Rééducation et réadaptation de l'adulte brûlé - SFETB

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26-280-C-10 RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ Kinésithérapie Tableau V. – Éléments de surveillance des vêtements compressifs. Ajustement Efficacité Pour l’hygiène cutanée, les produits préconisés sont pour la toilette : syndet, pain de savon ou savon de Marseille glycériné. Les précautions principales à prendre sont : l’hydratation biquotidienne des cicatrices et l’interdiction de rester sous le soleil sans protection vestimentaire ample et avec une protection solaire par écran total (précautions qui doivent être suivies pendant 2 ans), enfin la nécessité d’une consultation médicale régulière et devant toute plaie récidivante qui tarde à cicatriser. Des conseils cosmétiques concernant la gestion de l’apparence sont également prodigués. Période III : rééducation en ambulatoire et rééducation des séquelles Hôpital de jour Lorsque l’atteinte nécessite encore une lourde prise en charge, la rééducation est réalisée au mieux en hôpital de jour, car elle permet de pratiquer une réadaptation en douceur et de meilleure qualité. La sortie définitive de l’hôpital ou d’un centre de rééducation est souvent angoissante, même si des sorties de fin de semaine ont été déjà organisées. Les contraintes quotidiennes du milieu de vie ne peuvent être toutes répertoriées, simulées et donc travaillées efficacement lors d’un séjour en internat. L’épreuve de la réalité est toujours la meilleure éducatrice et formatrice. L’hôpital de jour permet donc, tout à la fois, au patient de vivre chez lui les obstacles de son environnement, et de trouver parallèlement une solution adaptée dans un service pouvant utiliser de multiples techniques et intervenants. Enfin, les temps de prise en charge sont plus longs que ce que peut offrir un kinésithérapeute de cabinet. Les objectifs et les moyens sont ceux de la fin de la deuxième période. Rééducation en cabinet de ville Absence de plis ou bâillements Bonne longueur Resserrement au niveau des zones effilées Chevauchement sur au moins 6 cm entre deux articles de la parure Bon emplacement des systèmes de fermeture Tension du tissu une fois enfilé (test des pulpes) Parfaite tolérance (absence d’œdème, d’ischémie et douleur) Blanchiment et affaissement cicatriciel au retrait Deux types de patients y sont adressés : le petit brûlé sortant directement du centre aigu et le grand brûlé qui ne pose plus de problème thérapeutique complexe. Il s’agit donc de patients dont l’exigence thérapeutique ne dépasse pas les capacités du kinésithérapeute en temps thérapeutique et en qualité de prise en charge. Le brûlé est confronté à cette période à : des problèmes cutanéo-orthopédiques (cf supra) avec parfois encore des phlyctènes et des plaies superficielles et donc de petits pansements, des difficultés d’ordre fonctionnel et psychologique (réduction gestuelle, grande fatigabilité pour gérer son planning quotidien et retrouver ses repères, difficulté à rester dans le schéma thérapeutique entraînant l’abandon des orthèses, des compressifs, des autoexercices). Difficultés psychologiques qui contrastent avec la fréquente revendication de celui-ci d’être davantage pris en charge. Seules la collaboration avec l’équipe de rééducation initiale, la poursuite des techniques et des objectifs permettent au kinésithérapeute de faire face à ces problèmes. Les objectifs sont : l’amélioration de l’aspect et de la souplesse de la peau, la poursuite de gain d’amplitude des articulations encore déficitaires en actif, l’acquisition d’une endurance dans toutes les situations vécues au quotidien et surtout l’obtention de l’adhésion du patient, sur le long terme, des mesures contraignantes du traitement. Les séances devraient durer 1 heure à 1 heure et demie au rythme de trois à cinq par semaine. On prescrit, quand c’est nécessaire, deux séances par jour. La prise en charge étant plus courte qu’en centre, la séance est obligatoirement sélective. Le kinésithérapeute doit donc, en fonction des recommandations de la prescription, des troubles cutanéoorthopédiques et de leur maturation, déterminer un programme de rééducation avec des objectifs séquentiels et successifs à court et moyen termes. Il informe le patient de son projet et des priorités pour le faire adhérer. Le traitement des patients porteurs de plaies et pansements suit les mêmes modalités que celui proposé en première phase de centre de rééducation, il est donc essentiellement passif. Celui des patients cicatrisés peut se dérouler ainsi : un premier temps de massage en situation de relaxation, sur un patient confortablement