Rééducation et réadaptation de l'adulte brûlé - SFETB

Kinésithérapie
RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ
26-280-C-10
3 Brûlure du deuxième degré. 4 Brûlure du troisième degré avec incisions de décharge.
habituellement pas de cicatrice (sauf parfois chez l’enfant et les sujets
de couleur) ;
– le deuxième degré profond entraîne une destruction de la totalité de
l’épiderme et d’une partie du derme, ne laissant intacts que le derme
profond et les annexes épidermiques qu’il contient (racines des poils,
glandes sudoripares et sébacées). Après excision, le plancher de la
phlyctène apparaît rosé ou blanc, siège d’une hypoesthésie. La
cicatrisation spontanée est possible mais longue (de 15 à 30 jours) et
délicate. Elle sera en effet remise en question en cas de complications
(infection, dénutrition). Ces brûlures laissent toujours persister des
cicatrices indélébiles.
– Le troisième degré est une destruction de la totalité de la peau
(épiderme et derme) dont les caractéristiques sont : l’absence de
phlyctènes, la couleur marron plus ou moins foncé (fig 4), l’insensibilité
totale. La peau apparaît comme cartonnée et épaissie. C’est une véritable
nécrose adhérente. Toute cicatrisation spontanée est impossible. La
guérison ne peut être obtenue que par une greffe dermoépidermique
précédée d’une excision des nécroses.
Autres éléments
En dehors de la surface et de la profondeur de la brûlure, d’autres
éléments interviennent dans le pronostic.
L’existence de lésions respiratoires initiales : il s’agit le plus souvent
de lésions en rapport avec une inhalation de fumées toxiques
réalisant de véritables brûlures chimiques de l’arbre
trachéobronchique. Ces lésions d’inhalation sont retrouvées chez
plus de 20 % des brûlés hospitalisés dans les centres spécialisés
(26 % dans une statistique portant sur plus de 1 200 patients) [39] .
Leur évolution est grevée de fréquentes complications et d’une
surmortalité importante. Plus rarement, la brûlure s’associe à un
traumatisme thoracique par compression au cours d’une explosion
(blast des Anglo-Saxons). Son évolution est presque toujours
défavorable.
Tableau II. – Classification des brûlures selon la Société française d’étude et
de traitement des brûlures (SFETB).
Brûlures graves
– Brûlures dont la surface dépasse 10 % de la surface corporelle totale (SCT)
– Brûlures dont la surface est inférieure à 10 % de la SCT mais associées
à un ou plusieurs des paramètres de gravité suivants :
- âge inférieur à 3 ans ou supérieur à 60 ans ;
- pathologie grave associée ;
- existence de lésions en troisième degré ;
- brûlures localisées aux visage, au cou, aux mains ou au périnée ;
- brûlures survenues lors d’explosion, d’incendie en milieu clos ou d’accident
de la voie publique ;
- brûlures électriques ou chimiques
Brûlures bénignes
– Brûlures dont la surface est inférieure à 10 % de la SCT
– Sans paramètre de gravité associé
La localisation des brûlures : pour une profondeur et une surface
déterminées, certaines localisations sont péjoratives, en raison des
risques esthétiques (visage, mains), fonctionnels (articulations) ou
infectieux (brûlures à proximité des orifices naturels) [13] .
Le terrain, enfin, peut aggraver le pronostic. Les âges extrêmes de la vie
sont défavorables ainsi que l’existence d’une insuffisance cardiaque,
d’un diabète, d’une hypertension artérielle.
Le pronostic vital d’un patient brûlé peut être évalué à partir de
différents indices dont la valeur est proportionnelle au risque. Parmi
ceux-ci, l’indice de Baux, qui additionne la surface brûlée en
pourcentage de la surface corporelle totale et l’âge du patient en
année, est certainement le plus utilisé. Notons que grâce aux progrès
récemment réalisés, le seuil de mortalité à 100 % pour un indice de
Baux supérieur à 100 est aujourd’hui dépassé [23] . L’indice ABSI [95]
fréquemment utilisé et évalue le risque vital en fonction de l’âge, du
sexe, de la surface des brûlures, de la présence de brûlures du
troisième degré et de la présence de lésions d’inhalation. La SFETB
propose une classification simple en brûlures bénignes (< à10%)et
brûlures graves (tableau II).
Physiopathologie
Cicatrisation dermoépidermique normale
La cicatrisation est un processus de réparation tissulaire complexe et
imparfait. L’altération de la barrière cutanée induit une réaction
inflammatoire en chaîne dont le but est d’aboutir à l’élimination de
l’agent agresseur, du tissu nécrotique résultant, et de favoriser la
réparation des tissus lésés. On décrit classiquement trois phases.
Phase inflammatoire [42]
Immédiate, elle est d’abord vasculoexsudative avec interruption
vasculaire puis extravasation des éléments sanguins, œdème et adhésion
plaquettaire aboutissant à la formation d’une croûte provisoire
protectrice. L’activation plaquettaire induit l’inflammation avec appel
des polynucléaires (favorisant détersion et prévention de l’infection),
des macrophages (aidant à la détersion et produisant des médiateurs
stimulant la cicatrisation) et des lymphocytes T (véritables régulateurs
de la cicatrisation) qui vont activer les fibroblastes à la base de la
réparation tissulaire.
Phase proliférative [42]
C’est la phase de constitution d’un granulome inflammatoire et
concomitamment détersion des tissus nécrotiques. La détersion interne
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