EVALUATION DES TRAUMATISES CRANIENS - EBIS

Comme pour le paramètre précédent, vous pouvez ajouter des indications
qualatives propres à votres payes et préciser la profession exacte du blessé.
- Chefs d'entreprise, professions libérales.......................0
- Professions intermédiares,
cadres, gros exploitants, agricoles ................................1
- Travail qualifié, commerçant,
artisan, petit exploitant agricole,
ouvrier professionnel ....................................................2
- Travail semi-qualifié, employés. ..................................3
- Emplois non qualifiés ...................................................4
- Etudiants ou enfants scolarisés .....................................5
- Autre.............................................................................6
- Précisez_____________________________
11 Situation au moment de l'accident ..............................................................................................I___I 35
En activité à temps complet .............................................0
En activité à temps partiel................................................1
Retraité.............................................................................2
Au chomage .....................................................................3
Invalide ............................................................................4
Femme au foyer ...............................................................5
Enfant non scolarisé.........................................................6
Enfant scolarisé/Etudiant .................................................7
Autre ................................................................................8
Précisez______________________________
1.2 ANTECEDENTS PRE-TRAUMATIQUES
D'après votre jugement clinique, existe-t-il, dans les antécédents pré-traumatiques, des troubles ou des affections
ayant eu des conséquences fonctionnelles significatives Pour chaque paramètre, indiquer la nature du
problème dans l'espace à gauche des cases.
Sauf indication particulière: Non = 0 et Oui = 1
12 Informateur ...................................................................................................................................I___I 36
Le blessé lui-même .........................................................0
Conjoint ..........................................................................1
Père ou mère ...................................................................2
Ami .................................................................................3
Tuteur..............................................................................4
Blessé et autre informateur .............................................5
Autre ...............................................................................6
Précisez______________________________
13 Affection médicale ou chirurgicale traitéé à l'hôpital ...............................................................I___I 37
14 Traumatisme crânien antérieur avec séquelle(s). ......................................................................I___I 38
15 Antécédent(s) psychiatrique(s) traité(s) par un spécialiste ou en hospitalisation ..................I___I 39
16 Epilepsie.........................................................................................................................................I___I 40
17 Toxicomanie (alcool/drogue) ........................................................................................................I___I 41
18 Déficience, physique ou sensorielle préexistante........................................................................I___I 42
19 Déficience mentale préexistante...................................................................................................I___I 43
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