Actualités dans la gestion des syndromes coronariens aigus

Actualités s 2010 pour la prise en
charge des syndromes
coronariens aigus
Pr Pierre Coste
SAU - USIC
et Plateau de Cardiologie Invasive
Hôpital Cardiologique Bordeaux

Recommandations HAS

douleur thoracique
douleur persistante
pas de douleur
ECG
Echocardiographie
douleur < 20 min
douleur prolongée
Troponine I/T
ECG
Imagerie de la perfusion myocardique

IRM chez les patients avec myonécrose et
coronaires angiographiquement « normales »
N = 108 pts
Infarctus 30%
Myocardite 24%
Tako-Tsubo 21%
Myoc hypertrophique 1%
IRM « normale » 24%
Harcaut et al submitted

Recommandations Européennes
(ESC 2007) pour la prise en charge d’une
suspicion de SCA
STEMI
Urgente
Évaluation
- douleur
- probabilité
coronaropathie
-ECG
SCA
possible
Validation
- réponse aux traitements
antiangineux
-marqueurs biologiques
(troponines, MB-CK, BNP)
- ECG n°2
- Échocardiographie
- Score de risque (GRACE)
- Risque hémorragique
Rapide < 72 h
Non coronarien
Non urgent
/ électif
Coronarographie

Recommandations ESC 2008
pour la prise en charge
des SCA avec sus-décalage de ST

Le seul objectif du traitement de
l’infarctus avec sus ST : le délai de
désobstruction coronaire
• Angioplastie primaire chaque fois que possible
• Fibrinolyse pour STEMI < 2 h
• Pas d’angioplastie < 3 h systématique après la fibrinolyse ()
• Angioplastie « facilitée » par l’abciximab si STEMI à haut risque

One-year mortality, %
Symptom Onset to Balloon Time and
Mortality in Primary PCI for STEMI
12
10
8
6
4
6 RCTs of Primary PCI by Zwolle Group 1994 – 2001
N = 1791
P < 0.0001
2
RR = 1.08 [1.01 – 1.16] for each 30 min delay
(P = 0.04)
0 0 60 120 180 240 300 360
Symptoms to balloon inflation (minutes)
DeLuca et al. Circulation
2004;109:1223.

Reperfusion Therapy:
Important Time Lines
Onset
of STEMI
FMC Start lytic
Reperfusion
Onset
of STEMI
“PCI-related delay”
FMC
Reperfusion
Balloon
Sheath
• Patient-dependent
• (Organization-dependent)
• Organization-dependent
FMC:First Medical Contact

Recommandations Européennes pour les SCA
avec sus-décalage de ST (2008)

Stratégie de reperfusion d’un SCA ST+ non compliqué avant la cardiologie
SCA ST+
PORTE à PORTE * < 45 min
Signes < 3h
Choix
Signes > 3h et < 12h
PORTE à PORTE * > 45 min ou
Délai Porte Cardio – Ballon non estimable
Signes < 3h
Signes > 3h et < 12h
Stratégie identique
CI
àla
FIB
CI
àla
FIB
FIB
Si échec
fibrinolys
e
PCI
PCI
PCI
PCI
Si échec
fibrinolyse
FIB
Centre de cardiologie interventionnelle
*Le délai PORTE à PORTE doit s’intégrer dans le délai global de prise en charge qui ne doit pas être supérieur à 90 m
TL : Thrombolyse – APL : angioplastie – CI : contre indication

Reperfusion Therapy
Recommendations Class LOE
• Indicated in all pts with chest pain/discomfort of < 12 h
and with persistent ST-segment elevation or (presumed)
new LBBB
I
A
• Should be considered if there is clinical and/or ECG
evidence of ongoing ischaemia if symptoms started
> 12 h before
IIa
C
• Reperfusion (PCI) in stable pts presenting > 12 h to 24 h
after symptom onset
IIb
B
• PCI of totally occluded infarct artery in stable pts
without signs of ischaemia > 24 h after symptom onset
III
B

Angiography after Fibrinolytic Therapy
Recommendations Class LOE
Evidence of failed fibrinolysis or uncertainty about success:
immediate
IIa
B
Recurrent ischaemia, reocclusion after initial successful
fibrinolysis: immediate
I
B
Evidence of successful fibrinolysis: within 3 to 24 h after
start of fibrinolytic therapy
IIa
A
In unstable patients who did not receive reperfusion
therapy: immediate
I
C
In stable patients who did not receive reperfusion therapy:
before discharge
IIb
C