installé, contrôlant sa respiration qui doit être lente et profonde, en lui demandant de se concentrer sur la sensibilité de la zone cicatricielle massée en comparaison de la zone saine. Le massage proprement dit est introduit selon l’évolution de la maturation cicatricielle (test de vitropression). Il est progressif, d’abord analytique sur une peau en position raccourcie et en périphérie puis au niveau de la cicatrice ellemême en fonction de l’état inflammatoire, en utilisant le pétrissage millimétrique et le palpé-roulé, puis progressivement on posture le segment de membre en étirement cutané maximal selon la chaîne qui détermine la meilleure posture avec un temps posturant final qui sera maintenu plusieurs minutes selon la tolérance du patient et l’aspect de la peau. On demande ensuite la réalisation de mouvements actifs simples ou avec résistances dans le sens du mouvement recherché. Là aussi, le geste est initialement analytique pour devenir plus global et complexe au fur et à mesure de l’exercice. On fait appel à toutes les techniques actives favorisant les étirements. Pour terminer, le geste est travaillé de manière à lui donner une finalité fonctionnelle pour que le patient comprenne bien que toute la séance vise l’assouplissement et l’harmonie pour l’acquisition de l’autonomie. Dans le cas de placards cutanés épais et/ou adhérents rebelles, l’usage des ultrasons et d’appareils à vacuodépression (si inflammation + [45] ) sont souvent utiles. La séance de kinésithérapie est l’occasion de vérifier l’adaptation des orthèses et des compressifs. Il faut renouveler régulièrement les conseils d’hygiène et encourager le patient à suivre son traitement. Pour cela, la réalisation de bilans réguliers, même simples, permet au patient, mais aussi aux thérapeutes, de suivre l’évolution et d’enregistrer les progrès. Cure thermale La cure thermale est une spécialité française qui depuis plus de 30 ans, en raison de ses effets bénéfiques [51] , fait partie de la stratégie thérapeutique. Elle donne lieu à un remboursement à 100 % des frais thermaux au tarif de la Sécurité sociale, et pour les patients dont l’état nécessite une hospitalisation pendant la cure, la gratuité est quasi totale. Elle permet l’atténuation, voire la disparition (après plusieurs cures) : du prurit et des dysesthésies, de l’inflammation locale (rougeurs, varicosités, œdèmes), de l’hypertrophie et de la sclérose et favorise la cicatrisation des érosions superficielles chroniques. Les cicatrices fibreuses, mêmes anciennes, réagissent favorablement aux cures thermales, cependant le résultat est meilleur pour des cures effectuées précocement, c’est-à-dire dès l’obtention d’une cicatrisation de solidité suffisante pour supporter les douches filiformes à forte pression dès le troisième mois après la brûlure en général, voire plus tôt si la cicatrisation a été rapidement obtenue. Le traitement thermal associe des bains qui ont un effet sédatif, myorelaxant et qui favorisent la mobilisation articulaire, des pulvérisations qui ont un effet décongestionnant et surtout des douches filiformes (fig 51) qui sont réalisées par des jets d’eau thermale de 4/10 e de mm sous forte pression (8 à 20 bars par cm 2 ) pendant quelques minutes [51] . En faisant varier la pression et l’éloignement des jets, on peut effectuer un effleurage tonifiant, des micromassages, voire une véritable dermabrasion. Enfin, la cure thermale constitue une coupure avec le milieu hospitalier et familial, dans un cadre bucolique, climatique et chaleureux. Elle offre la confrontation à d’autres brûlés à des stades différents, leur permettant de sortir de leur isolement et de mieux appréhender et accepter ce que sera leur état futur. Parallèlement, lorsque la brûlure est récente, la rééducation kinésithérapique est poursuivie. Le port des vêtements compressifs doit être maintenu tant que la maturation cicatricielle n’est pas parvenue à son terme, car la douche filiforme majore l’inflammation. Selon les centres thermaux (Saint-Gervais-les-Bains, La Roche-Posay), page 20
