Rééducation et réadaptation de l'adulte brûlé - SFETB

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26-280-C-10 RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ Kinésithérapie 60 Déformations digitales séquellaires en « griffe » et « boutonnière » par lésions tendineuses initiales. 62 Greffe d’orteil (deuxième orteil) sur un moignon de pouce permettant une pince entre le néopouce et les moignons des deuxième, troisième et quatrième doigts. 61 Allongement digital par fixateur externe. dermique. Les délais dépendent des interventions et des habitudes du chirurgien, en général de 10 jours pour les plasties simples à 1 mois et demi et plus pour les lambeaux. On peut proposer pendant cette période une immobilisation anti-inflammatoire et antalgique si elle est possible et un travail musculaire statique, voire des micromobilisations articulaires dans le cas où la ou les articulations concernées risquent de s’enraidir. Ensuite, avec l’accord du chirurgien, pourront être repris compressions, massages et cures thermales. Chirurgie concernant les articulations On distingue deux types d’interventions opposées : les arthrodèses et les arthrolyses. Les arthrodèses ont pour objet de traiter les déformations articulaires non fonctionnelles et/ou algiques en zone brûlée non récupérables par d’autres méthodes (fig 60). Étant donné le risque septique, on ne peut pas réaliser d’arthroplasties, a fortiori en cas d’arthrite. Elles se font classiquement par avivement osseux avec ou non greffe osseuse et immobilisation à l’aide de broches et d’attelle conservées au moins 6 semaines à 2 mois. Aucune mobilisation ne doit être autorisée sur le segment concerné sous peine de conduire à une pseudarthrose. La rééducation se limite à une mobilisation douce et prudente des articulations sus- et sous-jacentes (travail actif aidé et postures passives douces pour lutter contre l’enraidissement). Les autres techniques ne sont introduites qu’après consolidation osseuse. Les arthrolyses ne sont habituellement nécessaires que pour traiter les ostéomes. Il n’est pas obligatoire d’attendre la maturation osseuse donnée par la scintigraphie. Les récidives ne sont pas plus fréquentes quand on réalise l’exérèse dès la fermeture cutanée [83] . Il faut que l’ablation chirurgicale soit complète, réalisée avec une parfaite hémostase et suivie d’une immobilisation de 24 à 48 heures dans le sens du mouvement recherché. On débute immédiatement un traitement antiinflammatoire par indométacine à la dose de 75 mg/j pour 3-4 semaines. Au deuxième-troisième jour, le patient est transféré en centre de rééducation pour que soient réalisées des immobilisations alternées par des plâtres circulaires bivalvés (flexion-supination/extension-pronation pour le coude, flexion/extension pour le genou) ou des postures inverses alternées (épaules et hanches) toutes les 4 heures, associées à une mobilisation passive sur arthromoteur d’au moins 8 h/j à vitesse très lente. Les mobilisations actives sont réalisées dès que possible. Au 15 e jour, on introduit les postures manuelles, la compression et le renforcement musculaire statique puis dynamique. La kinésithérapie doit être poursuivie quotidiennement, au moins les 3 premiers mois. Pour contrôler la douleur, on utilise les morphiniques si nécessaire. Dans le cas de progression lente (rétraction ligamentocapsulaire et/ou tendineuse associée), on fait des plâtres circulaires après postures manuelles, maintenus la nuit et retirés le lendemain matin. À l’inverse, la bonne progression et la stabilité d’une amplitude à un niveau acceptable ou subnormal permettent de réduire le temps de mobilisation sur arthromoteur (6 h après 1 mois, 4 h dès la sixième semaine). Les immobilisations alternées par les orthèses sont abandonnées le jour, puis la nuit,2à3mois après l’intervention. La durée de séjour préconisée est de 2 mois [83] . Chirurgie concernant les pertes de substances : amputations et alopécies Les amputations des membres inférieurs doivent être traitées initialement comme celles de cause traumatique. Les problèmes futurs concernent le plus souvent l’interface moignon-emboîture et donc la peau qui est en appui. On peut donc parfois être amené à amputer plus court pour se placer en tissu sain. Après tentative