Rééducation du sujet artériopathe présentant une ischémie d'effort

Rééducation du sujetartériopathe présentant uneischémie d’effortV Seetha, B Villemur, MP De AngelisD PérennouClinique MPR-CHU Grenoble

Le patient type‣ Homme 74 ans‣ Ischémie d’effort (AOMI stade II) avec une claudicationintermittente au niveau du mollet droit‣ Périmètre de marche évalué à 300 mètres‣ Diabétique type 2, HTA, Tabagisme sevré, IMC 27

Le patient type‣ A vu son cardiologue : épreuve d’effort normale.Echographie cardiaque : Bonne fonction ventriculairegauche‣ Doppler artériel : thrombose de l’artère fémoralesuperficielle droite

Le patient type‣ A l’entrée : distance de marche 500 m à 3km/h et 10% depente‣ En fin de séjour : 1200 m à 3km/h et 10% de pente

Artériopathe en ischémie d’effort‣ 5 % des hommes, 2,5 % des femmes de plus de 60 ansLechat P and Al. Prevention of major ischemic events inlower limb in arterial disease. Does aspirin play a role ?J MalVasc, 2006;31:129-134‣ Pathologie grave pouvant engager le pronostic du membre

Claudication artérielleintermittente = ischémie effort‣ Douleur survenant à l’effort dans un territoire musculaireprécis : mollet ++, fessier, cuisse, pied‣ Douleur cédant à l’arrêt‣ L’analyse sémiologique peut être difficile si :neuropathie diabétiqueanxiétélimitation par Insuffisance Cardiaque

AOMIArthroseCanallombaireétroitCrampeveineuseDistanced’apparitionconstante dès le début variable variableDouleurcrampemusculairecédant arrêtarticulationlombalgies,paresthésies,déficitmusculairegonflementdouleurprogressifsRécupération qq min lente variable lenteAutrespied pâle àl’effortLimitationamplitudearticulairesoulagé parcyphosecyanose,oedème

Effets de la rééducation‣ Microcirculatoire :– amélioration de la collatéralité (Ekstein sur chien 1960)– diminution de la viscosité sanguine (Hamburg, Circulation 2011)– augmentation de la vasodilatation (Hamburg, Circulation 2011)‣ Diminution des marqueurs de l’inflammation(Hamburg, Circulation 2011)

Effets de la rééducation‣ Musculaire : meilleure adaptation du muscle à l’ischémieavec stimulation métabolisme oxydatif (Hamburg, Circulation2011; Dulieu, Arch Phys Med Rehab,1997)‣ Ventilatoire : augmentation de l’hématose‣ Cardiaque : adaptation à l’effort

Effets de la rééducationExercise for intermittent claudication, Cochrane DatabaseSyst Rev. 2008‣ 22 essais avec 1200 patients, suivi de 2 semaines à 2 ans‣ Variation dans les différents exercices supervisés, tousrecommandaient au moins deux séances par semaine‣ 14 essais ont comparé exercices / placebo,

Effets de la rééducationExercise for intermittent claudication, Cochrane DatabaseSyst Rev. 2008‣ Effets jusqu’ à deux ansaugmentation temps de marche : 5.12 minaugmentation de la distance de marche gêne (82,19 m)augmentation de la distance de marche maxi (113,2 m)pas d’augmentation sur Indice Pression Systolique

Place de la rééducation :recommandations HAS‣ Rééducation vasculaire en première intention (grade B)sauf si :- contre indication cardiaque- lésion proximale invalidante ou menaçante‣ Rééducation vasculaire supérieure au simple conseil à lamarche (grade B)‣ Si échec de rééducation et traitement médical bien conduità trois mois => revascularisation

Bilan avant rééducation‣ Cardiovasculaire : évaluation coronaires à l’effort‣ Echodoppler artériel membres inférieurs‣ Évaluation distance marche après test à la marche et/oustrandness‣ Pathologies associées‣ Evaluation du retentissement psychologique, motivation,disponibilité

Correction des facteurs de risque‣ Tabagisme : arrêt, consultation tabacologique‣ Surcharge Pondérale : IMC < 25 ou Périmètre abdominal‣ Diabète‣ Dyslipidémie : LDL cholestérol < 1g/l‣ HTA : TAS < 140 mm Hg , < 130 mm Hg si diabète‣ Education

Traitement général de la maladieathéromateuse selon l’HAS‣ Antiagrégants plaquettaires : aspirine ou clopidrogel‣ Statines‣ IEC

Objectifs de rééducation‣ Amélioration fonction des membres avec augmentationdistance de marche (Villemur , Ann Phys Rehab Med, 2011)‣ Amélioration scores de qualité de vie‣ Amélioration des facteurs de risque cardiovasculaires : TA,diabète, lipides (Rosfors 1990, Tanabe 1988)‣ Education thérapeutique‣ Prévention secondaire d’autres événementscardiovasculaires

