Introduction à la notion de stratégie en exploration biologique

Introduction à la notion de stratégie en
exploration biologique
Pr. Candolfi Dr. Kemmel Introduction
LA1 MO21 1

Code de déontologie : « dans les limites fixées par la loi, le
médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il
ESTIME LES PLUS APPROPRIEES en la circonstance »
‣ autrement dit : les analyses prescrites doivent être la résultante d’indications
judicieusement posées.
on observe de nombreuses DEVIATIONS par rapport à la prescription idéale :
- analyses inutiles
- analyses mal orientées
- analyses redondantes,
- analyses obsolètes…
Insatisfactions
• niveau du malade (retards de diagnostic, suivis inadéquats, erreurs de
diagnostic…)
•niveauéconomique
Pr. Candolfi Dr. Kemmel Introduction
LA1 MO21 2

Procédure permettant de définir les analyses indispensables à
l’établissement du diagnostic ou au suivi, dans leur nature et
leur séquence de prescription.
L’établissement de stratégies de prescription doit s’appuyer sur
l’étude scientifique des données issues du progrès médical,
visant à objectiver l’informativité des explorations biologiques.
Pr. Candolfi Dr. Kemmel Introduction
LA1 MO21 3

HAS
Haute autorité de santé
Expertise scientifique, formule des recommandations,
rend des avis indépendants
ANAES Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé
État des connaissances à propos de stratégies
diagnostiques et thérapeutiques
Conférences de consensus
Recommandations et Références professionnelles
OMS
GPC
centre
Organisation mondiale de la santé
Recommandations
Guides de pratique clinique (issues souvent de sociétés savantes, de
nationaux de référence)
Ce sont des référentiels qui permettent l’évaluation de
nos pratiques professionnelles (EPP) « mieux soigner tout en utilisant au mieux
nos ressources »
Pr. Candolfi Dr. Kemmel Introduction
LA1 MO21 4

SFBC
Société Française de Biologie Clinique
a créé un groupe de travail
« GPC et Evidence-based laboratory medecine »
(EBLM)
évaluation des GPC en lien avec la biologie
(revues : ABC, Prescrire, Cochrane, …)
Les références concernant la biologie sont en général de
2 types :
1) Les références à caractère limitatif : « il n’y a pas lieu de… »,
« il est recommandé de ne pas… » : elles sont les plus nombreuses
2) Les références à caractère incitatif : elles sont rares.
Pr. Candolfi Dr. Kemmel Introduction
LA1 MO21 5

Recommandations et les Références professionnelles sont : « des propositions
développées méthodiquement pour aider les praticiens et le patient à rechercher les
soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données »
Guides de pratique clinique sont définis comme étant des exposés méthodiques de
recommandations.
Evidence-based laboratory medecine (EBLM) = biologie factuelle est un rameau de
l’EBM dont l’objectif fondamental est la pratique biomédicale fondée sur des preuves
scientifiques bien établies. (Les preuves sont obtenues à partir d’une revue
systématique de la littérature biomédicale).
Pr. Candolfi Dr. Kemmel Introduction
LA1 MO21 6

Un exemple en Biochimie
Pr. Candolfi Dr. Kemmel Introduction
LA1 MO21 7

• Type de prélèvement
• Prélèvement sur sang total
Dosages des molécules immunosuppressives car elles
s‘accumulent dans les érythrocytes (Cyclosporine A)
• Prélèvement sur plasma/sérum
Prélèvement sur tube sec au lieu d’un tube avec anti-coagulant
mais centrifugation trop précoce par le laboratoire >>mauvais
coagulation>>dépôt de fibrine>> dysfonctionnement des
analyseurs
• Contenant du prélèvement
• Tubes spéciaux en polypropylène
Certaines molécules s’adsorbent sur le plastique (interférences
dans le diag de la maladie d’Alzheimer)
• Conservation des prélèvements
• Dosage des gaz du sang sur seringue hermétique et à 0°C,
transport < 30mn
Pr. Candolfi Dr. Kemmel Introduction
LA1 MO21 8

• Marqueurs cytolyse cardiaque et leur cinétique
• Mb myoglobine
• Troponine (tropo)
• CK-MB
• CK
• TGO=ASAT
• HBDH
hydroxybutyrate
déhydrogénase
• LDH
tropo
Pr. Candolfi Dr. Kemmel Introduction
LA1 MO21 9

• Si le prélèvement est précoce on demandera
plutôt des paramètres comme la myoglobine
ou la CPK MB si par contre le prélèvement est
tardif on en utilisera d’autres.
• Ensuite la pertinence du paramètre demandé
est important puisqu’un paramètre comme la
troponine cardiaque est plus spécifique et
sensible qu’un marqueur tel que la LDH ou le
myoglobine qui varient dans d’autres
pathologies que les pathologies cardiaques.
Pr. Candolfi Dr. Kemmel Introduction
LA1 MO21 10

• Chaque analyse a un coût financier
• => ne pas multiplier les analyses qui apportent la
même conclusion.
• => ne pas multiplier les mêmes analyses dans le
temps si elles ne modifient pas la stratégie
thérapeutique.
Pr. Candolfi Dr. Kemmel Introduction
LA1 MO21 11

Pr. Candolfi Dr. Kemmel Introduction
LA1 MO21 12

• Les renseignements cliniques
• Connaitre le TT
Les traitements inappropriés sont associés à une plus
grande mortalité.
Tous les traitements antibiotiques peuvent sélectionner
les microorganismes multirésistantes aux antibiotiques.
• Il est donc important que les prélèvements
microbiologiques soient précédés d’un
examen clinique soigneux, soient justifiés et
argumentés en cas d’infection et soient
réalisés de manière rigoureuse.
Pr. Candolfi Dr. Kemmel Introduction
LA1 MO21 13