d’appareillage, dans le cas de lésions cutanées itératives par conflit, les expansions cutanées par ballonnets, quand elles sont réalisables, constituent souvent la solution. La réalisation de prothèse contact ne sera proposée qu’après maturation cicatricielle et suppression des zones d’appui saillantes. Les amputations des membres supérieurs (avant-bras jusqu’à l’épaule) doivent d’abord être appareillées par une prothèse mécanique. Si elle est régulièrement portée et bien tolérée localement, on propose une prothèse myoélectrique dont les capteurs doivent si possible se trouver en zone saine et peu productrice de sueur pour ne pas provoquer de faux contact. Par ailleurs, la rééducation ne pose pas de problèmes particuliers et suit les principes de toute amputation. À l’inverse, l’allongement des moignons (fig 61) et la replantation digitale par greffe d’orteils (fig 62), sont plus délicats. La rééducation se rapportant au transfert d’orteil doit être faite sous contrôle médical, au moins pendant les 2 premiers mois. Le traitement chirurgical des alopécies par expandeurs (fig 59) interdit toute compression pendant le gonflage (1 à 2 mois) et pendant le mois qui suit l’intervention (fig 63). La reconstruction partielle ou totale du nez ou de l’oreille fait suspendre la compression si elle est encore utile, et elle ne peut être réintroduite au niveau du visage qu’une fois la cicatrisation complètement obtenue. page 22
Kinésithérapie RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ 26-280-C-10 63 Lambeau de cuir chevelu initialement expansé pour traiter un placard cervical. Suivi psychologique et social Les perturbations psychiques sont quasi constantes après une brûlure grave. L’environnement stressant de la réanimation, le coma thérapeutique et/ou les anesthésies générales multiples et l’asthénie profonde, la perte des repères physiques et mentaux (lit fluidisé, pansements, immobilité, dépendance totale, lumière en permanence, surveillance horaire, etc), la souffrance, l’angoisse de mort et la lutte épuisante pour vivre, puis l’angoisse de l’amputation et l’inquiétude d’être défiguré, l’isolement en chambre et l’absence de contact, enfin la peur ancestrale du feu, la symbolique et les fantasmes qui s’y rattachent, viennent submerger le patient qui bien souvent a dû régresser psychologiquement pour survivre. Sorti de la réanimation, il reste asthénique, choqué, anxieux, voire angoissé et passif. Son imaginaire est limité, il ne parvient pas à se projeter dans l’avenir. Il ne réalise que progressivement ce qui lui arrive, ce qui l’irrite et le rend souvent agressif. Il veut rester persuadé que la couverture épidermique salvatrice suffit et qu’à la rigueur le recours futur à la chirurgie réparatrice permettra de tout gommer, et cela rapidement sans avoir à fournir d’efforts de rééducation qui lui paraissent au-dessus de ses capacités et inutiles, ou en tout cas anormalement longs. Pourtant, les risques ne sont pas seulement esthétiques et fonctionnels. La brûlure, en altérant toute l’épaisseur cutanée, a lésé un organe sensoriel indispensable à notre équilibre mental et relationnel. Support du tact, instrument de codage et traductrice des sensations affectives et sexuelles, la peau donne une limite objective et physique à notre « Moi » mais surtout est aussi la vitrine de soi au regard d’autrui.Ainsi, malgré l’absence de troubles psychologiques évidents, la brûlure laisse constamment une profonde blessure qui est indépendante de sa gravité. À l’inverse, certains patients présentent un véritable traumatisme, voire des troubles psychiatriques. Le thérapeute doit s’adapter pour accompagner le patient et l’amener à se traiter jusqu’à la lente réappropriation de son « Moi ». À ces difficultés, s’ajoutent le désespoir de la famille, sa crainte de ne pouvoir accepter les séquelles, la culpabilité, le non-dit qui protège d’abord et qui emprisonne ensuite, les modifications affectives et la pauvreté de rapports sexuels avec le conjoint [33] . Les fréquentes difficultés avec l’entourage et le milieu socioprofessionnel, les problèmes financiers, la lenteur d’une administration tatillonne et des résolutions juridiques, viennent aggraver le mal-être et l’isolement. La création de filières de soins spécialisées et le