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ERS Votre prise en charge 28 LA COMMUNICATION ET LA CONSERVATION DU DOSSIER MÉDICAL Article L.1111-7 et articles R.1111-1 à R.1111-8 du Code de la Santé Publique Vous êtes encore hospitalisé dans notre établissement ou vous l’avez quitté et vous souhaitez obtenir les documents médicaux établis à l’occasion de vos soins. Dans votre intérêt, nous vous invitons à prendre connaissance des mesures à respecter pour obtenir ces documents. Les informations concernant votre santé, liées à votre hospitalisation sont formalisées et rassemblées dans un dossier médical. Le dossier médical : Il peut comprendre de nombreux documents de nature différente et qui sont pour la plupart communicables. Les pièces essentielles sont : - le compte rendu d’hospitalisation, - le ou les comptes rendus opératoire ou d’accouchement, - les documents relatifs à l’anesthésie (dossier anesthésique), - les prescriptions thérapeutiques et les ordonnances, - les pièces faisant mention des actes transfusionnels (dossier transfusionnel), - la fiche de liaison des soins infirmiers, - selon le cas, les autres pièces significatives (clichés imagerie, résultats d’analyse de laboratoire, etc.).
Qui est autorisé à accéder aux documents médicaux Le patient lui-même sauf s’il est mineur ou majeur sous tutelle. La (les) personne(s) ayant l’autorité parentale sauf si le mineur, pour conserver le secret sur son état de santé, a refusé expressément que les détenteurs de l’autorité parentale soient consultés pour donner leur consentement aux soins. Dans ce cas, le mineur peut s’opposer également à la communication des informations médicales le concernant, ou souhaiter que l’accès à son dossier médical ait lieu par l’intermédiaire d’un médecin choisi par les titulaires de l’autorité parentale. Le tuteur d’une personne majeure sous tutelle (et en dehors de son accord). Les ayants droit d’une personne décédée dans les conditions suivantes : - le patient n’a pas exprimé ou laisser entendre son refus de communication d’informations le concernant avant son décès. - la qualité d’ayant droit du demandeur est attestée. - le motif de la demande est exclusivement l’un des trois suivants : connaître la cause de la mort, défendre la mémoire du défunt (dans le cadre d’une procédure judiciaire ou en cas de rumeurs), faire valoir leurs droits (succession). Un médecin désigné par le patient, le titulaire de l’autorité parentale, le tuteur ou les ayants droits. Comment obtenir la communication des documents médicaux La communication des documents médicaux se fait par le médecin responsable de votre prise en charge ou en son absence, par le médecin désigné à cet effet par la conférence médicale de l’établissement : Soit sur place : vous devez formuler oralement ou par écrit à l’aide du formulaire type (1) votre demande et prendre rendez-vous avec le service concerné. Si vous le souhaitez, un médecin pourra répondre à vos questions. Soit par envoi postal : sur demande écrite. La demande est adressée à l’établissement en utilisant le formulaire type (1) . Votre prise en charge 29 Ces documents sont protégés par des règles de confidentialité Les documents médicaux peuvent comporter des informations nominatives sur d’autres personnes (par exemple, un membre de votre entourage) qui ne vous sont pas communicables. Les documents médicaux vous concernant ne peuvent être communiqués à des tiers. Information des proches Votre famille peut, sauf opposition de votre part, être informée de votre état de santé aux jours et heures indiqués dans chaque service. (1) formulaire type : « Demande de communication de documents médicaux » disponible sous demande auprès de votre établissement.
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