greffe réalisée à partir de peau demiépaisse donne un meilleur résultat esthétique et est donc réservée pour la face (fig 28) et les mains [34, 88] . Le site de prélèvement de peau demiépaisse s’épidermise lentement et laisse une cicatrice parfois hypertrophique [69] . Les lambeaux sont utilisés dans les brûlures très profondes pour assurer le sauvetage de la zone intéressée [69] (fig 29, 30). Depuis quelques années, on peut remplacer le derme lésé par du derme synthétique qui réduit la rétraction et améliore la souplesse [34] ,et l’épiderme par des kératinocytes de culture (fig 31) [15, 21, 34] . L’épiderme de culture utilisé seul, dans les brûlures profondes sur un mauvais soussol, se rétracte considérablement et pose le problème de plaies itératives et d’hyperkératoses [86] (fig 32) parfois jusqu’à l’acquisition de la maturationà5ans [21] . Principes de la rééducation Ils dépendent de la gravité de la brûlure, des lésions associées, des complications, du stade évolutif et de l’état fonctionnel du patient. Ils sont initialement préventifs et reposent sur : – l’obtention de la cicatrisation favorisée par l’immobilisation ; – la prévention des rétractions et de l’hypertrophie : les zones lésées sont posturées dans le sens de l’étirement cutané maximal par immobilisation segmentaire statique [55] alternée [81] et comprimées précocement [5, 38] . Les postures sont d’autant plus prolongées à permanentes que la coopération du patient est faible [6] et/ou que le risque rétractile est grand ; – la limitation de l’enraidissement : elle est assurée en période aiguë par l’alternance de postures des zones lésées [10, 81] selon des chaînes cutanées inverses [6] , qui permet une mobilisation articulaire maximale puis, dès que possible par les mobilisations actives aidées et enfin actives pures ; – l’acquisition de l’autonomie ; – l’accompagnement psychologique. L’absence de contrôle du génie évolutif cicatriciel conduit à la mise en place d’une rééducation curative qui suit les mêmes principes. Périodes de rééducation Période I : rééducation en réanimation chirurgicale Elle commence dès les premières heures. On distingue deux phases de traitement : la phase initiale de risque vital (marquée par une coopération quasi nulle du patient, au cours de laquelle le nursing et le travail passif sont essentiels ; la seconde est celle des greffes complémentaires, phase au cours de laquelle le travail actif peut être introduit [6, 52] . Bilans et évaluation pronostique fonctionnelle [67] Avant toute prise en charge, un bilan initial doit être réalisé pour servir de comparatif aux bilans ultérieurs. Le bilan cutané se base sur la cartographie des lésions évaluées à l’entrée où sont notées la surface, la profondeur et leur situation anatomique vis-à-vis des zones mobiles et fonctionnelles que sont les articulations, le cou, le visage, les mains, les pieds et les organes génitaux externes. La période de réalisation du pansement permet au thérapeute de mieux appréhender les causes de limitations orthopédiques, de mieux localiser les zones où il peut placer ses mains et d’effectuer des postures cutanées pour suivre l’apparition des brides. Il se tient informé sur le choix technique du pansement qui a des répercussions sur la rééducation. Ainsi, les pansements dits « fermés », en réalisant une surface de glissement et en ramollissant les plaies, favorisent la mobilisation ; ceux dits « ouverts » rendent la mobilisation douloureuse et peuvent créer des plaies. Le choix des topiques n’est pas indifférent pour rendre la mobilisation plus aisée (du plus efficace au moins efficace : Flammazinet → Tulle Grast → Corticotullet → Flammacériumt). La réalisation de bandage est primordiale pour autoriser la mobilité du segment concerné et ne pas comprimer les structures vasculaires. À la main, on profite du pansement pour effectuer une posture à l’aide du bandage (fig 33) en position intrinsèque + des doigts longs, pouce en opposition-antéposition. Ceci permet de protéger les articulations digitales de l’enraidissement, de réduire les risques de déformation et de conserver la préhension [6] . Les mesures thérapeutiques découlent du bilan initial et des bilans ultérieurs régulièrement refaits pour suivre l’apparition de la rétraction et de l’hypertrophie, mais aussi pour dépister les algodystrophies (0,5 % [97] ) et les paraostéoarthropathies (1 à 2 % [53] ). Le bilan orthopédique est en règle générale normal les premiers jours lorsqu’il est réalisé sur un patient endormi ; il sera donc complété par un bilan effectué sans anesthésie pour mieux évaluer le retentissement de la douleur sur le mouvement. On remarque que les zones profondément brûlées sont moins algiques et permettent une mobilité plus aisée jusqu’à leur détersion (chimique ou par excisions). À l’inverse, la période de détersion est douloureuse, elle induit des limitations de l’amplitude articulaire. Avec la greffe et la cicatrisation, le bilan s’améliore à nouveau. D’autres bilans sont également nécessaires comme l’examen neurologique et le bilan fonctionnel si le patient peut coopérer. Rééducation en phase I En dehors des périodes de couverture chirurgicale Installation posturale [6, 38, 67] La première préoccupation du thérapeute concerne