Primary PCI: Adjunctive Therapies
Recommendations Class LOE
• Antiplatelet co-therapy
– Aspirin
– NSAID and COX-2 selective inhibitors
– Clopidogrel loading dose
– GPIIb/IIIa antagonist
» abciximab
» tirofiban
» eptifibatide
• Antithrombin co-therapy
– heparin
– bivalirudin
– fondaparinux
• Adjunctive devices
– Thrombus aspiration
I
III
I
IIa
IIb
IIb
I
IIa
III
IIb
B
B
C
A
B
C
C
B
B
B

Fibrinolytic Therapy:
Antithrombotic Co-therapy
Recommendations Class LOE
• Antithrombin co-therapy
– with alteplase, reteplase and tenecteplase:
• enoxaparin i.v. bolus followed 15 min later by first s.c.
dose; if age > 75 years no i.v. bolus and start with reduced
first s.c. dose
I
A
• if enoxaparin is not available: a weight-adjusted bolus of
i.v. heparin followed by a weight adjusted i.v. infusion with
first aPTT control after 3 h
I
A

Pre-hospital thrombolysis vs primary PCI
French Nationwide USIC 2000 registry (n=1922)
%
100
95
90
85
80
75
Age-adjusted survival (%)
P

Thrombolysis vs primary PCI : 1 Yr Mortality in the
French Nationwide FAST-MI 2005 registry
(n=1714)
• Time to therapy :
– THR 130 min vs PPCI 300 min
• Following thrombolysis : coronary
angiogram 94 % + PCI (84%)
Danchin Circulation 2008

Time delays and impact of PCI:
importance of initial IRA patency
16
One-year Mortality
14
12
10
8
6
4
p= NS p= 0.013
5,3
5,9
5,5
4,1
2,7
9,2
12,7
6
2
0
0
TIMI 2-3 TIMI 0-1
N= 470 N= 1321
De Luca et al. JACC 2003

Peut on améliorer les délais
% de délais conformes aux recommandations
Semaine
100
90
80
70
60
% 50
40
30
20
10
0
D1 : Douleur-SMUR
D2 : Délai transfert SMUR-SU
D3 : Entrée administrative
D4 : Délai de réalisation ECG
D5 : Délai de transfert en salle de KT
D6 : Délai de préparation en salle
D7 : Délai total de préparation
D8 : Durée de l’intervention
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8
Delais
Week-end
pourcentage de délais moyens conformes
2007
2009

PPCI or fibrinolysis : baseline mortality
risk is a determinant of choice
Tarantini Eur Heart J 2010;31:676

Décès, FV, choc cardiogénique à J90
%
hémorragies majeures (TIMI)
18
N = 806
N = 818
N = 828
12
10,7
10,5
9,8
6
2,6
4,1
4,8
0
angioplastie
avec abciximab
en salle
angioplastie
facilitée avec
abciximab
angioplastie
facilitée avec
reteplase + abciximab

AHA Guidelines Circulation nov 2009

Clopidogrel response variability for loading doses
(300 vs 600 mg)
Patients (%)
33
30
27
24
21
18
15
12
9
6
3
0
Resistance = 28% (300 mg)
Resistance = 8% (600 mg)
300 mg clopidogrel
600 mg clopidogrel
≤−30 (−20,−10] (0,10] (20,30] (40,50] (60,70]
(−30,−20] (−10,0] (10,20] (30,40] (50,60] > 70
Δ A (5 μM ADP-induced Aggregation) at 24 h
Gurbel PA J Am Coll Cardiol. 2005;45:1392

Inhibition of Platelet Aggregation
(IPA) at 24 Hours (Healthy Volunteers)
Inhibition of platelet aggregation (%)
100.0
80.0
60.0
40.0
20.0
0.0
-20.0
Interpatient variability
Response to
clopidogrel
*Responder = ≥25% IPA at 4 and 24 hours.
Brandt et al. Am Heart J. 2007;153:66e9-66e16.
Clopidogrel responder
Clopidogrel nonresponder
Response to
prasugrel
Interpatient
variability

