I. Lésions par écrasement - Chirurgie de la Main - Bruxelles

- Généralités et Grands Principes
- Lésions I. par écrasement
II. par luxation, étirement extrême
III. par encornement
IV. par balle et arme blanche (pénétrantes)
V. par fracture-luxation
Série de 7 cas/3 ans

Rappels généraux
- Etiologie la + ‏:ע accidents voie publique
n°1: fractures-luxations genou
- Anatomie lésionnelle: - plaies art. franches
3 tuniques, circonférentielles et totales
=> rétraction des extémités -> hémostase
latérales
=> hématome pulsatile -> faux anévrysme
=> transfiction V. adjacente -> fistule A-V
- plaies art. contuses
< traumas fermés par étirement, décélération et cavitation
( thrombose secondaire)
< traumas ouverts (résection étendue + greffe veineuse)

- Topograhie : - 60% membres inf (art. FS et Pop)
- 30% membres sup (art. Hum)
FC, Pop, Hum.->Territoires art. dangereux exam. vasc. rigoureux (pouls !)
Tout pouls périph. aboli ou incertain= lésion art.
2. Tout trauma fermé à grand déplac. sur axe vasc.
-> surveillance+++
-> Artério si doute

- Bilan complémentaire :
- ARTERIO (sensible et spécifique)
-> pré-op si p+ perfusé et stable
-> per-op si hémorragie ext.
- Angioscanner/IRM
Imagerie Vasc. : 5 types d’images
1. Arrêt tronculaire (rupture compl. avec thrombose totale)
2. Extravasation (faux anévrysme par plaie lat.)
3. Fistule A-V
4. Spasme + rétrécissement effilé (plaie intimale -> thromb)
Artério thérapeutique : dans traumas art. prox. mbres
hémostase -> endoprothèse, embolisat°, cathé ballonnet

Grands Principes du R/ Chir.:
- Priorité = survie du malade puis préservation du mbre
-> priorité immédiate : syndrome hémorr. et correct° hypov.
- Si lésions vitales hémorr. associées (abdom., thor.)
-> shunt art. temporaire
- Séquence réparation osseuses et vascul.
-> 2 écoles, pas d’attitude qui convienne à tous les cas:
- fixation préalable logique si n’ pas délai de reva.
- si mbre ischémique, reva. logique dans 1 premier tps

- Réparation artérielle : Principes
- Paroi art. contuse réséquée, suture en tissu sain sans
tension
- Suture art. et pontage recouverts -> problématique traumas
ouverts => pontages extra-anat., épiplooplastie, LL ou Péd.
- Suture latérale simple art.> 10mm, si pas: patch V. ou proth
- Suture T-T= technique idéale, si pas: pontage T-T posit°
anat.= meilleure technique
- Si défaut de recouvrement + risque septique majeur
-> pontage posit° Extra-Anat. mat. veineux

- Matériel:
Pontage:
- V. SI inversée = meilleur mat. dans trauma ostéo-vasc.
- Prothèse PTFE: justifié si SI des 2 mbres non-utilisable
NB: dans 40% traumas art., lésions veineuses associées.
Ostéosynthèse:
Fixateur externe = le plus adapté dans traumas ostéo-vasc.
- Aponévrotomies de décharge:
tout membre ischémique

I. Lésions par écrasement
-> trauma ouvert, plaies art. contuses, perte de substance, gd
délabrement
- Cas n°1: p+ 32 ans, acc. W avec machine mbre sup G
- # ouverte 3 fragm. ext. inf. Humérus
- dégantement ant. paquet vasculo-N
- atteinte N. Médian
- thrombose art.Hum
- incarcération N.radial foyer #
- lésions tendineuses

Pédicule huméral
- Art. Hum.:- contact - proche diaphyse puis palette humérus
- direct N. Médian
- intime N. Cubital et N. Radial
- se termine dans gouttière bicipitale interne
- Entouré par masses musc. peu importantes-> prob.couv.cut
- Caractère superficiel-> fréquemment atteint (2/3 traum. art)
- Retentissement ischémique important (Territ.art.dangereux)

Principes chirurgicaux
- Perte repères osseux: stabiliser lésion squel. avant R/ lésions
vasc.(shunt temporaire)
- Si perte de substance - peu importante -> anast. T-T
- importante -> autogreffon saphène
Perméabilité prothèse mauvaise à ce niveau
- Lésions V. associées -> simple ligature
- Lésions N. associées
- perte de substance -> repérage, réparation ultérieure
- pas de perte -> rapprochement des berges

- Cas n°2: p+ 27 ans, écrasement AB D dans plieuse à métal
- # ouverte 2 os de l’AB, dévasc. main, atteinte N.Cub. et
Rad
Chirurgie
1. Synthèse # comminutive 2 os AB
2. Anast T-T art. cub. et rad.-> rethrombose=> greffe S MI G
3. Suture m. fléchisseur et ext.
4. Neurolyse et excision hématome

Pédicules anti-brachiaux
- art. Hum. -> art. Rad
-> art. cub -> 2 art. inteross.
=> lésion d’1 axe retentissement isch. rare
Signes isch.+ lésions squel. = Atteinte de tous ces axes
Principes chir.
- Contusion art. -> indication de ligature
- Retentissement isch. -> réparation art. impérative
soit - anast. T-T simple
- autogreffon veineux
- Lésions V. et N. associées -> cf. principes art. Hum

II. Lésions par luxation, étirement extrême
-> trauma fermé, hématome +/- vol., compr. N et dilacérat°
- Cas n°3: p+ 40 ans, acc. moto très haute énergie
- Amput. Traumat. mi-cuisse et 1/3 distal AB D
- #-luxation coude D
- Trauma épaule D
- Hémothorax D
- # 1/3 sup.tibia jambe G + # plurifocale péroné G
-> pied G sub-isch.