l’installation du brûlé pour limiter l’œdème initial (phase d’œdème de la première semaine) et l’attitude vicieuse antalgique prise pour ne pas solliciter les plaies et aggravée par l’alitement (fig 34). Le type de literie intervient. Dans un lit fluidisé (fig 35), utilisé pour éliminer les hyperappuis et réduire les risques d’escarres (indispensable pour traiter les brûlures postérieures), le patient s’immobilise [89] , s’enfonce et s’arrondit avec enroulement antérieur des épaules et du cou, effacement des lordoses rachidiennes et flexum des hanches. À ces déformations s’ajoutent celles, classiques, de l’alitement : varus équin et attitude à demi fléchie en pronation des membres supérieurs. L’attitude vicieuse est favorisée par : la flottaison qui fait perdre ses repères (absence d’appui stable dans le lit pour s’automobiliser), la gêne occasionnée par les pansements qui momifient et entravent les mouvements, les drogues sédatives prescrites (pour réduire les douleurs et toutes oppositions au traitement intensif) et l’état de choc psychologique. L’installation préconisée est bien connue et codifiée, c’est l’attitude en croix [28, 71] , avec extension du cou, pieds à angle droit, extension des 33 Bandage cohésif, légèrement compressif et posturant de la main en position intrinsèque +. page 12
Kinésithérapie RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ 26-280-C-10 1 5 6 2 7 34 Attitude vicieuse prise dans le lit. 3 8 4 9 10 11 35 Installation d’un grand brûlé dans un lit fluidisé. genoux et des hanches en légère abduction, mains et poignets brûlés dans une grande orthèse statique, coudes en extension-supination et abduction des épaules qui est moins marquée chez l’adulte (90 à 100° [68] contre 140 à 160° d’abduction chez l’enfant [5] ) et qui surtout ne peut et ne doit pas être maintenue en permanence, car elle est mal tolérée et source d’enraidissement. Il est préférable de proposer une posture qui dépende directement des zones brûlées et des risques de rétraction prévisibles (fig 36). L’installation peut donc s’éloigner du schéma habituel [10, 52] . Enfin, il est recommandé d’alterner les postures toutes les 4 heures, surtout lors d’atteintes circulaires. Appareillage Son utilisation doit être systématique devant tout risque de rétraction [78, 79, 80] . On utilise des orthèses rigides statiques thermoformables [28, 38, 63, 77] ou en plâtre [44, 63] (fig 37) qui viennent améliorer le contrôle postural. Au niveau de la main, devant toute brûlure profonde, chez un patient sédaté, elles sont portées en permanence. On fait surtout appel à la grande orthèse statique palmaire avec poignet en extension neutre, doigts longs en position intrinsèque + et pouce en antéposition-opposition (fig 38). Pour être efficaces, les métacarpophalangiennes des doigts longs doivent être à plus de 70° de flexion. Cependant, si les mains sont déjà rétractées, en position intrinsèque-, la flexion des métacarpophalangiennes et l’extension des interphalangiennes ne sont obtenues que progressivement (fig 39). La confection doit être rigoureuse et la pose de l’orthèse doit être parfaite comme l’indique Malick [63] , sans quoi celle-ci favorise la constitution d’une griffe intrinsèque- et referme la première commissure [82] . D’autres orthèses statiques peuvent être réalisées comme celle dorsale d’extension du poignet et des doigts lors de brûlure palmaire isolée, ou d’ouverture de la première commissure lors d’une lésion de l’éminence thénar [82] . Devant tout risque de microstomie, on fait porter préventivement, au moins la nuit, un conformateur buccal [67] (fig 40). La vérification de l’installation posturale et du positionnement des orthèses doit être aussi systématiquement réalisée par l’infirmière que la surveillance des constantes et le bon écoulement des perfusions. a b 36 Installations posturales à alterner en fonction des risques évolutifs. a. Installation en flexion : 1. abduction de l’épaule, 90-100° ; 2. flexion du coude, 90-100° ; 3. flexion de la hanche, 60° ; 4. flexion du genou, 90°. b. Installation en extension : 5. extension cervicale ; 6. adduction de l’épaule ; 7. extension complète du coude ; 8. extension neutre du poignet, doigts longs en position intrinsèque + et pouce en opposition (si possible, fléchir les métacarpophalangiennes à 70°, les interphalangiennes restant en extension dans l’orthèse) ; 9. extension complète du genou ; 10. dorsiflexion de la cheville, 90° ; 11. abduction de la hanche, 20°. 37 Confection d’un plâtre de posture en flexion pour un coude. Kinésithérapie [6, 52, 67] Elle est essentiellement basée sur les mobilisations articulaires passives effectuées selon une séquence immuable : d’abord dans le sens inverse de la rétraction, puis dans le sens de la rétraction, douce et lente ; elle concerne progressivement un nombre croissant d’articulations successives pour réaliser un étirement cutané selon la chaîne désirée et mettre en tension l’ensemble de la peau brûlée. En fin de mobilisation, un temps posturant de quelques minutes permet l’obtention de l’assouplissement [6] . On utilise différents schèmes d’étirement de la peau. Ils s’inspirent de ceux de Kabat qui offrent l’intérêt d’obtenir un page 13
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