Kinésithérapie RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ 26-280-C-10 Tableau VI. – Critères d’arrêt de la compression. - Stabilité du coloris et de l’affaissement de l’hypertrophie en dehors de la compression - Obtention d’une consistance cicatricielle souple (pli cutané, cf fig 72) - Disparition du blanchiment dynamique pendant la mise en tension (brides ou placards) - Libération des adhérences et possibilité d’obtenir un pli cutané (cf fig 72) - Normalisation du test de vitropression (recoloration > 3 secondes) - Atténuation, voire annulation du prurit Les cinq premiers critères sont indispensables pour proposer l’arrêt de la compression. il est proposé des activités de relaxation, des conseils et soins esthétiques. Deux cures par an de 21 jours sont habituellement nécessaires les 2 premières années et en moyenne trois à cinq cures sont ensuite utiles, parfois plus si l’état cutané le justifie. Consultation multidisciplinaire Le patient doit être régulièrement vu en consultation. Dans le meilleur des cas celle-ci est multidisciplinaire (médecin de médecine physique, chirurgien plasticien, assistante sociale, ergothérapeute, infirmière, psychologue) afin d’évaluer précisément les limitations dues aux séquelles cutanées, l’état évolutif, les handicaps résultants, ceux dus aux problèmes associés, enfin la situation sociale et psychologique du patient et de sa famille. Elle est également l’occasion de s’assurer de la coopération du patient et de la qualité du traitement, notamment du port effectif des orthèses (à 1 mois de la sortie, seuls 67 % des patients portent plus de 18 heures leurs compressifs [35] ), et de leur parfaite adaptation (les gants compressifs par exemple voient leur efficacité diminuer après le troisième mois [64] ). Ces consultations doivent être régulièrement proposées (tous les 2à6mois). La fréquence de celles-ci dépend de chaque cas et du risque évolutif. Cures thermales, compressifs et autres orthèses seront prescrits selon les besoins. Ces consultations permettent également de faire le lien entre les nombreux intervenants : chirurgiens, médecins spécialistes divers, dermatologue de centre thermal, médecin traitant et kinésithérapeute de ville. Un compte rendu est établi à destination des différents thérapeutes. La consultation permet d’accompagner le patient dans son cheminement vers l’acceptation des séquelles. Elle cherche à le stimuler pour poursuivre ses efforts de rééducation et de réinsertion. Cette consultation représente souvent, pour des patients en rupture avec leur environnement, le seul moment de dialogue. À l’inverse, elle peut être refusée d’emblée car elle symbolise la continuité du traumatisme et du handicap inconsciemment refusé. Il ne faut donc pas imposer mais seulement offrir la possibilité de les suivre, ne serait-ce que pour décider de la suspension de la compression. Celle-ci se prend en fonction du recul vis-à-vis de la brûlure (12 à 24 mois) [65, 81] sur les critères du tableau VI. L’arrêt de la compression se fait progressivement en diminuant le port de 1/2 h/j et en commençant par le retrait diurne. Lorsque la maturation cicatricielle est terminée et la rééducation non utile, l’intervention du médecin de médecine physique n’est plus nécessaire. Cependant, des gestes chirurgicaux tardifs fonctionnels ou esthétiques nécessitent parfois la poursuite du suivi de rééducation. Rééducation après chirurgie réparatrice et/ou esthétique Avec la troisième période, on aboutit progressivement à l’état séquellaire. La peau devient solide, souple, perd son aspect inflammatoire. Les mesures de rééducation cessent parfois d’être efficaces. C’est la période idéale pour proposer une intervention chirurgicale réparatrice à visée fonctionnelle et esthétique, d’autant que le patient apprécie mieux son état et son handicap. Il faut avertir le patient des limites de cette chirurgie qui ne peut jamais restaurer les capacités et l’état cosmétique antérieurs. On distingue schématiquement trois types d’intervention. Chirurgie concernant la peau L’objectif est d’obtenir la correction ou l’amélioration des déformations dues aux brides et placards. On utilise : de simples plasties locales (fig 13) ayant pour but de casser la bride, des plasties locales d’avancement, de rotation ou de translation pour supprimer un placard, des greffes A 58 Greffe dermoépidermique pour traiter une rétraction de la première commissure interdigitale et son orthèse statique d’ouverture. 59 Ballonnet d’expansion tissulaire placé sous le cuir chevelu pour traiter une alopécie occipitale. cutanées dermoépidermiques minces ou plus épaisses (fig 58A, B) ou mieux de peau totale, très rarement des lambeaux à distance pédiculés ou libres pour couvrir une perte de substance obtenue pour restituer une amplitude articulaire, et enfin de la peau expansée préalablement par ballonnets gonflables (fig 59) pour réaliser des couvertures de voisinage [19, 32, 69] . Le port d’orthèses permet le plus souvent soit de maintenir la plastie, soit secondairement d’améliorer l’ampleur cutanée [25, 78, 79, 80] . À l’inverse, la kinésithérapie est contre-indiquée le temps de permettre à la nouvelle couverture cutanée d’adhérer au sol B page 21
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