Activité physique des insuffisants cardiaques

Activité physique des
insuffisants cardiaques
Dr Marianne Noirclerc
Service de réadaptation r
cardiaque ambulatoire
Hôpital Sud

Activité physique des insuffisants
cardiaques
• 53.2% ne font aucune activité physique
• Carlson B, Riegel B, Moser DK. Self-care abilities of patients with
heart failure. Heart Lung. 2001;30:351–359.
• Réponse à un questionnaire : entre Jamais et
2 fois par mois pour 35% des patients
• Ni H, Nauman D, Burgess D, Wise K, Crispell K, Hershberger RE.
• Factors influencing knowledge of and adherence to self-care among
• patients with heart failure. Arch Intern Med. 1999;159:1613–1619.
Rapport AHA circulation 2009

Facteurs limitants
• Cardiaque
• pulmonaire
• Musculaire
• Vasculaire
• Co-morbidités

Facteurs limitants
• Tachycardie de repos + insuffisance
chronotrope d’effort
• > baisse de la réserve chronotrope
• Récuperation altérée
JY Tabet et all Archives of cardiovascular disease 2009

Adaptations centrales
Débit cardiaque max
Ins cardiaque –effets de
l’entrainement
Modification par la maladie
Adaptations periphériques
SNA
•Repos
•Sous max
Fréquence cardiaque max
FE de repos
FC de repos
entraînement
Cytokines plam/tissulaires
Fonction endothéliale
Muscle squeletique
•Densité capillaire
•Force
•endurance
•Activité enz oxydative
•Fibres type 1

Exercice physique
• An agent with lipid lowering,
antihypertensive, positive inotropic,
negative chonotropic, vasodilatating,
diuretic, anorexigenic, weight reducing,
cathartic, hypoglycemic, tranquilizing,
hypnotic and antidepressive qualities
Editorial WC Roberts Am J cardio 1984; 53:261

Exercice physique chez l’insuffisant l
cardiaque
• Etudié depuis plus de 20 ans
• Amélioration de la capacité d’effort
– même avec un exercice de faible intensité 40% VO2 max >
amélioration pic VO2 et seuil ventilatoire
• Amélioration de la qualité de vie
• Amélioration des biomarqueurs
• 70% du pic VO2 > modification du type de fibres musculaires
Circulation, 1999 Bellardinelli et al, Coats circulation 1992,Hambrecht
Am J cardio 95,Mc Kelvie heart failure revue 2008

ecommandations
• ACC/AHA : exercice physique bénéfique comme
approche adjuvante pour améliorer le statut
fonctionnel des patients ambulatoires présentant
ou ayant présenté des signes d’ins cardiaque,
avec fraction d’éjection abaissée (IB)
• Hunt SA Circulation 2005
• ESC : réentrainement physique recommandé , si
disponible, pour tout patient porteur d’une ins
cardiaque chronique stable (IB)
• K Dickstein Eur Heart Journal 2008

Type d’entrad
entraînementnement
• Entraînement en endurance = dynamique
• Entraînement en résistance douce
• Entraînement isométrique ou statique

Contenu des séancess
– Entraînement isométrique ou statique
contre indiqué
• Élévation de la pression artérielle
• élévation des résistances périphériques
• pas d’augmentation du volume d’éjection
systolique

Contenu des séancess
Assouplissement, stretching, gymnastique douce :
• Amélioration de la coordination, de la souplesse et de la force
musculo-ligamentaire, travail des membres supérieurs

Résistance douce : travail
segmentaire
• Segmentaire : travail isolé d’un groupe musculaire, ne mettant pas en
jeu des débits cardiaques élevés
• Faible augmentation des pressions pulmonaires
• Pas de variation brutale FC ou TA
• Effort dynamique et non isométrique

Travail en résistance r
douce
• But améliorer la force musculaire
• Faible % de la contraction volontaire max
• groupes musculaires les un après les autres
• 10 à 15 répétitions
• Poids libre 0.5 à 2 kg, bandes élastiques ou
machine
• Ajusté à la sensation (borg 13/16), toujours
moins de 50% du poids max

Entraînement en endurance : aérobie
Tapis, bicyclette, cyclorameur, natation..
Échauffement à but musculo-tendineux et cardiaque
préconditionnement
Récupération active
Éviter les malaises hypotensifs (chute du débit
cardiaque par baisse FC alors que la vasodilatation
persiste)

Modalités s d’entrad
entraînement nement aérobiea
Pic VO2
Seuil ventilatoire
Entraînement continu Créneaux ou « interval training »

Exercice en créneaux
« aérobic interval training »
• 27 patients post infarctus > 1 an, sous
bétabloquants et IEC, FEVG < 40%,
• 75 ans
• NYHA
• Randomisation
– entrainement en endurance
– Entrainement en créneaux
– Contrôle
• Pendant 12 semaines
Wisloff Circulation 2007;115:3086-3094