15
TRITON study : Primary Endpoint CV
Death,MI,Stroke
Primary Endpoint (%)
10
5
HR 0.77
P=0.0001
HR 0.80
P=0.0003
Clopidogrel
Prasugrel
12.1%
(781)
9.9%
(643)
HR 0.81
(0.73-0.90)
P=0.0004
NNT= 46
0
ITT= 13,608 LTFU = 14 (0.1%)
0 30 60 90 180 270 360 450
Days Wiviott N Engl J Med 2007;357:2001

Balance of Efficacy and Safety
Endpoint (%)
15
10
5
0
CV Death / MI / Stroke
TIMI Major
NonCABG Bleeds
Clopidogrel
Prasugrel
Prasugrel
Clopidogrel
0 30 60 90 180 270 360 450
Days
12.1
9.9
2.4
1.8
138
events
HR 0.81
(0.73-0.90)
P=0.0004
NNT = 46
35
events
HR 1.32
(1.03-1.68)
P=0.03
NNH = 167

* Range ±7 7 days
3602 pts with STEMI
R
1:1
Randomized
UFH +
GP IIb/IIIa
N=1802
Bivalirudin
Monotherapy
N=1800
9
15
• • • Withdrew • • •
• • • Lost to FU • • •
10
13
30 day FU*
N=1778
(98.7%)
N=1777
(98.7%)
ITT population
N=1802 N=1800

Primary Outcome Measures (ITT)
Diff = -2.9% [-4.9,-0.8]
RR = 0.76 [0.63,0.92]
P NI ≤ 0.0001
sup
= 0.006
P sup
Diff = -3.3% [-4.0,-1.6]
RR = 0.60 [0.46,0.77]
P NI ≤ 0.0001
sup
≤ 0.0001
P sup
Diff = 0.0% [-1.6,1.5]
RR = 0.99 [0.76,1.30]
sup
= 1.00
P sup
1° endpoint 1° endpoint
*Not related to CABG
**MACE = All cause death, reinfarction, ischemic TVR or stroke

1-Year Death or Reinfarction
Death or MI (%)
Number at risk
Bivalirudin alone
Heparin+GPIIb/IIIa
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Bivalirudin alone (n=1800)
Heparin + GPIIb/IIIa (n=1802)
4.5%
3.8%
∆ = 0.7%
P=0.30
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Time in Months
HR [95%CI] =
0.77 [0.61, 0.98]
P=0.04
1800 1670 1638 1617 1469
1802 1648 1617 1593 1431
8.5%
6.6%
∆ = 1.9%

Post-Conditioning approach
to reduce infarct size
Occluded
coronary artery
Reperfusion
Control
Direct stenting
1’ 1’ 1’ 1’
Postcond
1’
1’
1’
1’
Balloon inflations - deflations
Staat et al. Circulation. 2005;112:2143-2148

CK release during reperfusion
CK release (AUC: arbitrary units)
5000
4000
3000
2000
1000
- 36 % (p < 0.05)
Control
Post-Cond
0
Adm.
PTCA
4h 8h 24h 48h 72h
Reperfusion
Staat et al. Circulation. 2005;112:2143-2148

Recommandations ESC 2007
pour la prise en charge
des SCA sans sus-décalage de ST

Recommandations Européennes
(ESC 2007) pour la prise en charge d’une
suspicion de SCA
STEMI
Urgente
Évaluation
- douleur
- probabilité
coronaropathie
-ECG
SCA
possible
Validation
- réponse aux traitements
antiangineux
-marqueurs biologiques
(troponines, MB-CK, BNP)
- ECG n°2
- Échocardiographie
- Score de risque (GRACE)
- Risque hémorragique
Rapide < 72 h
Non coronarien
Non urgent
/ électif
Coronarographie

Prise en charge initiale du SCA sans sus-ST
• Oxygène 4 – 8 l/min si SpO2 < 90%
• Dérivés nitrés en sub-lingual ou IV (si PAS > 90 mm Hg)
• Aspirine dose initiale 160-325 mg puis 75 mg/J
• Clopidogrel dose de charge 600 mg puis 75 mg /J – Prasugrel
• Anticoagulation selon la stratégie envisagée et le risque hémorragique
– HNF IV 60 UI/kg (max 5000 UI) puis IVSE 12-15 UI/kg/h
pour TCA à 1,5 – 2,5 x témoin
– Fondaparinux SC 2,5 mg/j
– Enoxaparine SC 1mg/kg x 2 /j
– Daltéparine 120 UI/kg x 2 /j
– Nadroparine 86 UI/kg x 2 /j
– Bivalirudine 0,1 mg/kg IV bolus puis 0,25 mg/h IVSE
• Béta-bloquant IV si HTA ou tachycardie sans signe d’insuffisance cardiaque
• Antalgiques : morphine IV ou SC titrée (3 – 5 mg)
• Atropine 0,5 – 1 mg IV si bradycardie ou malaise vagal

