place des colloides et de l'albumine - SFETB

Colloïdes et albumineLeur place dans la réanimation initialed’un brûléR. LE FLOCH

Pourquoi remplir un brûlé ?v Parce qu’il est hypovolémique, la perte plasmatique sevoyantv Par l’exsudationv Par les oedèmes

But de la réanimationv Maintenir une volémie correctev Sans augmenter le volume des oedèmes

Un peu de physiologiev Equation des mouvements hydriques tissulaires:Jv = Kf [(Pc-Pi)-σ(Πc-Πi)]v Jv: Volume hydrique transcapillairev Kf : Coeff. de filtration du capillairev Pc : Pression hydrostatique capillairev Pi : Pression hydrostatique interstitiellev σ : Coefficient de réflexion osmotiquev Πc : Pression osmotique capillairev Πi : Pression osmotique tissulaire

Un peu de physiopathologiev En cas de brûlure,v ìKf, Pc et Πi, 3 facteurs poussant à la sortiev î σ, Pi et Πc, 3 facteurs s’y opposantv Œdème si le drainage lymphatique Jl ne peut étaler Jvv Durée ì perméabilité capillaire ≈ 8 à 24 h selon auteurs etsite (brûlé ou pas)

Rôle possible colloïdesv Diminution des apports totauxv Par restauration de Πc par apport direct de molécules osmotiquementactivesv Par effet expandeurv Par longue durée d’actionv MAISv Pourraient aggraver l’œdème si trop précoces (passeront en interstitiel)v Pourraient entraîner des compressions extrinsèques périlésionnelles

Définition d’un colloïdev TLFI : « Substance constituée de fines particules,portant chacune une charge électrique de même signe,en suspension dans un milieu, ne traversant pas lesultrafiltres, et réfléchissant les rayons lumineux quandle milieu de suspension est liquide »

Définitionsv Termes techniques de médecine : Qui ressemble à de lageléev EMC : Solution de macromolécules non diffusiblesdispersées dans un solvant

v Vidal 2002Molécules disponiblesv Albumine humainev Dextransv Gélatines fluides modifiées (GFM)v Hydroxyéthylamidons (HEA)

Pharmacologie généralev Effet d’expansion volémique (EV) est le seul communà toutes les moléculesv Effet rhéologique propre est variable, toujours baisse deviscosité par hémodilution

Pharmacologie généralev Facteurs influençant EV (non pharmacocinétiques)v Initialement : Pression oncotique colloïdale (POC) presqueuniquement. Dépend devConcentration du produit (directe)vProtidémie (directe)v Après la perfusionvTaille molécule, relation directe avec durée, au moins 35 ÅvVolémie (plus durable si hypovolémie)

v SurchargeEffets indésirables communsv Troubles de l’hémostase, par dilution des facteurs(hémodilution > 30%)v Accidents allergiques :Excp. en urgence trauma.v HEA et albumine le moins souventv x 4,7 avec dextrans (en règle les + graves)v x 6 avec gélatine (80% des accidents).

Albumine humainev Fractionnement à l’éthanol de plasma humain poolév Stérilisation par chauffage 60°v Rétention 2 à 5 semaines avant commercialisationv Solutions à 4 et 20%, 4% seule utile ici, DANGER avec 20%en phase initialev Conservation

Albumine humaine, les avantagesv Physiologiquev Responsable de 70% de Πcv Remplissage « isovolume » avec 4%v Durée efficace au moins 6 à 8 hv Compensation logiquev Adsorberait « cytokines », donc diminuerait réactioninflammatoire.

Albumine humaine, les inconvénientsv Maladies transmissibles : Sécurité sur ce qui est connu.ATNC ? Autres ? Tellement facile de clouer au pilori10 ans plus tardv Prix : 57,36 € les 500 ml (376,27 F)v ì oedèmes ? Pas prouvév ì mortalité ? Méta analyses, (biais) ?v Flacons de verre

Gélatines fluides modifiéesv Dénaturation de gélatine de bœuf 6 semaines pH 12 +hydrolyse 115°C + chauffage 138°Cv Sol. 3 % (Plasmion, Plasmagel), ou 4% (Gélofusine).v Solution dans H 2 O avec : NaCl+KCl (Plasmion); NaCl +CaCl2 (Plasmagel); NaCl (Gélofusine)v Il n’y a plus de gélatine pontée à l’urée ni de gélatine dansun solvant sans Na

GFM (1)v Pas d’effet expandeur « per se »v Efficacité courte, « 1/2 vie efficace »

GFM (2)v Allergie : Accidents graves exceptionnels, mais 80%des accidents aux colloïdes.v Etait surtout due aux GPU, plus commercialiséesv Infection ATNC : Considéré comme sans danger parOMS.v Le moins cher : 3,11 € (20,40 F)/ 500 ml

