Rééducation et réadaptation de l'adulte brûlé - SFETB

Kinésithérapie
RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ
26-280-C-10
niveau des interphalangiennes à la main), les amputations et les atteintes
neurologiques secondaires (tronculaire par compression ou
multinévritique postréanimation) ne nécessitent pas de traitement
particulier en dehors de ceux habituellement mis en œuvre. Elles
concourent à retarder et compliquer la prise en charge et à aggraver le
pronostic fonctionnel.
La préparation de la sortie concerne tous les patients. Les patients
porteurs de brûlures peu étendues sans risque fonctionnel majeur
peuvent rentrer à domicile. L’information porte sur le risque évolutif des
cicatrices et la nécessité d’un suivi prolongé, car les cicatrices lisses et
fines au moment du départ peuvent s’hypertrophier ensuite. Les brûlés
plus atteints reçoivent les informations nécessaires pour obtenir leur
adhésion de transfert en centre spécialisé de rééducation-réadaptation
bien souvent éloigné de leur domicile.
42 Installation avec un fixateur externe.
Période II : rééducation en centre
Alors que les problèmes de réanimation sont réglés et que la plus grande
partie des lésions cutanées cicatrisées, les rétractions et les hypertrophies
apparaissent et s’accentuent, la rééducation intensive s’impose pour
enrayer le génie évolutif de la cicatrice. La rééducation-réadaptation se
déroule en trois phases [81] liées à l’évolution cicatricielle.
43 Orthèse de posture dynamique avec flexion analytique de la métacarpophalangienne
du cinquième doigt et enroulement global des deuxième, troisième,
quatrième et cinquième doigts (main normalement gantée).
Rééducation en phase II
L’état général du patient s’améliore et le pronostic vital n’est plus
engagé, cependant une surveillance de type réanimation et des
traitements chirurgicaux sont encore nécessaires. Le brûlé peut être sorti
du lit fluidisé ou de la literie antiescarres et placé sur un lit normal.
Aux mesures précédentes s’ajoutent les autopostures [6] apprises au
patient en cours de sevrage des orthèses diurnes, pour lui permettre
d’acquérir un maximum d’indépendance. Ces postures qui se font
toujours dans le sens de l’étirement cutané sont maintenues au moins
20 minutes.
À la main, l’appareillage peut être complété de systèmes
dynamiques [6, 63] de posture (fig 43) dans les cas de déformations mal
contrôlées et/ou d’apparition d’enraidissements capsuloligamentaires
[46, 94] , notamment chez les patients hospitalisés plus de 6 semaines.
La compression peut être introduite avant la fin de l’épidermisation par
un bandage légèrement serré, au mieux réalisé par des bandes cohésives
élastiques aérées (fig 33) laissant passer l’exsudat [6, 67] (bandes Peha
Haftt). Pour certains, elle peut être appliquée directement sur la greffe
encore fraîche afin d’en favoriser la prise à la condition d’être
modérément compressive et d’éviter les frottements. On utilise pour cela
soit un plâtre d’immobilisation [4] , soit une orthèse en
thermoplastique [63, 78, 79] . En fin de cicatrisation, la compression est
assurée par des fourreaux en jersey de coton parcourus par des élastiques
en latex type Raucopresst [38, 63, 67] . Ils sont renforcés au niveau des
membres inférieurs par un bandage (bandes type Biflext). La
compression rigide, de réalisation difficile, est rarement proposée en
phase aiguë ; elle est pourtant très utile après une greffe,
particulièrement au niveau du cou [21] .
La reverticalisation, préparée dès les premiers jours par des exercices
actifs dans le lit, n’est réalisable que lorsque l’état général et cicatriciel
le permet. Elle est souvent tardive, voire incomplète chez le grand brûlé.
Sa progression se fait avec les mêmes recommandations que pour les
patients longuement alités. Aux problèmes cardiovasculaires et à
l’asthénie s’ajoutent les douleurs vasculaires de stase des cicatrices [84] .
Les lésions associées que sont les fractures et les troubles neurologiques,
ou les complications que sont l’algoneurodystrophie, les ostéomes, les
arthrites (principalement lors d’ouvertures articulaires et surtout au
Rééducation en phase I
La première phase s’adresse au patient non totalement cicatrisé. Il peut
même présenter d’importantes surfaces encore non épidermisées
(jusqu’à 10 à 15 % de la surface corporelle au maximum). Il est alors
adressé pour intensifier la rééducation en attendant d’éventuelles greffes
complémentaires qui seront effectuées dans le service d’origine. Le
transfert précoce réduit non seulement les risques orthopédiques mais il
permet de modifier la flore bactérienne, car on observe dans le centre de
rééducation une moins grande pression de sélection des germes
(utilisation moindre des antibiotiques), une modification de la flore
bactérienne, et surtout une diminution des infections nosocomiales [9] .
Les soins infirmiers : l’action des infirmières est encore prépondérante à
ce stade. Les soins locaux effectués tous les 2 jours en moyenne sont
l’occasion de suivre l’évolution cicatricielle et de surveiller l’innocuité
des orthèses. Les données seront retranscrites sur le dossier de soins et
la surveillance utilise largement des photographies (au mieux
numériques et visionnables sur écran) faites tous les 15 jours. Les
pansements gras sont préférés aux autres types, car non adhérents, ils
permettent la réalisation des mouvements et la mobilisation
kinésithérapique, mais surtout, se retirant plus facilement, ils sont moins
douloureux et peuvent être donc faits sans prémédication mais avec une
antalgie systématique [84] . Les zones cicatrisées sont hydratées au moins
deux fois par jour par des topiques gras (cold cream, cérat cosmétique et
autres). Les bandages sont réalisés de manière à ne jamais entraver les
mouvements et à permettre le port des compressifs et autres orthèses.
La rééducation est centrée sur la poursuite des actions entreprises en
période aiguë comme la reverticalisation, le travail postural, la marche,
la kinésithérapie respiratoire et le travail musculaire global ou finalisé.
Les activités sont toujours adaptées aux possibilités du patient qui reste
encore très diminué.
Seuls les gestes à visée cutanéotrophique sont spécifiques et retiennent
toute notre attention. Les zones cicatricielles sont soumises au moins
deux fois par jour à des postures en étirement cutané maximal de
manière à obtenir, quand la cicatrice est visible, un blanchiment (fig 44)
qui doit s’estomper malgré le maintien de la posture. Les postures sont
réalisées comme indiqué précédemment : analytique monoarticulaire en
début de séance, globale avec utilisation de chaînes d’étirement cutané
concernant plusieurs articulations en fin de séance, maintenues 5 à
10 minutes au moins. Ces postures doivent être tolérables, or la cicatrice
est inflammatoire, hyperesthésique, voire dysesthésique. Il faut donc
souvent utiliser des antalgiques parfois morphiniques pris 30 minutes à
1 heure avant les séances [84] . Si une posture cutanée manuelle, pour être
efficace, ne peut pas être totalement indolore, elle doit cependant être
toujours supportable. En général, la présence d’une plaie sur une bride
ne doit pas faire arrêter les postures car elle cicatrise toujours
spontanément, permettant même un gain d’amplitude. La priorité doit
toujours être la restauration des amplitudes. À l’inverse, la présence
d’une ouverture cutanée profonde en regard d’une articulation
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