• La taille et la nature des échantillons biologiques
sont très variables et proviennent du corps entier
mais aussi de l’environnement…. Les
conditionnement sont donc très divers
• La taille et la nature des agents pathogènes est
très variable de quelques micromètres
(Plasmodium, levures= protozoaires) à quelques
cm (poux, morpions= insectes) à quelques mètres
(Taenia=ver)…
• La durée de vie des pathogènes dans un
échantillon est très variable
• Les conditions de prélèvements et de transport
sont cruciales et conditionnent le résultat final….
Pr. Candolfi Dr. Kemmel Introduction
LA1 MO21 14

• http://hux54:4080/declic/pages/labonet/rem
arques_preliminaires.html
Pr. Candolfi Dr. Kemmel Introduction
LA1 MO21 15

• Il faut savoir apprécier le degré d’urgence d’un
examen car
• La vie du patient est en péril:
AES , Méningite : diagnostic en 1h car vie du patient est
en péril
Paludisme : diagnostic en 2h
• La survie du parasite est en péril :
Amibe (Entamoeba histolytica) : diagnostic en 30 mn
Pr. Candolfi Dr. Kemmel Introduction
LA1 MO21 16

• Le diagnostic biologique des infections parasitaires
est assuré le plus souvent et autant que possible
par la mise en évidence de l’agent pathogène
(diagnostic direct).
• Il est des cas où au cours d’un cycle parasitaire
endogène, le diagnostic ne puisse être orienté qu’à
partir de données indirectes résultant des réactions
de l’hôte à l’infection (diagnostic indirect
aspécifique ou spécifique).
Pr. Candolfi Dr. Kemmel Introduction
LA1 MO21 17

Les modifications de la NFS
Le protidogramme et la numération formule sanguine sont des éléments d’orientation très importants
mais sont plus difficiles à interpréter en cas de multiparasitisme comme habituellement dans les
régions intertropicales…
Exemples….
1. Une leucopénie: Elle est décrite dans le paludisme viscéral évolutif ou dans le cas d’accès de
reviviscence, elle participe à la pancytopénie de la leishmaniose viscérale.
2. Un syndrome mononucléosique : Il est mis en évidence dans le cas de toxoplasmose acquise.
3. L’éosinophilie
Une hyperéosinophilie sanguine est constante dans la plupart des parasitoses à helminthes.
4. L’anémie observée dans le Paludisme ou la Leishmaniose
5. La thrombopénie elle concerne souvent la leishmaniose viscérale, l’accès palustre aigu et dans les
bilharzioses ou bien encore dans le paludisme viscéral évolutif.
Ces renseignements biologiques sont donc aussi utiles que des renseignements cliniques
Pr. Candolfi Dr. Kemmel Introduction
LA1 MO21 18

• Il est sérologique à la recherche d’anticorps ou d’antigènes circulants.
Sans se substituer à la recherche directe de parasites, le diagnostic indirect
est primordial
• quand le développement parasitaire est insuffisant pour en détecter les premières formes ( phases de migrations
larvaires des helminthes),
• dans le cas de localisations viscérales profondes ( abcès amibien hépatique ou pulmonaire) ,
• lors d’ impasses parasitaires (larva migrans viscérale, kyste hydatique, trichinose) ,
• si l’infestation est fugace ( toxoplasmose) ou intermittente ( trypanosomiase),
• à la phase chronique d’ affections au long cours traitées ou non.
• Les réactions immunologiques sont idéalement spécifiques d’espèce et
si possible de stades >>> Il est souvent nécessaire d’associer différentes
techniques aux qualités complémentaires.
• La mise au point récente de nouvelles techniques de recherche de
parasites par biologie moléculaire, est d’un apport précieux (PCR
qualitative et quantitative en temps réel par exemple pour toxoplasmose
ou le paludisme).
Pr. Candolfi Dr. Kemmel Introduction
LA1 MO21 19

Il tend à mettre en évidence le parasite sous l’une ou l’autre de ses
différentes formes (adultes, larves, œufs, kystes, levures ou filaments), la
microscopie est de rigueur…..
Le parasite est recherché dans les principaux secteurs accessibles (selles, sang,
urines, peau, liquide céphalo rachidien, liquide broncho alvéolaire,
prélèvements muqueux…) ou dans le milieu naturel (sol, air, eaux) dans
le cas de recherches épidémiologiques environnementales.
Le diagnostic direct, devant le pauci parasitisme fréquent, nécessite la mise en
œuvre de techniques particulières tendant à concentrer les parasites
ou à les colorer ou les inoculer à l’animal
….Mais il faut savoir ce que l’on recherche afin d’orienter les examens
biologiques
les renseignements épidémiologiques
(notion de voyage, contact avec des animaux) et bio-cliniques sont
primordiaux
Pr. Candolfi Dr. Kemmel Introduction
LA1 MO21 20

• Avec une hyperéosionophilie et une notion de voyage
on ne recherche pas les mêmes pathogènes ….
• Bilharziose urinaire
• Recherche des œufs dans les urines sera négative en cas
d’analyse de type ECBU car il faut employer des urines de 24h
• Kyste hydatique
• Hyperéosinophilie n’est pas de rigueur, or c’est un ver …
• Diagnostic immunologique est le seul à affirmer cette infection
• Filarioses cutanées ou lymphatiques sont
diagnostiquées par la recherche dans le sang de
microfilaires à midi ou à minuit…pas le matin, ni le
soir….
Pr. Candolfi Dr. Kemmel Introduction
LA1 MO21 21