Dextrans (1)v Polymères de glucose d’origine bactériennev Deux groupes selon PM moyenv Dextran 40 (PM 40 000). Sol. 10% dans sorbitol, glucose ouNaCl. Rhéomacrodex, Dextran Braun.v Dextran 60 (PM 60 000). Sol. 10% dans Na + K… + autres.Hémodex

Dextrans (2)v Expansion volémique initiale presque x 2 vol. perfusév Efficacité ≈ 6 hv ➷viscosité microcirculation avec D. 40, ➶ avec D.60v D 40 coûte 4,36 € (28,60 F)

Dextrans (3)v Accumulation tissulaire. ⇒ Max. 15 ml/kg J1 puis 10ml/kg/jv Interaction avec complexe FVIII/Willebrand ⇒v CI Willebrand, hémophilie, hémorragie, thrombopéniev Allergie, avec Ac anti Dextrans (60% pop. normale) ⇒Promit 15 mn avant. (impossible d’en avoir en 2002).

Hydroxyéthylamidons (HEA)1v Amidon de maïs modifiév Par hydroxylation pour retarder hydrolyse par amylasev Groupes hydroxy - éthyl (HE) sur C2, C6, ± C3v 2 sous famille selonv Taux de substitution molaire (TSM). Nbre HE/ nbre total de moléculesv Rapport C2/C6 (nbre HE en C2/ nbre HE en C6)v ì TSM ⇒ ì EV, î tolérancev ì C2C6 ⇒ ì durée

HEA 2v HEA 200/0,6; 10% : Elohèsv HEA 250/0,5; 10% : Hestéril, Héafusinev HEA 250/0,5; 6% : Héafusinev HEA 200/0,5; 10% : Lomolv 7,78 € le flacon (51,03 F)

HEA 3v EV jusqu’à 24 h avec 200/0,6moins 8 h avec 200/0,5v EV 150% du volume à 1 hv EV plus importante avec sol. À 10%v ì Viscosité microcirculatoire avec 200/0,6au

HEA 3v Stockage tissulaire, foie, rein, peau +++,⇒ Max2g/kg/j soit 33 ml avec 6%, 20 ml avec 10% et duréemax. 3 joursv Prurit, avec 10%, pas si < 1lv Altération globale coagulation si posologie dépasséev I. rénale par néphrose osmotique

HEA 4v Décompensation cirrhose avec 200/0,6 chez ins. rénaldialysé + cirrhose (accumulation hépatique)v Allergie rare, le + svt peu sévèrev Augmentation amylase (lipase reste normale)

Conséquencesv Si on utilise colloïdes, privilégier albumine 4% et HEA200/6%, GFM envisageable si collapsus

To use or not to use ?v Controverse permanente, aucune étude de type I n’a validéaucune « formule »v Au commencement était Baxter (1968) : 4 ml/kg/% 24premières heures, dont 0,3 à 0,5 colloïdes H16-H24v SFETB 92… QSv Formule qui reste, per se ou dérivée, la plus utiliséev Est une base « minimale », patients reçoivent 40 à 80% de plus(ABA 1998)v Aucune étude n’a trouvé d’effet délétère clinique de la réacristalloïde

That is the questionv Pas d’œdème pulmonaire « supplémentaire » avec albumine(Aharoni, 89)v Débat Pruitt /Demling,ISBI 1994. 10% « anti albumine » avant;10% après…v Consensus US 1995 : Colloïdes si > 50% + > 24 h +hypovolémie. Albumine si CI aux autresv Consensus SFAR 95 : possible après h8, si albuminémie< 25 ou protidémie < 35 glv Colloïdes peuvent î jusqu’à 4 fois le volume total nécessaire(Guha, 1996)

My kingdom for an answerv Manelli 96 : Albumine après 24 h, si brûlure massive ethypoalbuminémiev Colloïdes ➷ œdème en zone saine (Bert 97)v Albumine possible en cas de brûlures massives, surtout sifumées (Warden 1997 in « total burn care »)v Les fameuses méta analyses Cochrane contiennent seulement 3publications concernant les brûlés, toutes argumentables

Mais encorev Cristalloïdes seuls jusqu’à normalisation perméabilité capillaire(Cole 99) puis albuminev Holm 2000 : faire études avec « recettes variées », en cherchantà restaurer volume ou Qc, mesurés par méthodes invasivesv Wharton, 2002, utilisation fréquente albumine au royaume uni,jamais avant 12 hv Sanchez 2002 : Essentiellement cristalloïdes, colloïdesartificiels si collapsus, albumine : consensus SFAR

Mon opinionv 30% SB : Réa cristalloïde + 30 ml/kg HEA 200 - 6%.Albuminémie H 8 et J2 puis éventuellement albumine 4% (Pbfaisabilité albuminémie H8, protidémie?)v Collapsus : Peut être « créneau » pour GFMv Jusqu’à ce que l’on en sache plus sur l’effet « anticytokines »de l’albumine (si oui, à systématiser)v « Further studies are needed »…, en particulier avec HDYinvasive

Et si on osait une étude multicentriquefrançaise ?