Critères pour le bilan coronarographique
Urgent
< 120 minutes
1- Angor réfractaire au
traitement
2- Angor récidivant sous
traitement avec modifications
de ST (ECG)
3- Insuffisance cardiaque /
choc
4- TV ou FV
Rapide < 72 h
1- Élévation troponines
2- Alternance de
repolarisation ST ou onde T
3- Diabète
4- Insuffisance rénale (< 60
ml/min)
5- FEVG < 40%
6- Angor instable post
infarctus
7- ATCD de pontage
coronaire
8- Score GRACE
intermédiaire ou haut risque
Non urgent
1- Pas de récidive
d’angor
2- Pas d’insuffisance
cardiaque
3- Pas d’anomalies ECG
(1 er et 2 ème tracé)
4- Deux troponines (H0-
H6) normales

Que faire des anti-GPIIB-IIIA et quand
faire la coronographie

ACUITY – Primary Results
UFH/Enoxaparin + GPI vs. Bivalirudin Alone
UFH/Enoxaparin+GPI (N=4603)
Bivalirudin alone (N=4612)
30 day events (%)
P NI
P Sup
NI

Potential Risks of Combining Different
Antithrombotic Drugs
Unfractionated
Heparin
(UHF)
Low Molecular
Weight Heparin
(Enoxaparin sc)
Fondaparinux
Bivalirudin
Half-Life
3 Hrs 6 Hrs 4 Hrs 0.3 Hrs
STEMI: 0.75 mg/kg bolus
followed by infusion 1.75
mg/kg/h
Dose/Kg 30-120 mg/Kg 1 mg/Kg 2.5 mg sc
NSTE-ACS: 0.1 mg/kg
bolus followed by infusion
0.25 mg/kg/h
(if PCI, additional 0.5
mg/kg IV bolus followed
by infusion 1.75 mg/kg/h)
Monitoring
ACT/aPTT
Factor X (not
required)
Not required
ACT (not required)
Inactivation
Protamine
Sulphate
n.a.
n.a.
n.a.

96-Hour Primary Efficacy Results
Routine Early
Eptifibatide
(n=4722)
Delayed
Provisional
Eptifibatide
(n=4684)
OR
(95% CI)
Death, MI, RIUR, TBO 9.3% 10.0% 0.92 0.23
(0.80-1.06)
Death 0.8% 0.9% 0.96 0.87
(0.62-1.50)
Death or MI 7.5% 8.3% 0.89 0.13
(0.77-1.04)
Death, MI, RIUR 8.4% 9.4% 0.89 0.11
(0.77-1.03 )
MI, myocardial infarction; RIUR, recurrent ischemia requiring
urgent revascularization; TBO, thrombotic bailout EARLY ACS NEJM 2009
P

Small Molecule GP IIb/IIIa Inhibition in
NSTE ACS
PURSUIT
PRISM
PRISM PLUS
Theroux
PARAGON B
PARAGON A
0.88 (0.79-0.97)
COMBINED 1998 (n = 23,967)
ACUITY Timing
EARLY ACS
0.92 (0.82-1.01)
0.89 (0.84-0.95)
EARLY ACS + ACUITY
COMBINED 2009 (n = 42,666)
0.25 0.50 1.0 2.0 4.0
Odds Ratio for 30-day Death or MI Relative to Control

ABOARD : Individual Ischemic Endpoints
at 1 month
%
P=0.08
P=0.09
P=0.28
P=0.32
P=0.57
P=0.62
Montalescot JAMA 2009;302:947

En conclusion
(en l’attente des recco 2011…)
• Une stratégie…chirurgicale avec une prise en
compte de la reperfusion
• Un environnement pharmacologique
– Plus puissant (prasugrel)
– Plus modulable (bivalirudine)
• Une évaluation du risque (scores) encore
imparfaite pour une approche personnalisée