Rééducation et réadaptation de l'adulte brûlé - SFETB

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26-280-C-10 Principes des traitements généraux La petite brûlure (surface < à 10 %, pas d’atteinte respiratoire, pas d’atteinte profonde de la face, du périnée ou d’une main) ne pose généralement pas de problème de réanimation sauf pour des patients aux âges extrêmes de la vie ou ceux porteurs de tares préexistantes et de lésions associées. À l’inverse, la prise en charge du grand brûlé est difficile et nécessite une parfaite organisation dans un service de réanimation qui puisse mettre en œuvre toutes les techniques usuelles d’anesthésie-réanimation comme la ventilation artificielle, le monitorage hémodynamique ou l’épuration extrarénale [13] . Les objectifs principaux de la réanimation sont alors : le maintien en vie du patient, la prévention et la lutte contre l’infection, le respect du confort sur le plan de son environnement thermique et de la douleur, la prise en charge des lésions associées antérieures [11] ou acquises et la protection contre les agressions répétées que constituent greffes et pansements. Le traitement du choc hypovolémique qui caractérise les brûlures étendues et profondes requiert de grandes quantités de liquide pendant les 2 premiers jours [14] . Les lésions respiratoires par inhalation de fumées constituent le plus grand danger vital immédiat et justifient le plus souvent une ventilation artificielle [12] . Une nutrition entérale à faible débit continu est mise en place dès l’entrée du brûlé [11] ; elle est destinée à couvrir les dépenses RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ Grands principes thérapeutiques Kinésithérapie énergétiques considérables liées aux modifications métaboliques qui caractérisent l’état d’écorché [14] . Le maintien du patient dans une ambiance à 30 °C environ, la mise en place de protocoles d’analgésie à base de morphiniques améliorent le confort et diminuent cette dépense énergétique [13] . Le faux prétexte de « faire participer le malade à ses soins » ne doit pas contre-indiquer l’anesthésie qui accompagne tout geste douloureux. La lutte contre l’infection consiste en une prévention et une discipline auxquelles sont soumis tous les membres du personnel soignant. L’antibiothérapie n’est jamais systématique mais toujours ciblée [13] . L’échec de ces thérapeutiques, la dénutrition, la surinfection et l’immunodépression qui en est à la fois la cause et la conséquence aboutissent à un état inflammatoire généralisé qui représente le mode de décès tardif du brûlé et qui est appelé syndrome de défaillance multiviscérale [13] . 25 Aspect d’un grand brûlé traité par Flammacérium T . 23 Résultat d’une excision d’une main avant greffe. 24 Aspect d’une avulsion avant la greffe. 26 Substitut cutané synthétique (Biobrane T ) au niveau des lombes. « Sandwich » sur les fesses, avec autogreffes en mailles larges directement sur le derme excisé et pose d’allogreffes au-dessus de la précédente à l’aide d’agrafes. page 10
Kinésithérapie RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION DE L’ADULTE BRÛLÉ 26-280-C-10 27 Résultat d’une greffe en filet peu expansée des mains et de la prise de greffes sur les cuisses à 3 semaines. 28 Aspect d’une greffe en peau semi-mince au niveau du visage au premier pansement. 29 29 Aspect d’une brûlure très profonde de jambe découvrant l’articulation de la cheville. 30 Lambeau de couverture de la cheville pris aux dépens du mollet controlatéral. 30 31 Aspect de culture d’épiderme à 8 jours, au take down (ablation des supports synthétiques). 32 Aspect d’une culture d’épiderme à plus de 1 an, avec ici très importante exfoliation et persistance de plaies. Principes des traitements chirurgicaux Après l’urgence de la décompression tissulaire par des incisions de décharge (fig 4) des zones anatomiques brûlées en circulaire [32, 88] ,la chirurgie vise le plus rapidement possible l’élimination du tissu nécrotique et la couverture cutanée. Ceci permet de réduire les risques infectieux et métaboliques et de limiter les complications dues au génie évolutif des cicatrices par un choix approprié du mode de couverture [19, 69] . La détersion naturelle est lente, elle peut être accélérée soit par des produits chimiques ou enzymatiques, soit par la chirurgie (excision, plutôt superficielle, ou avulsion qui retire la totalité de l’épaisseur de la peau) (fig 23, 24) en un ou plusieurs temps [98] . Elle peut aussi être retardée en laissant à l’air les lésions superficielles pour obtenir leur cicatrisation ou par l’utilisation de Flammacériumt [102] . Celle-ci permet la formation d’une croûte adhérente, sèche, imperméable aux infections, laissant la brûlure profonde en l’état (fig 25) afin d’attendre la cicatrisation des zones superficielles adjacentes. Le recouvrement peut être temporaire par des substituts cutanés synthétiques ou par allogreffe provenant d’un donneur différent du patient (banque de peau) (fig 26). Elles sont éliminées par rejet page 11
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