suivi multidisciplinaire incluant psychologue et assistante sociale permettent de mieux contrôler et d’atténuer ces difficultés. La reprise du travail ne pose de problèmes que pour les très grands brûlés, ceux présentant des lésions très profondes avec amputations au niveau des mains et du visage, surtout en l’absence de diplômes et pour les rares qui glissent vers la psychiatrie. Séquelles Elles ne sont pas systématiques mais restent fréquentes pour nombre d’entre elles. Certaines ne sont en général que passagères comme les poussées d’acné ou de folliculite durant les premiers mois, mais aussi l’hyperkératose, la sensation cartonnée et d’étroitesse de la peau cicatricielle, qu’il y ait ou non entrave des mouvements, l’hypersudation compensatrice des zones saines chez le grand brûlé pour de petits efforts [34] , l’extrême fragilité de la peau aux frottements, les ongles incarnés et les panaris aggravés par le port de chaussettes et gants compressifs, les petits abcès sur agrafes (pour fixer les greffes) oubliées et surtout le prurit et les dysesthésies qui disparaissent le plus souvent après1à2ansd’évolution [18] .Leprurit constitue sans aucun doute le symptôme majeur des premiers mois, quoique inconstant. Il trouve son origine [62] essentiellement dans l’inflammation locale, la sécheresse cutanée, la repousse des terminaisons nerveuses [18] et l’acide lactique de la sueur [84] . Il doit être contrôlé pour limiter les lésions de grattage. On y parvient généralement en associant l’hydroxyzine (100 à 150 mg/j avec un dosage plus élevé le soir car les démangeaisons sont plus fortes entre 18 heures et 23 heures), un antiépileptique à dose variable (clonazépam ou carbamazépine) et surtout l’hydratation deux à trois fois par jour (pour hydrater ou déposer à la surface un film hydrolipidique de protection) [84] . Les rétractions cutanées ne sont temporaires qu’à la condition d’un traitement médicochirurgical précoce, régulièrement adapté à l’évolution et suivi par le patient. L’abandon et le refus du traitement peuvent conduire, dans le cas de brûlures profondes en zones mobiles comme par exemple les mains ou la face, à d’importantes déformations qui ne sont pas toujours récupérables secondairement par la chirurgie (fig 64, 65, 66). Ce n’est que dans le cas de séquelles rétractiles mineures que la chirurgie parviendra à casser, sans séquelles orthopédiques, cela d’autant mieux qu’il reste de la peau saine alentour, les brides et réduire les placards. Raison pour laquelle on doit convaincre le patient de ne jamais abandonner sans avis son traitement avant la fin de la maturation, lui faire comprendre que la rééducation permet toujours de réduire l’importance du geste chirurgical et d’améliorer le résultat de la chirurgie plastique quand elle est inévitable. Parmi les séquelles définitives [34] on distingue celles touchant : – la qualité de la peau : sécheresse cutanée, sensibilité aux allergies dont l’eczéma (fig 67), hypersensibilité au soleil et fragilité vis-à-vis des agressions mécaniques ; – l’esthétique : amputations nasale, auriculaire et alopécies ; altération des galbes par perte du tissu adipeux ; modification de la morphologie dont surtout celle du visage (fig 68) ; aspect fripé, de « patchwork » et de mosaïque des greffes en peau pleine ; persistance des mailles du filet des greffes expansées (fig 69) ; irrégularité du relief au toucher des zones hypertrophiques difficiles d’accès à la compression comme celle des méplats ; dyschromies comme les vitiligos (fig 70) ou les hyperchromies des zones exposées au soleil ; dystrophies unguéales et alopécies ; – la modification de la sensibilité avec diminution du tact épicritique ; – l’altération des propriétés de la peau (troubles de la thermorégulation du très grand brûlé, intolérance aux variations thermiques) ; – l’ankylose articulaire secondaire aux arthrites ; – les amputations fonctionnelles partielles ou totales comme celles des doigts. À ces séquelles du revêtement cutané on peut ajouter celles de lésions d’organes des sens (oculaires directes ou par inocclusion palpébrale, surdité postmédicamenteuse) et celles acquises en réanimation (sténose trachéale, insuffisance respiratoire, etc). page 23
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