100
Entraînement en créneaux
38 min
Exercice en créneaux
« aérobic interval training »
Entrainement en plateau
80
60
40
20
70-75%
47 min
0
10 4 3 4 3 4 3 4 3
puissance entraînement % fc max
Wisloff Circulation 2007;115:3086-3094

Exercice en créneaux
• Sessions à domicile
– Endurance : marche sans dyspnée 47 minutes
– Créneaux : effort fractionné avec 4 x 4 minutes de
marche rapide « essoufflement mais sans raideur
importante des jambes »
– Contrôlé par données de la FC
• Entrainement en centre 2 fois par semaine, à
domicile 1 / semaine
• Groupe contrôle : 1 entrainement supervisé
toutes les 3 semaines

Interval training « créneaux
tapis roulant
• Groupe AIT VO2 + 46% vs 14%
• Baisse diamètre VG et volumes
• chute pro-BNP
• Remodelage VG favorable
Wisloff circulation 2007 115: 3086-94

Société française aise de cardiologie
modalités s de l’entrainement l
dans 40 centres
français
ais
• Exploration cardiorespiratoire (VO2) 85%
– 50% entrainement à la FC mesurée au seuil
ventilatoire
– 32% à la sensation de dyspnée (borg 12-14)
• •
ventilation
– 18% charge au seuil ventilatoire (en Watts)
FC
Puissance en Watts
SV1
Fréquence cardiaque

Echelle de borg
•
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Très
très
facile
Très
facile
Assez
facile
Un peu
difficile
difficile
Très
difficile
Très
très
difficile

Intensité de l’entral
entraînementnement
• Entraînement < seuil de dyspnée
Formule de Karvonen
• FCE = FCR + 0.5 à 0,7 (FCM-FCR)
FCE Fréquence cardiaque d’entraînement
FCR Fréquence cardiaque de repos
FCM Fréquence cardiaque maximale (au test d’effort)
•Inférieur de 20 à 30 battements au seuil de déclenchement du défibrillateur
•Inférieur de 10 battement au seuil d’apparition d’anomalies au test d’effort

Intensité de l’entrainementl
insuffisant cardiaque
• En pratique, prescription mixte: FCE de base, FC max à
ne pas dépasser, modulation selon les sensations du
patient
• Entraînement assez difficile « vous pouvez parler mais
pas chanter pendant la session »
SFC

Exercice physique chez l’insuffisance l
cardiaque :
influence sur le pronostic
Décès :
Méta-analyse
ExTraMATCH
BMJ 2004, jan 24; 324 : 189
88 / 105
p : 0.015
DC + réhospit :
801 patients
9 études randomisées
FEVG

Exercice physique chez l’insuffisance
l
cardiaque : influence sur le pronostic
• Meta analyse smart -35% mortalité 0.06
• Mc kelvie 181 patients: pas d’impact sur la
mortalité

HF action
• Efficacy and Safety of Exercise
Training in Patients With Chronic
• Heart Failure: HF-ACTION Randomized
Controlled TrialJAMA. 2009
• USA Canada France
• Mortalité ou hospitalisation toute cause/2
ans. 2331 patients

HF action : population
• FEVG 25%
• classe 2: 64% et 3: 35% NYHA
• Age 59 ans (51-68)
• Cause ischémique 51%
• BMI 30
– VO2 max 14 ml/kg/min (11.3-17.7)
– Traitement > 90% IEC, BB
– 40% DAI

HF action protocole
d’entrainement
• Ttt médical, éducation , téléphone
• + entrainement supervisé puis seul
• 36 séances de 30 min 70% du pic de VO2
si possible 3 fois par semaine
• 40 min 5 fois par semaine à la maison à
60-70% de la FC de réserve

Mortalité + hospitalisation toutes
causes

HF action
Groupe controle Groupe exercice p
TM6
M0-M3
Durée effort
M0-M3
Pic VO2
M0-M3
TM6
M0-M12
Durée effort
M0-M12
Pic VO2
M0-M12
5 50

Sécurité de l’entrainementl
• Aucun décès lié à l’exercice sur 60 000 h
d’entrainement (am j med 2004)
• HF action : 3% d’hospitalisation pour
évènement dans les 3h suivant l’exercice
physique / 2% dans le groupe contrôle

Adhésion au traitement
• HF action: 30% des 1159 patients du groupe
• entrainé de l’étude ont effectué la quantité
• d’exercice demandé! (malgré la surveillance,
• le prêt du matériel..)

Réadaptation des insuffisants
cardiaques
• Programme de réadaptation incluant
– activité physique
– prise en charge psychologique
– éducation thérapeutique
• « self care »
– Suivi médical et ajustement thérapeutique

Poursuivre l’activitl
activité après s la phase 2… 2
• Autonomie du patient
• Prise en charge itérative en ambulatoire
• Supervision par kiné de ville
• Club sportif
• Cœur et santé
• Phase 3 (APPRE – Amanilia..)