- Cas n°4: p+ 64 ans, chute>3m, isch. aïgue mbre sup D
- D+ épaule droite, sensation de déboîtement, impot. fct.
- Ecchymose creux axillaire
- Pouls Rad. et Hum. absents
- Bilan pré-op:- Rx épaule D (-)
- Echo-dop. art.: dilat.art. SC D, pas flux distalité
- Artério: occl. art. SC à sa jct avec art. Axill.

Vaisseaux sous-claviers
- Lésions rares < protection mécanique plastron sterno-cost.
soit: - contusion directe région C-C
- étirement ou cisaillement jct points fixes et mobiles
ex: - traumas ant. violents moignon épaule
- étirement extrême racine mbre sup
Signes isch. + lésions plexiques -> indication Artério
Principes chir.
- lésions contuses-> interp.greffon proth.(avec succès) ou V.S
- Lésions V. associées-> reconstruct°
- Lésions plex. : soit - reconstruction simultanée
- repérage -> réparat° ultér.

Vaisseaux Axillaires
- Traumas axill. rares:- traumas pénétrants (le + fréqu.)
- traumas fermés indirects
ex: - luxation ant. épaule
- # col chir. hum.
- traumas fermés chron. ex: béquille
- Volume ! Hématomes axill.-> compression plexique
- Artério: traumas fermés axill., hématome axill., déficit
plexique ou lésion ostéo-art.
Principes chir.
Soit - anast. T-T directe
- autogreffon V.ou prothèses (contraintes++)

III. Lésions par encornement
-> lésions art.10% des cas, surtt. région inguino-crurale, plaies
parties molles (déchictées) et atteinte ostéo-art.
- Cas n°5: p+ 61 ans, agression par taureau
- Plaie inguinale G contuse et souillée, pas isch., stable
Chirurgie
- Exploration, parage et suture plaie inguinale
-> pas de plaie vasc.
- Post-op(4m): Angioscan.I-F G->sténose annulaire FC G>80%
=> résect°-greffe prothétique à ciel ouvert

Vaisseaux Fémoraux
- Superficiels au niveau Scarpa
- Lésions combinées: - # extr.sup diaph.fém.
- luxat° hanche
- Diagnostic: clinique, lés. oss. assoc., ARTERIO (fém. contral.)
- ! Intervention immédiate: lés. hémorr. ou isch. sévère
Principes chir.
- Greffe V. -> saphène proximale
- Lésions trépied -> restaurat° complète, greffes bifurquées
- Lésions V. systém. réparées

IV. Lésions par balle et arme blanche (pénétrantes)
-> project.haute véloc.: pt entrée et sortie, fragmentation et
effet de cavitation, destruct° tiss.massive, cont. art. étendue
-> arme blanche: lésions tiss. et art. à bords nets
- Cas n°6: p+ 20 ans, plaie par balle, choc hémorr.
- Pt entrée face ext.bas cuisse, pt sortie face int. canal Hunter
- Avulsion complète A. et V. popl.
Chirurgie
Pontage greffe veineuse A. et V. popl. à jct F-P + aponévr.
Principes chir.
Cont. art. étendue par projectile haute vélocité = résect°
étendue + greffe V.

V. Lésions par fracture-luxat°
-> traumas ouv.ou ferm., embroch.oss.-> contus° et rupt. art.
- Cas n°6: p+ 48 ans, acc. voie publ., trauma genou G
- # supracondyl. fém.
- Bilan pré-op: - Rx multiples
- Angiosc.: jct FP occluse(Hunter), sect° foyer#,
extrav. prod. contraste
Chirurgie
1. Enclouage centro-médullaire
2. Garrot (saignement +++)
3. Pontage VSI inversée popl.haut-popl.bas anatom.
4. Aponévr. 3 loges jambières

Jct FP et art. Poplitée
- Art. mbre inf. + fréqu. atteinte
- Art. fixée: anneau gd Add. et arcade Soléaire
=>lux. genou,# ext.inf fémur et sup. tibia
-> contusion art.poplitée
! #-luxat° genou= à elle seule, risque pot. lésion art. popl.
- Arterio systém.: luxat° genou, instabilité grave, # déplacée
ou non proxim.genou
- Garrot CI si suspicion trauma art. mbre inf

Principes chir.
- Résect°-greffe V. bonne long. ( flexion/extens°)
- Artério per-op utile
- En dessous lésion popl., perméab. d’au moins 1 art.jambe
- Restaurat° V. ! : lésions V. étendue-> greffe S sur V. popl.
- Aponévrotomies indispensables

Vaisseaux Jambiers
- Gravité conditionnée par: siège, nbre art.
- Associat° lésion vasc.-# diaph. 1/3 inf squel. jambier
- Plusieurs séries: - 60% amput. pour lésions 3 axes
- 50% amput. pour lésions tronc T-P
- Indicat° reva.: - syndr. isch. sévère
- faux anévrys. ou fist.A-V tronc T-P ou art. J
- artério: # 1/3 sup. ou inf. jambe
Principes chir.
Reva. in situ ou extra-anat si recouvrement imposs.
ou encore,reva in situ + LL ou Péd ou épiploïque libre

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