Moyens de rééducation‣ Réentraînement sur tapis roulant validé par Gardner etStrandness (1969)

Moyens de rééducation‣ Exercices analytiques sous lésionnelsAppel circulatoireavec vasodilatationrégionale

Moyens de rééducation

Moyens de rééducation‣ Réentrainement cardiorespiratoire

Bilan pré-rééentrainement àl’effort sur tapis roulant‣ Définition de la distance de marche maximale‣ Définition de la vitesse maximale : cycles de 3 mn travailpuis 3mn repos jusqu’à la vitesse où arrêt par douleur dumembre

Test de Strandness‣ Vitesse 3km/h jusqu’à l’arrêt,10 % de pente et prise despressions > crampe et chute des pressions à l’effort‣ Permet de définir l’ischémie d’effort et le temps derécupération

Test de Strandness : J0T0DT0GT maxDT maxGTA 100 160 70TP 110 160 100Brachiale 160 160 170 170Tps derécupératpressionsIPS 0.7 1 0.5 7 min

Test de Strandness : sortieT0DT0GT maxDT maxGTA 90 140 70TP 100 140 60Brachiale 150 150 160 160Tps derécupératpressionsIPS 0.6 0.9 0.4 5 min

2 types de réentrainementsRéentrainement à l’effort sur tapis roulant :‣ Effort constant‣ Effort alterné ou Interval training

Bases communes‣ Séances de 30 min le matin et 30 min l’après-midi‣ Modalités d’incrément si succès des séances:Semaine 1 : incrément des vitesses de 0.1 Km/h parrapport à la séance précédenteSemaine 2 : incrément des pentes de 0.5% par rapportà la séance précédente

Effort constant : spécificités‣ Début : 60% vitesse maximale‣ Constance des paramètres de vitesse (semaine 1) et depente (semaine 2) pendant la séance‣ 2 arrêts possibles de moins de 10 min

TRAVAIL CLASSIQUESEMAINE 3SEMAINE 4Gustave T. PenteVitesse Résultats25/08/08J1 M 2,4 SuccesAM2,5 SuccesJ2 M 2,6 SuccesAM2,7 SuccesJ3 M 02,8 SuccesAM2,9 SuccesJ4 M 3,0 SuccesAM3,1 SuccesJ5 M 3,2 SuccesAMTest fonctionnelCommentairesPenteVitesse Résultats01/09/08J1 M 1,0SuccesAM 1,5SuccesJ2 M 2,0SuccesAM 2,52,8 SuccesJ3 M 3,0SuccesAM 3,5SuccesJ4 M 4,0SuccesAM 4,5SuccesJ5 M TcPO2, StrandnessCommentaires

Effort alterné : spécificités‣ Début : 70% vitesse maximale‣ Succession de 5 cycles de 6 min3 min effort Semaine 1 : Vitesse de travailSemaine 2 : Pente de travail3 min récupération active60% de la vitesse de travail0% de penteétude pilote de 13 patients, gain en distance de marche : 240 m (Villemur et al , Ann Reed Juin2011)

TRAVAIL PAR INTERVALLESEMAINE 1SEMAINE 2Vitesse VitesseRené B. Pente de de Résultats Commentaires11/08/08travail récupJ1 MAMVitesse palier à 4,0 km/hpuls. 110/Min, TA 16/7J2 M 2,8 1,7 succesAM 2,9 1,7 SuccesJ3 M 03,0 1,8 SuccesAM 3,1 1,9 SuccesJ4 M 3,2 1,9 SuccesAM 3,3 2,0 SuccesJ5 M 3,4 2,0 SuccesAMTest fonctionnelPente Pentede de Vitesse Résultats Commentaires18/08/08 travail récupJ1 M 1,0 SuccesAM 1,5 SuccesJ2 M 2,0 SuccesAM 2,5 0 3,1 SuccesJ3 M 3,0 SuccesAM 3,5 SuccesJ4 M 4,0 SuccesAM 4,5 SuccesJ5 MAMTcPO2, StrandnessTest fonctionnel

Lieu et durée de la rééducationClinique MPR Hôpital Sud‣ Hospitalisation conventionnelleunité de rééducation vasculaire‣ Hôpital de jour de MPR20 séances pendant 4 semainesProgramme supervisé Kiné libéral - Granted

Conclusion‣ Rééducation en 1 ère intention sauf si contre-indication‣ Amélioration de la distance de marche‣ Sur le long terme : intérêt de poursuivre l’activité physiqueavec contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaires.

Merci de votre attention