Rééducation et réadaptation de l'adulte brûlé - SFETB

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26-280-C-10 RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ Kinésithérapie A 11 Rétraction et hypertrophie au troisième mois (A) et résultat de l’évolution au huitième mois (B) d’une compression et d’une immobilisation mal suivies. B 12 Résultat d’un petit placard cervical ayant évolué vers la symphyse mentosternale par refus de traitement. 13 Plastie en Z pour traiter une palme de la première commissure. Les rétractions apparaissent dès les premières semaines mais sont surtout visibles après le deuxième mois d’évolution, et peuvent évoluer pendant 6à10mois en l’absence de traitement [34] (fig 11A, B). Elles prennent une direction déterminée par l’état tensionnel statique de la peau au niveau de la zone anatomique concernée [59, 69, 77] . Cette tension à l’état physiologique est constante et permanente, la peau se comportant comme une feuille de caoutchouc [69] . En un point donné, la tension est fonction : – de l’adhérence aux plans profonds (avec des zones de laxité maximale : paupière, cou et dos de la main, mais aussi toute 14 Corde axillaire bilatérale suivant les piliers antérieurs et s’accrochant sur un placard thoracique médian. articulation ; et minimale : paume, plante du pied et cuir chevelu [69] ); – de l’ampleur cutanée (maximale dans les plis de flexion [69] ); – de la situation par rapport aux lignes de tension minimale [16, 69] décrites initialement par Langer et qui sont en réalité perpendiculaires à la direction des muscles sous-jacents [24] ou chez la personne âgée dans la direction des plis et des rides (perpendiculairement aux plis, la tension est maximale [69] ); – et enfin de la qualité de la peau (la fine se rétracte plus que l’épaisse ; celle du sujet âgé se rétracte moins que celle du sujet jeune [69] ). On distingue en pratique des zones anatomiques à potentiel rétractile équilibré (comme le dos, la face externe de cuisse) où cicatrices et greffes se rétractent de manière homogène, et des zones à rétraction déterminée selon une direction donnée, toujours la même du fait du déséquilibre des tensions [69] (zone juxtaorificielle comportant un bord libre, zone mobile reposant sur un tissu cellulaire très lâche et surtout zone de flexion/extension des articulations). Les rétractions peuvent avoir alors des répercussions fonctionnelles [8, 59, 69] . In vitro, la réalisation d’une traction linéaire sur des fibroblastes induit l’augmentation de la synthèse du collagène et fait apparaître la rétraction [49] . Chez le brûlé, on observe un véritable épaississement selon la ligne de tension avec rétraction progressive venant limiter le jeu cutané et articulaire pour aboutir au maximum, en l’absence de traitement, à une véritable symphyse [19] (fig 12). Ces lignes de force déterminent l’architecture et l’orientation des fibres de collagène dans la cicatrice scléreuse et rétractile [19] . La rétraction est favorisée par les mouvements alternatifs rapides [33, 77] mais disparaît page 6
Kinésithérapie RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ 26-280-C-10 15 Palmes commissurales séquellaires. 16 « Ficelle » (peau saine entre deux zones brûlées) suivant le pilier antérieur de l’aisselle. 15 17 Placard rétractile thoraco-scapulo-cervico-facial avec éversion labiale constante (statique) et attraction palpébrale inférieure. 16 17 18 19A 19B 20A 20B 18 Inocclusion palpébrale bilatérale lors de la fermeture oculaire forcée (rétraction en ouverture). 19 Rétraction cutanée jugale modérée au repos (A) qui s’accentue à l’ouverture buccale (B) (brides dynamiques). 20 Brides axillaires dynamiques (A) visibles seulement lors de l’élévation de l’épaule venant alors écraser la glande mammaire (B). sous immobilisation et mise en tension de la zone concernée [19, 22, 34, 38, 55] . Les rétractions linéaires peuvent également disparaître par une simple plastie en Z venant briser et désorienter la bride (fig 13) [69, 77] . On distingue [2] différents types de rétractions unidirectionnelles (ou brides) en zone brûlée appelées cordes (fig 14) ou palmes au niveau des commissures (fig 15) et ficelles en zone saine (fig 16). Les rétractions multidirectionnelles sont appelées placards (fig 17). Les attractions de zone saine [69] peuvent donner, comme les rétractions cicatricielles ellesmêmes, des éversions et des ectropions (fig 17). Les rétractions orificielles en fermeture se traduisent par l’impossibilité d’ouvrir ou en ouverture, empêchent alors la fermeture qui, au niveau de l’œil (fig 18), aboutit à une lésion cornéenne. Ces déformations ne sont d’abord visibles que lors de la mise en tension de la peau, comme au niveau de la face lors de la réalisation d’une mimique. On parle de brides dynamiques (fig 19A, B, 20A, B) qui peuvent devenir permanentes d’autant plus que la peau alentour est adhérente ou peu extensible. Les rétractions sont surtout l’apanage des lésions des deuxième profond et troisième degrés traitées par cicatrisation dirigée [19, 34] , mais également lors de couverture chirurgicale. Le risque rétractile concerne par ordre décroissant : les page 7
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